ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

1.1. KASUS
Tn. G (60 th) dibawa ke rumah sakit oleh istrinya pada tanggal 05 Oktober 2017
pukul 10.30 WIB dengan kondisi tubuh yang lemas. Tn.G mengeluh mual dan terus
muntah serta jantungnya berdebar- debar. Baru 6 bulan lalu Tn G didiagnosa positif TB.
Kakak Tn.G meninggal akibat TB 5 tahun yang lalu. Pada saat di inspeksi Tn.G tampak
pucat, mengalami hiperpigmentasi dan gemetar. Pada serum Tn.G terdapat peningkatan
imunoglobulin G. Klien diberikan terapi berupa pemberian kortisol sebesar 25mg pada
pagi hari dan 12,5 mg pada sore hari per oral. Ketika dilakukan pemeriksaan didapatkan
hasil TTV sebagai berikut: suhu 37°C, TD 80/60 (saat berdiri), nadi: 125 x/menit teraba
lemah, pernapasan: 28 x/ menit. Hasil laboratorium Tn. G adalah GDA= 25 mg/dL, Na =
102 mEq/L dan K= 5,5 mEq/L darah.
1.2. Pengkajian
1. Identitas :
Nama : Tn.G
Umur : 60 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : laki-laki
Suku/bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP
Alamat : Surabaya
Tanggal masuk : 05 Oktober 2017
2. Keluhan utama:
Klien mengeluh mual, muntah serta jantung berdebar – debar.
3. Riwayat penyakit dahulu:
Klien pernah positif TB enam bulan yang lalu.
4. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengalami lemah yang berlebih, anireksia, nausea, muntah, BB turun,
hipotensi dan hipoglikemia hiperpigmentasi, hipotensi postural.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Dahulu kakak klien meninggal akibat TB.

1.2.1 Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan umum :
Suhu 37°C, TD 80/60 (saat berdiri), nadi: 125 x/menit teraba lemah, RR: 28
x/ menit
b. B1 (Breathing):
1. Dada simetris,
2. Pergerakan dada cepat
3. Adanya kontraksi otot bantu pernapasan (dispneu),
4. Terdapat pergerakan cuping hidung,
5. Krekels pada keadaan infeksi.
c. B2 (Blood):
1. Peningkatan denyut nadi dan lemah,
2. Hipotensi, termasuk hipotensi postural,
3. Takikardia, disritmia,
4. Suara jantung melemah,
5. Pengisian kapiler memanjang.
6. Ictus Cordis tidak tampak, ictus cordis teraba pada ICS 5-6 mid clavikula
line sinistra.
d. B3 (Brain):
1. Pusing
2. Gemetar,
3. Kelemahan,
4. Terjadi disorientasi waktu, tempat, ruang (karena kadar natrium rendah),
5. Letargi, kelelahan mental,
6. Peka rangsangan
e. B4 (Bladder):
1. Diuresis yang diikuti oliguria,
2. Perubahan frekuensi ( Klien 7-9x bolak balik kamar mandi) dan
karakteristik urine (pekat)
f. B5 (Bowel):
1. Anorexia,
2. Kram abdomen,
3. Mual dan muntah.
4. Mulut dan tenggorokan : bibir kering,
5. Nyeri tekan karena ada kram abdomen.
 g. B6 (Bone):
1. Nyeri ekstremitas atas dan bawah,
2. Penurunan tonus otot, lelah
3. Penurunan kekuatan dan rentang gerak sendi
1.2.2 Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium Nilai Normal
GD 25 mg/dL 70 - 130 mg/dL
A
Na 102 mEq/L 135 – 153 mEq/L
K 5,5 mEq/L 3.5 – 5.1 mEq/L
1.3. Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: ↑ Eksresi insulin Penurunan Curah Jantung
Pasien mengeluh pusing ↓ (00029)
dan tubuhnya lemas ↑ Ekskresi air Domain 4.
↓ Aktivitas/Istirahat
DO: Vol. Ekstra seluler ↑ Kelas 4. Respon
TD : 80/50 mmHg ↓ Kardiovaskular/Pulmonal
Nadi : 125 x/menit Dehidrasi
↓
Hipotensi
↓
↓ Cardiac Output
↓
Penurunan curah
jantung
DS : kortisol ↓ Ketidakseimbangan Nutrisi:
Pasien mengatakan mual, ↓ Kurang dari Kebutuhan
nafsu makan kurang. glukoneogenis ↓ Tubuh (00002)
DO : ↓ Domain 2: Nutrisi
- Porsi makan tidak habis hipoglikemia Kelas 1. Makan
- Muntah setelah selesai ↓
makan Mual Muntah
↓
 Kurang intake nutrisi
↓
Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
DS: Aldosteron↓↓ Kekurangan Volume Cairan
Pasien mengeluh mual ↓ (00027)
DO: Penyerapan Na+↓↓ Domain 2. Nutrisi
-Pasien muntah setelah ↓ Kelas 5. Hidrasi
makan atau minum Kadar K+↑↑
-Na = 102 mEq/L ↓
-K = 5,5 mEq/L ↑Ekskresi air
↓
Vol. Ekstra seluler ↑
↓
Dehidrasi
↓
Kurang volume cairan
dalam tubuh

1.4. Diagnosa Keperawatan

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan hipotensi berat
2. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual dan muntah
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit

1.5. Intervensi Keperawatan

Diagnosa :
Penurunan Curah Jantung (00029) berhubungan dengan hipotensi berat
Domain 4. Aktivitas/Istirahat
Kelas 4. Respon Kardiovaskular/Pulmonal
Outcome ( NOC ) Intervensi ( NIC )
Tujuan : 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan
Dalam waktu ...x24 jam kesulitan bernafas
penurunan curah jantung dapat 2. Monitor kelelahan otot-otot diafragma dengan
teratasi dengan outcomes : pergerakan parasoksikal
 Secara subjektif 3. Monitor peningkatan, kecemasan, dan kekurangan
melaporkan dispnea udara pada pasien
berkurang 4. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk
 Dapat mengidentifikasi kegiatan yang meningkatkan atau memperburuk
aktifitas yang dapat sesak nafas tersebut.
mengurangi beban kerja 5. Berikan bantuan terapi nafas jika diperlukan.
jantung 6. Konsultasi dengan tenaga kesehatan lain
 Tidak terjadi eritmia mengenai penggunaan oksigen tambahan selama
kegiatan dan/atau tidur.

Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang dari Kebutuhan Tubuh (00002) berhubungan

dengan dengan anoreksia, mual dan muntah
Domain 2: Nutrisi
Kelas 1. Makan
NOC NIC
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Terapi Nutrisi (1120)
selama ... x24 jam, didapatkan hasil:  Berkolaborasi dengan ahli gizi
Status Nutrisi (1004) untuk menentukan jumlah kalori
 Asupan makanan klien terpenuhi dan tipe nutrisi yang dibutuhkan
 Asupan cairan klien terpenuhi klien
 Rasio berat badan klien normal  Menciptakan lingkungan yang
Keparahan Mual dan Muntah (2107) menyenangkan
 Frekuensi dan intensitas mual  Menyajikan makanan dengan
menurun menarik
 Frekuensi dan intensitas muntah Bantuan Peningkatan Berat Badan (1240)
menurun  Memonitor mual muntah
 Klien tidak mengalami kehilangan  Menimbang berat badan klien
berat badan setiap hari
 Memberikan obat-obatan untuk
 meredakan mual
 Memberikan istirahat yang cukup

Kekurangan Volume Cairan (00027) berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit

Domain 2. Nutrisi
Kelas 5. Hidrasi
NOC NIC
Setelah dilakukan intervensi selama ...x24 Manajemen cairan/elektrolit (2080) :
jam klien menunjukkan keseimbangan 1. Memonitor tanda-tanda vital klien
cairan dan hidrasi yang baik dengan 2. Periksa membran bukal, sklera, dan
kriteria hasil : kulit klien sebagai indikasi kekurangan
Fluid balance (0601), indikator : cairan dan/atau elektrolit
1. Pengeluaran urin adekuat (1 cc/kg 3. Memberikan cairan sesuai dengan
BB/jam) kebutuhan
2. TTV normal (N : 80 – 100 x/menit S : 4. Monitor adanya tanda dan gejala yang
36 – 37oC TD : 120/80 mmHg) memperburuk kondisi dehidrasi
3. Tekanan nadi perifer jelas kurang dari 5. Mempertahankan kepatenan intake dan
3 detik output cairan seimbang
4. Warna kulit tidak pucat 6. Memberikan cairan sesuai dengan
5. Turgor kulit baik (060116)(5) indikasi
6. Membran mukosa lembab (060117) 7. Medukung pemberian cairan secara
(5) oral
7. Intake dan output seimbang
8. Serum elektrolit dalam tubuh Terapi (IV) intra vena (4200) :
seimbang (060118) 1. Memverifikasi kebutuhan terapi IV
klien
Hydration (0602), indikator : 2. Menjelaskan prosedur terapi IV
1. Intake cairan adekuat (060215) 3. Mempertahankan tindakan aseptik
2. Haluaran urin baik (060211) (5) 4. Memonitor kelebihan cairan dan reaksi
3. Perfusi jaringan baik (060217) (5) fisik klien terhadap terapi IV
5. Memberikan
obat-obatan IV sesuai intruksi dokter
6. Mencatat intake dan output cairan
klien
1.6. Evaluasi Keperawatan
1. S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak sesak nafas lagi
O : Klien tampak sudah mampu bernafas tanpa ada halangan
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diberhentikan
2. S: Klien mengatakan selera makan meningkat dan tidak begitu merasa lemas
O: Klien terlihat bisa beraktivitas dengan baik. BB Klien naik
A: Laporan subjektif dan objektif cukup memuaskan, kriteria hasil cukup tercapai,
masalah teratasi sebagian
P:Intervensi dilanjutkan
2. S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa dehidrasi lagi
O : Klien tampak sehat dan mukosa kulit klien lembab
A : Masalah teratasi
P : Intervensi diberhentikan