A.

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Menguraikan identitas klien yang meliputi (Inisal, umur, jenis kelamin, pendidikan,
agama, status perkawainan)
II. STATUS KESEHATAN SAAT INI
Keluhan utama yang dirasakan oleh lansia saat ini
III. PENYAKIT SAAT INI
Penyakit yang diderita klien saat ini
IV. PENYAKIT MASA LALU
a. Penyakit : masa lalu, penyakit yang terjadi berulang-ulang dan operasi yang pernah
dijalani.
b. Alergi.
c. Kebiasaan : merokok, minum kopi, minum alkohol, makan obat tidur, dll.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Riwayat penyakit yang diderita oleh keluarga ( orang tua,saudara kandung,keluarga
yang lain dan faktor resiko terhadap kesehatan)
VI. PENGKAJIAN SISTEM (dijelaskan mengikuti sistem Inspeksi, palpasi, perkusi dan
auskultasi)
a. Keadaan umum
b. Integumen
c. Sistem hemopietik
d. Kepala
e. Mata
f. Telinga
g. Mulut dan tenggorok
h. Leher
i. Payudara
j. Sistem pernafasan
k. Sistem kardiovaskuler
l. Sistem gastrointestinal
m. Sistem perkemihan
 n. Sistem genetoreproduksi (pria/wanita)
o. Sistem muskuloskeletal
p. Sistem syaraf pusat
q. Sistem endokrin
VII. MASALAH KHSUSUS LANSIA (FISIK PSIKOSOSIAL, PSYCHIATRIC DAN MENTAL
HEALTH)
a. Nyeri
b. Pengkajian Inkontinensia Urin akut
c. Pengkajian Inkontinensia urin persisten
d. Psikososial
e. Identifikasi masalah emosional
f. Fungsional
g. Resiko jatuh
h. Kognitif
i. Depresi
j. Dellirium
k. Gangguan Tidur
l. Resiko dekubitus
m. Kualitas hidup
n. Mistreatment elder people
B. ANALISA DATA

No Data Fokus Problem Etiologi

1 DO :
DS :
dst dst dst dst

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Uraikan diagnosa keperawatan prioritas (MINIMAL 3 DIAGNOSA)
D. NURSING CARE PLAN
No Diagnosa NOC NIC
1
dst dst dst dst
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI (MINIMAL 5 HARI SETIAP MINGGU)
No Diagnosa Hari, Jam Implementasi Evaluasi Ttd/Paraf
tanggal
1
dst dst dst dst dst dst dst

F. DIAGRAM STATISTIK PERKEMBANGAN KLIEN LANSIA

(DIBUAT SETIAP INTERVENSI YANG DILAKUKAN KEPADA KLIEN)

LAMPIRAN

a. Nyeri (menjelaskan tentang nyeri yang dialami klien)

P : Provocatife / paliatif
Q : Quality
R : Region
 S : Severity scale
/
T : Timing
b. Pengkajian Inkontinensia Urin akut
Jika ngompol merupakan suatu kejadian yang baru dialami (dalam beberapa
hari), dan atau berhubungan dengan penyakit akut, kaji hal-hal berikut:
a. ISK d. Imobilisasi
b. Konstipasi e. Pengaruh obat
c. Gangguan mental f. Sindrome metabolik (DM, Hiperkalemia)
c. Pengkajian Inkontinensia urin persisten (dikaji kemudian dilakukan
interpretasi)
1. Riwayat
a) Apakah Anda mengeluarkan urine padahal Anda tidak ingin BAK?
(Ya/Tidak)
b) Apakah Anda pernah memiliki masalah untuk ke kamar mandi tepat pada
waktunya sehingga BAK di celana atau tempat tidur? (Ya/Tidak Pernah)
c) Apakah Anda pernah menggunakan bantalan/pampers untuk melindungi
Anda dari ngompol? (Ya/Tidak)
2. Sudah berapa lama Anda memiliki masalah ngompol?
a) Kurang dari 1 minggu
b) 1-4 minggu
c) 1-3 bulan
d) 1-5 tahun
e) >5 tahun
3. Seberapa sering Anda ngompol?
a) Jarang (kurang dari seminggu sekali)
b) >1x/minggu dan <1x/hari
c) 1x/hari
d) >1x/hari
e) Terus-menerus
f) Tidak tentu
4. Kapan Anda biasanya ngompol?
 a) Terutama siang hari
b) Terutama malam hari
c) Siang dan malam
5. Ketika Anda ngompol, seberapa banyak urin yang keluar?
a) Hanya beberapa tetes
b) > beberapa tetes, tetapi < 1 cangkir
c) > 1 cangkir (cukup untuk membuat baju/sprei basah)
d) Tidak tentu
e) Tidak tentu
6. Apa yang menyebabkan Anda ngompoll?
a) Batuk/Tertawa/Olah raga
b) Tidak dapat mencapai kamar mandi tepat pada waktunya
7. Seberapa sering biasanya Anda secara normal BAK?
a) 6-8 jam
b) 3-5 jam
c) 1-2 jam
d) Tiap jam atau lebih sering
e) Frekuensi tidak tentu
f) Tidak tahu
7. Apakah Anda bangun pada malam hari untuk BAK?
a) Jarang atau tidak pernah
b) Ya, 1-3 kali
c) Ya, > 3 kali
d) Ya, tetapi frekuensinya tidak tentu
8. Ketika Anda merasa kandung kencing Anda penuh, berapa lama Anda dapat
menahannya?
a) Selama saya ingin
b) Hanya beberapa menit
c) Kurang dari 1-2 menit
d) Tidak dapat menahan ssama sekali
e) Tidak dapat mengetahui kapan kandung kencing penuh
9. Apakah Anda mengalami hal berikut ketika BAK?
 a) Kesulitan untuk memulai mengeluarkan urin
b) Urine tidak lancar/pelan
c) Menahan/mengejan untuk berhenti
d) Merasakan tidak nyaman atau sakit
e) Merasa terbakar
f) Terdapat darah dalam urin
10. Apakah Anda menggunakan salah satu alat di bawah ini untuk menolong
Anda dari mengompol?
a) Pengalas di tempat tidur
b) Pampers
c) Bantalan/pembalut jenis lain pada celana Anda
d) Pengobatan
e) Pispot
f) Kateter
g) Lain-lain……………………
11. Apakah Anda merasa memerlukan evaluasi atau pengobatan lebih lanjut
mengenai masalah ngompol Anda? (Ya/Tidak)
12. Apakah Anda pernah tidak dapat mengeluarkan tinja? (Ya/Tidak)
13. Riwayat medis yang berkaitan:
Stroke/Demensia/Parkinson/Gangguan saraf lain/DMGagal jantung
Lain-lain: .......................
14. Obat-obat yang sedang digunakan:
a) Diuretik ..............................
b) Anti hiperteni .....................
c) Obat saraf ...........................
15. Riwayat saluran kemih dan kelamin:
1. Melahirkan normal 6. Prostatektomi suprepubik
2. Melahirkan SC 7. Striktur uretra
3. Histerektomi abdomen 8. Tumor kandung kencing
4. Histerektomi vaginal 9. Iradiasi pelvis
5. Reseksi prostat transuretral 10. ISK
Interpretasi
 1. Inkontinensia urin akut
2. Inkontinensia urin persisten type:
a) Stress
b) Urgensi
c) Overflow
d) Fungsional
e) Campuran

d. Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang, sikap klien pada orang lain,
harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi, kepuasan klien dalam
sosialisasi, dll.

e. Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan Tahap 1
1. Apakah klien mengalami kesulitan tidur ?
2. Apakah klien sering merasa gelisah ?
3. Ada gangguan/masalah atau banyak pikiran ?
4. Apakah klien was-was atau khawatir ?
 Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban
“Ya”
Pertanyaan Tahap 2
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?
2. Ada masalah atau banyak pikiran ?
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain ?
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter ?
5. Cenderung mengurung diri ?
Kesimpulan
Bila lebih dari satu atau sama dengan satu jawaban “Ya” maka Masalah Emosional
Positif (+)
f. Fungsional (KATZ Indeks dan Bartel Indeks)
KATZ Indeks
Termasuk kategori yang manakah klien ?
A. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah, dan mandi
B. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C. Mandiri, kecuali mandi dan satu lagi fungsi yang lain
D. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain
E. Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain
F. Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah, dan satu fungsi
yang lain
G. Ketergantungan untuk semua fungsi di atas

Keterangan :
Mandiri : berarti tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Bartel Indeks
Termasuk yang manakah klien ?
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
2. Minum 5 10 Frekuensi :
Jumlah :
Jenis :
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15
ke tempat tidur,
sebaliknya
4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi :
menyisir rambut, gosok
gigi)
5. Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
 6. Mandi 5 15
7. Jalan dipermukaan datar 0 5 Frekuensi :
8. Naik turun tangga 5 10
9. Mengenakan pakaian 5 10
10. Kontrol bowel (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi :
Warna :
12. Olah raga/latihan 5 10 Frekuensi :
Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang Frekuensi :
Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total
g. Resiko jatuh
a. Postural Hipotensi
Ukur tekanan darah pasien dalam 3 posisi, yaitu:
 Tidur :
 Duduk :
 Berdiri :
b. Fungtional Reach (FR) Test
 Mintalah usia lanjut berdiri menempel di tembok
 Mintalah usia lanjut mencondongkan badannya ke depan tanpa melangkah
 Ukur jarak condong ke depan selama 1-2 menit
 (nilai < 6 inchi risiko roboh)
c. The Timed Up and Go (TUG) Test
Mintalah usia lanjut melakukan hal sebagai berikut :
 Berdiri dari kursi, berjalan 10 langkah, kembali ke kursi, mengangkat 1 kaki
setinggi langkah, duduk kembali.
 Ukur waktu dalam detik
- < 10 detik : mobilitas bebas
- < 20 detik : mostly independent
- 20 – 29 : variable mobility
 - > 30 : gangguan mobilitas

d. Faktor Resiko Jatuh Akibat Mobilisasi

KETERANGAN KRITERIA SKORE
Usia 60 – 70
> 70
Status mental* Bingung terus-menerus
Kadang-kadang bingung
Penurunan tingkat kooperatif
Riwayat jatuh dalam 1 - 2 kali
Berulang
1 bulan
Pakai kateter / ostomi
Kebutuhan eliminasi dibantu
Incontinensia /urgensi
Gangguan penglihatan*
Mobilisasi Tidur berbarig di tempat tidur / duduk di kursi
Gaya berjalan, melangkah lebar
Kehilangan keseimbangan berdiri atau berjalan*
Penurunan koordinasi otot
Kesukaran berjalan, sempoyongan
Menggunakan alat bantu : kruk, walker
Obat berisiko Menggunakan 1 obat
(lihat daftar di bawah tabel) Menggunakan 2 atau lebih
Hospitalisasi 3 hari dirawat sejak masuk/dirujuk
2 hari pembedahan atau melahirkan
Persiapan alat IV line
Therapy anti embolitik
TOTAL SKORE
Daftar Obat (beri tanda ✓di belakang nama obat, jika pasien mengkonsumsi):
Alkohol Sedative
Anti kejang Benzodiazeplines
Diuretic Narcotic
Psycotropika Hypoglicemic agent
Antihistamin Antihipertensi
Untuk skore jatuh :
Keterangan : pasien diobservasi selama 24 jam, jika hasil skore >10 atau yang diberi
tanda * pasien tersebut beresiko jatuh. Lakukan tindakan pencegahan.
 h. Kognitif
Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Postable Status
Mental Questioner (SPSMQ)
Instruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal berapa hari ini ?
02 Hari apa sekarang ini ?
03 Apa nama tempat ini ?
04 Dimana alamat anda ?
05 Berapa umur anda ?
06 Kapan anda lahir ? (minimal tahun terakhir)
07 Siapa presiden Indonesia sekarang ?
08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
09 Siapa nama Ibu anda ?
Jumlah Jumlah 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun

Interpretasi hasil :
a. Salah 0 – 3 = fungsi intelektual tubuh
b. Salah 4 – 5 = Kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6 – 8 = Kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9 – 10 = Kerusakan intelektual berat

2. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam) :
 Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
  Mengingat kembali
 Bahasa
No. Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1. Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
 Propinsi DIY
 Kota Yogyakarta
 PSTW Budi Luhur
 Wisma ...........
2. Registrasi 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan
masing-masing obyek. Kemudian
tanyakan kepada klien ketiga obyek
tadi. (untuk disebutkan)
3. Perhatian dan 5 Minta klien untuk memulai dari angka
kalkulasi 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5
kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4. Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga
obyek pada no 2 (registrasi) tadi. Bila
benar, 1 point untuk masing-masing
obyek
5. Bahasa 9 Tunjukkan pada klien suatu benda dan
tanyakan nama pada klien.
 (misal jam tangan)
 (misal pensil)
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut terdiri dari 3 langkah :
“ambil kertas di tangan anda, lipat dua
dan taruh di lantai”
 Ambil kertas di tangan anda
 Lipat dua
 Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai perintah
 nilai 1 point)
 “Tutup mata anda”
Perintahkan pada klien untuk menulis
satu kalimat dan menyalin gambar.
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar
Total Nilai

Interpretasi Hasil: > 23 = Aspek kognitif dari fungsi mental baik

≤ 23 = Terdapat kerusakan aspek fungsi mental

i. Depresi
A. Inventaris Depresi Beck
1) Kesedihan
a) Saya sangat sedih atau tidak bahagia, dimanaa saya tidak dapat menghadapinya
b) Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
c) Saya merasa sedih atau galau
d) Saya tidak merasa sedih
2) Pesimisme
a) Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat membaik
b) Saya merasa saya tidak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
c) Saya merasa kecil hati mangenai masa depan
d) Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa depan
3) Rasa kegagalan
a) Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang
b) Ketika melihat perjalanan hidup saya, semua yang saya lihat adalah kegagalan
c) Saya telah gagal melebihi kebanyakan orang
d) Saya tidak merasa gagal

4) Ketidakpuasan
a) Saya tidak puas dengan segalanya
b) Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
c) Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
d) Saya tidak merasa tidak puas
5) Rasa bersalah
a) Saya merasa seolah-olah saya buruk atau tidak berharga
b) Saya merasa sangat bersalah
c) Saya merasa buruk atau tak berharga di sebagian waktu
d) Saya tidak merasa benar-benar bersalah
6) Tidak menyukai diri sendiri
a) Saya benci diri saya sendiri
b) Saya muak dengan diri saya sendiri
c) Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
d) Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri
7) Membahayakan diri sendiri
a) Saya akan membunuh diri saya sendiri jika ada kesempatan
b) Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
c) Saya merasa lebih baik mati
d) Saya tidak punya pikiran-pikiran yang membahayakan diri sendiri
8) Menarik diri dari sosial
a) Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
mereka semua
b) Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
c) Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
d) Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
9) Keragu-raguan
a) Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
b) Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
c) Saya berusaha mengambil keputusan
d) Saya membuat keputusan yang baik
10) Perubahan gambaran diri
a) Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
b) Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam penampilan
saya, dan ini membuat saya tidak menarik
c) Saya khawatir bahwa saya tampak tua dan tak menarik
 d) Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
11) Kesulitan diri
a) Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
b) Saya telah menolong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
c) Memerlukan usaha tambahan untuk memulai sesuatu
d) Saya dapat bekerja sebaik sebelumnya
12) Keletihan
a) Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
b) Saya lelah untuk melakukan sesuatu
c) Saya lelah lebih dari yang biasanya
d) Saya tidak lebih lelah dari biasanya
13) Anoreksia
a) Saya tidak mempunyai nafsu makan sama sekali
b) Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
c) Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
d) Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

PENILAIAN
A=3 B=2 C=1 D=0
Lakukan penjumlahan dari no.1-13
PENILAIAN :
0–4 = Tidak ada depresi
5–7 = Depresi ringan
8 – 15 = Depresi sedang
16 ke atas = Depresi berat

B. SKALA DEPRESI GERIATRIK (YESAVAGE)

Berilah jawaban Ya atau Tidak
1. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda ?
2. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat atau kesenangan anda ?
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ?
4. Apakah anda sering merasa bosan ?
5. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat ?
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?
7. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup anda ?
8. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?
9. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan
sesuatu yang baru ?
10. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda dibanding
kebanyakan orang ?
11. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini menyenangkan ?
12. Apakah anda merasa tidak berharga ?
13. Apakah anda merasa penuh semangat ?
14. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan ?
15. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaannya daripada anda ?

PENILAIAN
Nilai 1 (satu) bila menjawab sebagai berikut :
1. Tidak 6. Ya 11. Tidak
2. Ya 7. Tidak 12. Ya
3. Ya 8. Ya 13. Tidak
4. Ya 9. Ya 14. Ya
5. Tidak 10. Ya 15. Ya

Keterangan:
Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi
j. Dellirium
k. Gangguan Tidur
l. Resiko dekubitus
m. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Braden
1 2
PERSEPSI 3 4
Terbatas Sangat
SENSORI Agak Terbatas Tidak Terbatas
Penuh Terbatas
KELEMBABAN 1 2 3 4
Lembab Sangat Kadang Jarang Lembab
 Konstan Lembab Lembab
1 3 4
2
AKTIVITAS Di tempat Kadang Jalan keluar
Di Kursi
tidur Berjalan ruang
2 3
1 4
MOBILISASI Sangat Kadang
Imobil Tidak Terbatas
Terbatas Terbatas
1 2 3 4
NUTRISI
Sangat Jelek Tidak Adekuat Adekuat Sempurna
2 3
GESEKAN & 1
Masalah Tidak ada TOTAL SCORE :
CUBITAN Masalah
Potensial masalah
Catatan :
Pasien yang total nilai : < 16 mempunyai resiko terjadi dekubitus
15/16 resiko rendah
13/14 resiko sedang
< 13 resiko tinggi

n. Pengkajian skala resiko dekubitus menurut Norton

1 2 3 4
KONDISI FISIK
Sangat Buruk Buruk Sedang Baik
1 2 3 4
KESADARAN
Soporus Delirium Apatis CM
3
1 2 4
AKTIVITAS Dengan
Hanya Tidur Hanya Duduk Mandiri
Bantuan
1 2 3
4
MOBILITAS Tidak Bisa Sangat Sedikit
Bebas
Bergerak Terbatas Terbatas
1 2 3 4
INKONTINENSIA
Selalu Sering Kadang Tidak ada
TOTAL SCORE :

Catatan :
Nilai < 12 : Resiko Tinggi
Nilai < 14 : Beresiko

o. Kualitas hidup
Sf-36
o. Mistreatment elder people