Memahami Tingkat Cedera Genital-Anal: Peran Warna Kulit Dan

Biomekanika Kulit
Marilyn S. Sommers, Yadira Regueira, Deborah A. Tiller, Janine S. Everett,
Kathleen Brown, Emily Brignone, Jamison D. Fargo

ABSTRAK
Tujuan : Serangkaian penelitian menunjukkan bahwa wanita kulit putih non-
hispanik memiliki lebih banyak luka daripada wanita kulit hitam non-hispanik
setelah kekerasan seksual dan hubungan seksual konsensual. Satu penjelasan
untuk perbedaan ini adalah bahwa tingkat perlindungan kulit dapat bervariasi
karena mekanis dan pigmentasi kulit yang bervariasi. Tujuan dari penelitian ini
adalah untuk menentukan hubungan antara cedera genital-anal, warna kulit,
viskoelastisitas kulit dan hidrasi kulit pada wanita yang melakukan hubungan
seksual konsensual saat mengontrol usia, riwayat merokok, indeks massa tubuh
(IMT), paparan sinar matahari, dan status kesehatan.
Prosedur : Kami menggunakan desain penelitian kohort prospektif untuk
mengikutsertakan wanita berusia 21 tahun atau lebih di dua lokasi penelitian.
Mereka menjalani dua sesi pengumpulan data, permulaan, dan tindak lanjut
setelah hubungan seksual konsensual. Dasar identifikasi cedera genital-anal
dilakukan dengan pemeriksaan forensik standar (visualisasi langsung, pewarnaan
nuklir dengan kontras toluidin biru, dan pemeriksaan kolposkopi), dan
pengukuran variabel lain (warna kulit, viskoelastisitas kulit, hidrasi kulit, usia,
riwayat merokok, indeks massa tubuh, paparan sinar matahari, dan status
kesehatan). Partisipan kemudian diminta untuk melakukan hubungan seksual
konsensual dengan pasangan pria pilihan mereka dan kembali dilakukan
pemeriksaan forensik yang kedua untuk mendeteksi cedera. Cedera genital-anal
menurun pada warna kulit, viskoelastisitas kulit, hidrasi kulit, usia, riwayat
merokok, IMT, paparan sinar matahari, dan status kesehatan.
Temuan : Kami mengikutsertakan 341 peserta, 88 orang kulit putih non-hispanik
(25,8%), 54 orang kulit hitam non-hispanik (15,8%), 190 orang Hispanik / Latina
(55,7%), dan 9 lainnya. Pada permulaan, prevalensi cedera genital-anal adalah
57,77% dan pada tindak lanjut setelah hubungan seksual konsensual, prevalensi
cedera adalah 72,73%. Prevalensi cedera genitalia eksterna dikaitkan dengan
peningkatan nilai L* (lightness) (Adjusted Odd Ratio [AOR] = 1,98, 95%
Confidence Interval [CI] = 1,03, 4,04) dan penurunan elastisitas kulit (AOR =
0,96, 95% CI = 0,93, 0,99) pada permulaan. Peningkatan hidrasi kulit dikaitkan
dengan frekuensi yang secara signifikan lebih tinggi di eksterna, interna, anal, dan
cedera total genital-anal (Adjusted Rate Ratio [ARR] >1,27) pada tindak lanjut.
Dan juga pada pemeriksaan tindak lanjut, partisipan Hispanik / Latina secara
signifikan prevalensi dan frekuensi cedera genitalia eksterna dan cedera total
genital-anal lebih rendah dibandingkan dengan partisipan kulit putih non-hispanik
(AOR < 0,40).
Kesimpulan : Temuan kami memberikan dukungan yang baik terhadap
pentingnya warna kulit selama pemeriksaan forensik. Wanita dengan warna kulit
yang lebih terang mungkin memiliki kulit yang lebih mudah terluka daripada
wanita dengan warna kulit lebih gelap. Sebaliknya, cedera genitalia eksterna lebih
mudah diidentifikasi pada wanita dengan warna kulit lebih terang dibandingkan
dengan kulit gelap, sebuah situasi yang penting dalam sistem kesehatan dan
peradilan. Selain itu, wanita dengan penurunan viskoelastisitas dan peningkatan
hidrasi mungkin lebih mudah luka. Temuan ini mendukung kebutuhan untuk
mengembangkan prosedur forensik yang efektif pada orang-orang dengan
berbagai warna kulit dan untuk menginterpretasikan temuan forensik dengan
mempertimbangkan sifat bawaan kulit.
Kata Kunci : kekerasan seksual, cedera genital-anal, warna kulit, biomekanik
kulit, pemeriksaan forensik

1. Pendahuluan
Deteksi dan pendokumentasian cedera genital-anal karena kekerasan
seksual merupakan komponen penting dari pemeriksaan forensik kekerasan
seksual dari sudut pandang kesehatan dan peradilan.1-5 Cedera perlu dinilai dan
diobati. Jaksa mencatat bahwa bukti cedera dapat menguatkan pernyataan korban
kekerasan seksual dan/atau membantu jaksa melawan tersangka pelaku, dan
menunjukkan bahwa insiden tersebut merupakan hal yang serius. 1 Penelitian
menggunakan metode prospektif untuk meneliti cedera setelah hubungan seksual
konsensual dapat menunjukkan temuan forensik dan memperluas pemahaman kita
tentang sifat cedera genital-anal setelah terjadi kekerasan seksual.
Sebelumnya pada sebagian besar sampel wanita non-hispanik Afrika-
Amerika / kulit hitam (diidentifikasi sebagai Afrika-Amerika atau kulit hitam,
tetapi bukan Hispanik atau Latino) dan non-hispanik kulit putih (diidentifikasi
berkulit putih tetapi bukan Hispanik atau Latino) telah ditemukan perbedaan
signifikan dalam prevalensi cedera genital-anal berdasarkan kategori ras / etnis.
Setelah hubungan seksual konsensual dan kekerasan seksual (hubungan non-
konsensual), wanita kulit putih non-hispanik memiliki prevalensi cedera yang
secara signifikan lebih tinggi daripada wanita kulit hitam non-hispanik. 4,6-8
Namun, ras atau etnis mungkin tidak menjelaskan perbedaan dalam prevalensi
cedera. Setelah melakukan hubungan seksual konsensual dengan pasangan pria,
peneliti menemukan prevalensi dan frekuensi cedera yang lebih tinggi pada
wanita kulit putih non-hispanik dibandingkan dengan wanita kulit hitam non-
hispanik. Perbedaan-perbedaan ini dijelaskan lebih lengkap dengan variasi warna
kulit dibandingkan dengan ras / etnis.6 Peneliti mencatat bahwa, ketika
menambahkan variabel warna kulit (L* = terang / gelap; a* = kemerahan /
kehijauan, b* = kekuningan / kebiruan) diturunkan dari spektrofotometri ke model
statistik, efek ras / etnis menjadi tidak signifikan. Mereka juga menetapkan bahwa
nilai L* yang lebih tinggi (warna kulit yang lebih terang) secara signifikan terkait
dengan cedera pada genitalia eksterna.6 Dalam pelaksanaan yang difokuskan pada
sampel remaja setelah terjadi kekerasan seksual, peneliti menemukan bahwa
ketika ras / etnis dikaitkan dengan frekuensi cedera genital-anal, warna kulit juga
dikaitkan dengan cedera di banyak lokasi anatomis. Korban kekerasan seksual
dengan warna kulit yang lebih terang mengalami cedera genitalia eksterna yang
lebih signifikan daripada yang memiliki kulit warna gelap.7
Beberapa pertimbangan dapat menjelaskan hubungan prevalensi /
frekuensi cedera dengan warna kulit. Cedera mungkin lebih terlihat pada kulit
terang dibandingkan pada kulit gelap.7 Teknik pewarnaan nuklir seperti toluidin
biru yang digunakan selama pemeriksaan forensik mungkin lebih efektif pada
kulit berpigmen terang dibandingkan dengan kulit berpigmen gelap. 4 Selain itu,
ilmu kulit klasik menunjukkan bahwa prevalensi cedera dan frekuensi dapat
berbeda berdasarkan ras / etnis karena perbedaan biomekanik pada kulit. Weigand
et al. menemukan bahwa jumlah pita yang diperlukan untuk menghapus stratum
corneum (SC, lapisan terluar kulit) secara signifikan lebih tinggi pada partisipan
kulit hitam non-hispanik daripada partisipan kulit putih non-hispanik (p <0,01).
Mereka menyimpulkan bahwa, tidak hanya individu kulit hitam non-hispanik
yang memiliki lebih banyak lapisan dalam SC mereka (rata-rata 21,87, min / maks
19/27) daripada individu kulit putih non-Hispanik (rata-rata 16,7, min / maks
13/20), tetapi mereka juga memiliki berat dan kepadatan SC yang lebih berat. 9
Perbedaan ras / etnis telah ditunjukkan antara sampel kulit hitam non-hispanik,
sampel kulit putih non-hispanik, dan Hispanik / Latina sehubungan dengan
konduktansi kulit, ketebalan kulit, ekstensibilitas, pemulihan elastis, dan
viskoelastisitas, tetapi penulis mencatat bahwa konsekuensi klinis perbedaan-
perbedaan ini tidak diketahui.10 Kami tidak dapat menemukan studi yang
menjelaskan peran warna kulit dan biomekanik sehubungan dengan cedera setelah
terjadi kekerasan seksual.
Biomekanik kulit adalah sifat biologis, fisik, dan kimia yang
memungkinkan kulit melindungi tubuh.11 Fokus makalah ini adalah pada dua sifat
biomekanik kulit: viskoelastisitas kulit dan hidrasi kulit, dan bagaimana mereka
berhubungan dengan warna kulit dan cedera genital-anal pada beragam sampel
wanita. Viskoelastisitas memiliki dua komponen. Elastisitas adalah
kecenderungan zat padat untuk kembali ke bentuk dan ukuran aslinya setelah
diberikan gaya. Viskositas adalah ukuran resistensi fluida untuk mengalir ketika
gaya geser atau tegangan diberikan pada fluida.11 Dibandingkan dengan elastisitas
saja, viskoelastisitas melindungi kulit terhadap cedera dan memungkinkan
gerakan tambahan menjauh dari dan kembali ke bentuk semula tanpa cedera.12
Hidrasi kulit, didefinisikan sebagai kadar air SC, mempertahankan
plastisitas kulit, sehingga melindunginya dari kerusakan.13 Karena viskoelastisitas
dan hidrasi kulit dapat dipengaruhi oleh usia,14 riwayat merokok, 15
indeks massa
tubuh (IMT),16,17 paparan sinar matahari,18 dan kesehatan umum,11,15 variabel-
variabel ini memerlukan pertimbangan selama studi kulit. Untuk memahami
relevansi cedera genital-anal, warna kulit, dan biomekanik kulit (viskoelastisitas
dan hidrasi) setelah terjadi kekerasan seksual, kami meneliti variabel-variabel ini
secara prospektif dalam kelompok wanita yang melakukan hubungan seksual
konsensual. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan hubungan antara
cedera genital-anal, warna kulit, viskoelastisitas kulit dan hidrasi kulit pada wanita
yang melakukan hubungan seksual konsensual ketika mengontrol usia, riwayat
merokok, IMT, paparan sinar matahari, dan status kesehatan.

2. Metode dan Material

2.1 Desain Penelitian dan Prosedur
Kami menggunakan desain penelitian kohort prospektif di dua lokasi
(Philadelphia, PA dan San Juan, PR) dengan dua sesi pengumpulan data,
permulaan, dan tindak lanjut setelah hubungan seksual konsensual. Dasar
identifikasi cedera genital-anal dilakukan dengan pemeriksaan forensik standar
(visualisasi langsung, pewarnaan nuklir dengan kontras toluidin biru,19 dan
pemeriksaan kolposkopi)4,20 dan pengukuran variabel lain (warna kulit,
viskoelastisitas kulit, hidrasi kulit, usia, riwayat merokok, IMT, paparan sinar
matahari, dan status kesehatan) di laboratorium kulit kami. Partisipan kemudian
diminta untuk melakukan hubungan seksual konsensual dengan pasangan pria
pilihan peserta di lokasi pilihan mereka. Kami tidak mendikte jenis dan sifat
interaksi seksual, tetapi meminta kepada para partisipan: “Silakan melakukan
hubungan seksual dengan pasangan Anda." Partisipan kembali ke laboratorium
sebentar, melakukan pengulangan pemeriksaan forensik dan sesi pengumpulan
data pada waktu yang ditentukan (lihat di bawah) setelah hubungan seksual.
Semua pemeriksaan dilakukan oleh perawat yang berpengalaman pada kasus
kekerasan seksual yang telah melakukan setidaknya 10 pemeriksaan di bawah
pengamatan oleh ahli sebelum pendaftaran peserta dan setiap enam bulan selama
pendaftaran. Semua prosedur disetujui oleh Dewan Peninjauan Institusional dari
universitas yang berafiliasi, dan semua partisipan perempuan menandatangani
persetujuan tertulis dalam bahasa Inggris atau Spanyol. Semua pasangan pria
memberikan persetujuan lisan untuk berpartisipasi dalam bahasa Inggris atau
Spanyol. Peserta perempuan diberi kompensasi $ 50 untuk wawancara awal, $
150 untuk pemeriksaan pertama, dan $ 150 untuk pemeriksaan kedua. Pasangan
pria tidak diwawancarai atau diberi kompensasi.
2.2 Sampel dan Prosedur Pengambilan Sampel
Peserta diambil dari pusat kesehatan perkotaan dan sekitarnya dengan
brosur dan dari pemberitahuan secara lisan. Calon partisipan yang berminat
dilakukan skrining via telepon untuk menentukan apakah mereka memenuhi
kriteria inklusi / eksklusi. Peserta adalah yang mampu berbahasa Inggris dan
Spanyol, perempuan (identitas gender disesuaikan dengan yang tercantum pada
akta kelahiran mereka), berusia 21 tahun atau lebih. Kami menyertakan wanita
yang sebelumnya telah pulih setelah berbagai prosedur seperti konisasi serviks,
histerektomi parsial atau total, atau pengobatan untuk kanker ginekologi untuk
meningkatkan perbandingan dengan korban kekerasan seksual. Kriteria eksklusi
meliputi cedera pada genitalia atau rektum / anus pada bulan lalu (cedera yang
sudah ada dapat mengubah temuan cedera setelah hubungan seks konsensual),
kehamilan (untuk menghindari risiko komplikasi karena pemeriksaan), menstruasi
berat pada saat pemeriksaan yang mengaburkan temuan cedera, 20 dan alergi
terhadap media kontras karena pemberian toluidine biru. Semua peserta, tanpa
memandang usia, mendapatkan tes kehamilan dan tes infeksi menular seksual
sebelum pemeriksaan pertama dan rujukan ke praktisi dan / atau departemen
kesehatan untuk temuan yang positif.
Untuk mendapatkan sampel yang representatif, kami merekrut
perempuan yang sesuai dengan usia dan ras / etnis korban kekerasan seksual di
departemen darurat yang ada pada daftar kekerasan seksual (N> 1000 kasus).
Pada langkah 1, kami menentukan proporsi wanita dalam berbagai kelompok
umur (21-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64, ≥65 tahun) dan ras / kategori etnis dari
daftar. Pada langkah 2, kami mendistribusikan total ukuran sampel yang
diproyeksikan di seluruh kategori dari langkah 1. Pada langkah 3, ketika peserta
direkrut ke dalam penelitian, mereka dimasukkan ke dalam kategori tersebut
hingga terisi. Pada langkah 4, karena kategori yang diberikan diisi, peserta yang
sesuai dengan usia dan ras / etnis dikeluarkan. Studi kedua didanai untuk menguji
tujuan kami dengan sampel Hispanik / Latina, memungkinkan 200 peserta
Hispanik / Latina tambahan untuk didaftarkan. Kategori usia dan interval waktu
antara hubungan seksual dan pemeriksaan dari daftar kekerasan seksual juga
diterapkan pada sampel Hispanik / Latina.
 Kami meminta peserta kami untuk mengidentifikasi ras dan etnis
mereka menggunakan kategori yang disediakan oleh Institut Kesehatan
Nasional Amerika Serikat.21 Etnis diklasifikasikan sebagai Hispanik /
Latino atau non-Hispanik / Latino. Kategori ras termasuk Afrika-Amerika
atau kulit hitam, kulit putih, dan lainnya (American Indian atau Alaska
Native, Asia, Native Hawaiian atau Other Pacific Islander). Kami
menyadari bahwa identifikasi diri menggunakan kategori ini bukan
merupakan indikator biologis ras / etnis, melainkan indikasi afiliasi dengan
suatu kelompok.
Setelah menerapkan kriteria inklusi dan eksklusi, kami merekrut 88
wanita non-Hispanik kulit putih, 54 wanita non-Hispanik kulit hitam, 190 orang
Hispanik, dan 9 peserta dari ras / etnis lain atau campuran menjadi sampel kami,
dengan total 341 wanita. 341 sampel wanita menghasilkan lebih dari 90%
kekuatan untuk mendeteksi odds dan rate ratios sekecil 1.50 dalam model statistik
kami (lihat di bawah), diberikan alpha ≤ 0.05. Periode pembersihan 24 jam
digunakan antara pemeriksaan awal dan hubungan seksual konsensual untuk
mengurangi cedera genital-anal yang mungkin terjadi dari pemeriksaan awal itu
sendiri. Setelah hubungan seksual konsensual, peserta ditanya apakah penetrasi
vagina atau anal terjadi. Mereka juga diminta untuk menggambarkan kekasaran
atau kelembutan dari pelaku pada skala 1 (lembut) hingga 10 (kasar).

2.3 Pengukuran
Cedera ditentukan oleh jumlah total robekan, ekimosis, lecet,
kemerahan, dan pembengkakan (klasifikasi TEARS) pada bagian eksterna,
interna, dan anal. Beberapa sistem klasifikasi tersedia untuk mengkategorikan
cedera dalam pemeriksaan forensik kekerasan seksual.3,23,24 Kurikulum inti untuk
Keperawatan Forensik tidak merekomendasikan satu sistem pun; alih-alih penulis
Kurikulum Inti merekomendasikan penggunaan terminologi yang konsisten,
strategi untuk memperkirakan tingkat keparahan cedera, dan nomenklatur yang
terstandarisasi.23 Kami memilih klasifikasi TEARS karena prevalensinya dalam
literatur forensik baru-baru ini,4,19,20,25 penggunaan terminologi yang konsisten, dan
kemampuan kami untuk membandingkan temuan kami dengan karya yang
diterbitkan sebelumnya menggunakan kategori TEARS.6,7,19,20,22,26,27
Robekan didefinisikan sebagai kerusakan pada integritas jaringan
termasuk celah, retakan, laserasi, atau luka. Ekimosis didefinisikan sebagai
perubahan warna kulit atau selaput lendir, yang dikenal sebagai “memar,” karena
kerusakan pembuluh darah kecil di bawah kulit atau permukaan selaput lendir.
Abrasi didefinisikan sebagai ekskoriasi kulit yang disebabkan oleh pengangkatan
lapisan epidermis dan dengan tepi yang jelas. Kemerahan didefinisikan sebagai
kulit eritemosa yang meradang secara abnormal karena iritasi atau cedera tanpa
batas yang ditentukan. Pembengkakan didefinisikan sebagai edema jaringan yang
transien.3 Prevalensi cedera didefinisikan sebagai proporsi partisipan dengan
kejadian cedera genital-anal. Frekuensi cedera didefinisikan sebagai jumlah total
cedera yang dihitung oleh pemeriksa selama visualisasi langsung, pewarnaan
nuklir dengan kontras toluidine biru, dan pemeriksaan kolposkopi. Cedera yang
terdeteksi dengan lebih dari satu metode dihitung sekali.
Semua pengukuran kulit (viskoelastisitas, hidrasi, warna) dilakukan pada
paha kanan atas, dua inci di bawah selangkangan (daerah inguinal) selama
pemeriksaan awal. Daerah ini dipilih karena proksimal ke daerah genital-anal.
Daerah genital-anal secara langsung mengandung sejumlah besar kelembaban
yang dikeluarkan dari selaput lendir dan tidak dapat digunakan untuk pengukuran
kulit. Kelembaban merusak instrumen yang digunakan untuk mengumpulkan
warna kulit, viskoelastisitas, dan hidrasi dan mengakibatkan kesalahan dalam
pengukuran.28–30
Untuk menentukan warna kulit, kami menggunakan spektrofotometer
reflektansi (ColorTec® PSM hand-held spectrophotometer, Clinton, NJ).
Pengukuran warna didasarkan pada ruang warna yang diterima secara umum,
CIELAB 1976 (CIE L * a * b *), model tiga dimensi yang mewakili warna relatif
terhadap titik referensi putih.31 Ruang warna CIELAB terdiri dari tiga sumbu di
sudut kanan satu sama lain: sumbu L * mewakili komponen warna terang / gelap
(0 [hitam] hingga 100 [putih]), sumbu a * mewakili komponen warna merah /
hijau (+127 hingga −127), dan sumbu b * mewakili komponen warna kuning /
biru (+127 ke −127). Warna kulit manusia ditemukan dalam kuadran a * (merah)
dan b * (kuning) positif dari ruang warna CIELAB; nilai L * warna kulit
umumnya berkisar antara 25 (gelap) dan 70 (terang). 32 Sebelum setiap sesi
pengumpulan data dengan spektrofotometer, kami melakukan prosedur kontrol
kualitas warna untuk memastikan bahwa nilai L * adalah 100 (putih / terang) dan
1 (hitam / gelap) dengan tidak lebih dari ± 5% kesalahan.
Pengukuran viskoelastisitas kulit dilakukan dengan Cutometer® MPA
580 (Courage + Khazaka electronic GmbH, Kőln, Jerman),30 dipandang sebagai
standar emas untuk pengukuran elastisitas kulit. 14,33 Viskoelastisitas lapisan atas
epidermis diukur dengan respon deformasi kulit di bawah tekanan negatif yang
telah ditentukan dalam aperture melingkar probe kulit.16 Tekanan negatif
mengubah bentuk kulit ketika ia ditarik ke dalam lubang probe. Setelah periode
waktu yang ditentukan, kulit dilepaskan lagi. Kami menggunakan probe dengan
bukaan 2 mm untuk menerapkan vakum 5s dari 400 mbar, diikuti oleh periode
relaksasi 5 detik. Viskoelastisitas kulit dioperasionalkan sebagai elastisitas
biologis, digambarkan sebagai pengukuran “R7” oleh pabrikan dan didefinisikan
sebagai rasio pemulihan elastis (Ur, dalam milimeter, 0,1 detik setelah pelepasan
tekanan negatif) dan deformasi elastis (Uf, dalam milimeter, total perpindahan
dari posisi awal pada tekanan negatif maksimum). 16,33,34 Nilai yang lebih tinggi
menunjukkan kulit yang lebih elastis.16
Pengukuran hidrasi kulit dilakukan dengan Corneometer® CM825
(Courage + Khazaka electronic GmbH, Kőln, Jerman),29 dianggap sebagai standar
emas untuk pengukuran hidrasi kulit. 14,35 Korneometer digunakan untuk
menentukan kapasitansi kulit dan mencerminkan kadar air dari lapisan epidermis
superfisial ke kedalaman sekitar 0,01 hingga 0,04 mm.36,37 Pengukuran didasarkan
pada prinsip bahwa konstanta dielektrik air (81) dan zat lain (umumnya kurang
dari 7) sangat berbeda.36,38 Pengukuran corneometer dinyatakan sebagai unit
arbitrer (au) dari 0 hingga 130,29,39 yang secara teori sebanding dengan kadar air
stratum korneum. Tipe kulit yang dilembabkan ditentukan sebagai berikut: kulit
yang sangat kering ditandai memiliki satuan korneometer di bawah 30 au, kulit
kering antara 30 dan 40 au, dan kulit normal lebih tinggi dari 40 au.40
Seperti disebutkan sebelumnya, viskoelastisitas dan hidrasi kulit dapat
dipengaruhi oleh usia, riwayat merokok, IMT, dan paparan sinar matahari; oleh
karena itu, kami mengontrol variabel-variabel ini. Status merokok ditentukan oleh
pertanyaan berikut: Dalam 6 bulan terakhir, rata-rata, berapa banyak rokok /
tembakau yang Anda konsumsi dalam sehari? IMT ditentukan oleh pengukuran
tinggi dan berat badan yang diperoleh di laboratorium kulit oleh staf penelitian
yang terlatih.