KRITERIA 7.2.

1
Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan
harapan pasien/keluarga

EP Tentang Dokumen Internal Dokumen Eksternal

7.2.1.1 Terdapat prosedur pengkajian awal yang SOP pengkajian
paripurna (meliputi awal klinis
anamesis/alloanamnesis, pemeriksaan
fisik dan penunjang serta kajian sosial)
untuk mengindentifikasi berbagai
kebutuhanan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan
medis, penunjang medis dan
keperawwatan
7.2.1.2 Proeses kajian dilakukan oleh tenaga Persyaratan
yang kompeten untuk melakukan kajian kompetensi,pola
ketenagaan dan
kondisi ketengaan
yang memberikan
pelayanan klinis
7.2.1.3 Pemeriksaan dan diagnosa mengacu SOP pelayanan Standar profesi
pada standar profesi dn standar asuhan medis SOP asuhan pelayanan medis,
keperawatan standar asuhan
keperawatan
7.2.1.4 Prosedur pengkajian yang ada menjamin SOP pelayanan
tidak terjadi pengulangan yang tidak medis
perlu
 KB PIL
No. Kode
Terbitan
SOP No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku Puskesmas Weoe
Kabupaten Malaka Halaman
Ditetapkan oleh Kepala Brigitha Hoar Bria, S.ST
Puskesmas Weoe NIP. 19691108 199603 2 003

1.Pengertian Konseling KB yaitu suatu kagiatan memberikan pelayanan

konsultasi KB pada akseptor KB
2.Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah menjelaskan gambaran
umum tentang alat kontrasepsi
3.Kebijakan
4.Referensi Panduan Praktis Pelayanan kontrasepsi, 2003
5.Prosedur / a.Petugas menyiapkan Buku panduan tentang KB
Langkah-langkah b.Petugas menanyakan alat kontrasepsi yang digunakan/memberikan
informasi tentang alat kontrasepsi yang ingin diketahui oleh
pasien.
c.Uraikan tentang metode kontrasepsi yang akan digunakan. Petugas
membantu pasien dalam menetukan pilihan.
d.Petugas menjelaskan kembali yang telah disampaikan.
e.Petugas menyarankan pasien untuk melakukan kunjungan ulang.
6.Dokumen Terkait a.Rekam Medik
b.SOP Pelayanan Klinis
7.Unit Terkait a.Unit Gawat Darurat
b.Unit Rawat Inap
c.Unit BP Umum
d.Unit BP Gigi
e.Unit KIA / KB

Unit : .....................................................................................................
Nama Petugas : .....................................................................................................
 KB PIL
No. Kode
Terbitan
SOP No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Kabupaten Malaka Halaman Puskesmas Weoe
Ditetapkan oleh Kepala Brigitha Hoar Bria, S.ST
Puskesmas Weoe NIP. 19691108 199603 2 003

Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah pasien yang datang dipanggil sesuai nomor urut?
2. Apakah petugas memberikan salam, identifikasi pasien dan
panggil pasien sesuai nama panggilannya?
3. Apakah petugas menjelaskan prosedur dan tujuan
pemberian obat kepada pasien atau keluarganya?
4. Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap pasien
dengan prosedur SOP?
5. Apakah petugas memberikan kesempatan pasien untuk
bertanya?
6. Apakah petugas menjaga privasi pasien?
7. Apakah petugas menyiapkan Buku panduan tentang KB?
8. Apakah petugas menanyakan alat kontrasepsi yang
digunakan/memberikan informasi tentang alat kontrasepsi
yang ingin diketahui oleh pasien?
9. Apakah petugas menguraikan tentang metode kontrasepsi
yang akan igunakan petugas membantu pasien dalalm
menentukan pilihan?
10. Apakah petugas menjelaskan kembali yang telah
disampaikan?

11. Apakah petugas menyarankan pasien untuk melakukan

kunjungan ulang?
 KB PIL
No. Kode
Terbitan
SOP No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku Puskesmas Weoe
Kabupaten Malaka Halaman
Ditetapkan oleh Kepala Brigitha Hoar Bria, S.ST
Puskesmas Weoe NIP. 19691108 199603 2 003

Jumlah

Compliance rate (CR) ..............................%

...........................................
Pelaksana / Ouditor

(.............................................)

1. Pengertian Kondom adalah alat kontrasepsi atau alat untuk mencegah kehamilan atau
penularan penyakit kelamin pada saat bersanggama.
Kondom biasanya dibuat dari bahan karet latex dan dipakaikan pada alat
kelamin pria atau wanita pada keadaan ereksi sebelum bersanggama
(bersetubuh) atau berhubungan suami – istri.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melaksanakan pelayanan
KB Kondom
 KB PIL
No. Kode
Terbitan
SOP No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Kabupaten Malaka Halaman Puskesmas Weoe
Ditetapkan oleh Kepala Brigitha Hoar Bria, S.ST
Puskesmas Weoe NIP. 19691108 199603 2 003

3. Kebijakan
4. Referensi Buku Panduam Praktis pelayanan Kontrsepsi, Jakarta 2006
5. Prosedur Langkah – langkah :
a. Petugas melakukan penapisan klien yang akan menggunakan KB
Kondom
b. Petugas memeriksa tekanan darah pasien
c. Petugas menimbang berat badan pasien
d. Petugas memberikan KB kondom kepada klien
e. Petugas menjelaskan keefektifitasan KB kondom
f. Petugas menjelaskan cara kerja KB kondom
g. Petugas menjelaskan manfaat KB kondom
h. Petugas menjelaskan efek samping KB kondom
i. Petugas menjelaskan keuntungan dan kerugian menggunakan KB
kondom
j. Petugas menjelaskan cara menggunakan KB kondom
k. Petugas menjelaskan kunjungan ulang jika terdapat keluhan atau
maslah
6. Dokumen a. Register KB
Tekait b. Rekam Medis
c. Kartu KB
7. Unit Terkait Unit KIA
 KB PIL
No. Kode
Terbitan
SOP No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku Puskesmas Weoe
Kabupaten Malaka Halaman
Ditetapkan oleh Kepala Brigitha Hoar Bria, S.ST
Puskesmas Weoe NIP. 19691108 199603 2 003

Unit : .....................................................................................................
Nama Petugas : .....................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah pasien yang datang dipanggil sesuai nomor urut?
2. Apakah petugas memberikan salam, identifikasi pasien dan
panggil pasien sesuai nama panggilannya?
3. Apakah petugas menjelaskan prosedur dan tujuan
pemberian obat kepada pasien atau keluarganya?
4. Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap pasien
dengan prosedur SOP?
5. Apakah petugas memberikan kesempatan pasien untuk
 KB PIL
No. Kode
Terbitan
SOP No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Kabupaten Malaka Halaman Puskesmas Weoe
Ditetapkan oleh Kepala Brigitha Hoar Bria, S.ST
Puskesmas Weoe NIP. 19691108 199603 2 003

bertanya?
6. Apakah petugas menjaga privasi pasien?
7. Apakah petugas menyiapkan Buku panduan tentang KB?
8. Apakah petugas menanyakan alat kontrasepsi yang
digunakan/memberikan informasi tentang alat kontrasepsi
yang ingin diketahui oleh pasien?
9. Apakah petugas menguraikan tentang metode kontrasepsi
yang akan igunakan petugas membantu pasien dalalm
menentukan pilihan?
10. Apakah petugas menjelaskan kembali yang telah
disampaikan?
11. Apakah petugas menjelaskan keefektifitasan KB kondom?
12. Apakah petugas menjelaskan cara kerja KB kondom?

13. Apakah petugas menjelaskan manfaat KB kondom?

14. Apakah petugas menjelaskan efek samping KB kondom?
15. Apakah petugas menjelaskan keuntungan dan kerugian
menggunakan KB kondom?
16. Apakah petugas menjelaskan cara menggunakan KB
kondom?
17. Apakah petugas menjelaskan kunjungan ulang jika terdapat
keluhan atau masalah?

Compliance rate (CR) ..............................%

...........................................
Pelaksana / Ouditor
 KB PIL
No. Kode
Terbitan
SOP No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku Puskesmas Weoe
Kabupaten Malaka Halaman
Ditetapkan oleh Kepala Brigitha Hoar Bria, S.ST
Puskesmas Weoe NIP. 19691108 199603 2 003

(.............................................)

1. Pengertian Pil KB adalah alat kontrasepsi pencegah kehamilan atau pencegah

konsepsi yang digunakan dengan cara per-oral/ kontrasepsi oral
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah untuk melaksanakan
pelayanan KB Pil
3. Kebijakan
4. Referensi http://perpustakaan-online-kebidanan.blogspot.co.id
Buku Panduam Praktis pelayanan Kontrsepsi, Jakarta 2006
5. Prosedur Langkah – langkah Akseptor KB Pil Baru :
a. Petugas melakukan penapisan klien yang akan menggunakan
KB pil dengan metode SOAP
b. Petugas memeriksa tekanan darah pasien
c. Petugas menimbang berat badan pasien
d. Petugas memastikan klien tidak hamil
e. Petugas memberikan KB pil kepada klien
f. Petugas menjelaskan keefektifitasan KB pil
g. Petugas menjelaskan cara kerja KB pil
h. Petugas menjelaskan manfaat KB pil
i. Petugas menjelaskan efek samping KB pil
j. Petugas menjelaskan keuntungan dan kerugian menggunakan
 KB PIL
No. Kode
Terbitan
SOP No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Kabupaten Malaka Halaman Puskesmas Weoe
Ditetapkan oleh Kepala Brigitha Hoar Bria, S.ST
Puskesmas Weoe NIP. 19691108 199603 2 003

KB pil
k. Petugas menjelaskan cara minum KB pil
l. Petugas menjelaskan kunjungan ulang jika pil sudah mau habis
harus segera minta pil baru atau kembali segera jika terdapat
keluhan atau maslah
m. Petugas melakukan pencatatan pada buku register/catatan
akseptor.
Langkah – langkah Akseptor KB Pil Lama
a. Petugas menanyakan keluhan pasien
b. Petugas memeriksa tekanan darah pasien
c. Petugas menimbang berat badan pasien
d. Petugas memberikan KB pil kepada klien
e. Petugas menjelaskan kunjungan ulang jika pil sudah mau habis
harus segera minta pil baru atau kembali segera jika ada
keluhan
f. Petugas melakukan pencatatan pada buku register dan kartu KB
akseptor
6. Dokumen a. Rekam Medis
Tekait b. Register KB
c. Kartu KB
d. Sistem Informasi Kesehatan (SIK)
e. Unit Terkait -
 KB PIL
No. Kode
Terbitan
SOP No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku Puskesmas Weoe
Kabupaten Malaka Halaman
Ditetapkan oleh Kepala Brigitha Hoar Bria, S.ST
Puskesmas Weoe NIP. 19691108 199603 2 003

Unit : .....................................................................................................
Nama Petugas : .....................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ......................................................................................................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
berlaku
1. Apakah pasien yang datang dipanggil sesuai nomor urut?
2. Apakah petugas memberikan salam, identifikasi pasien dan
panggil pasien sesuai nama panggilannya?
3. Apakah petugas menjelaskan prosedur dan tujuan
pemberian obat kepada pasien atau keluarganya?
4. Apakah petugas melakukan pengkajian terhadap pasien
dengan prosedur SOAP?
5. Apakah petugas memberikan kesempatan pasien untuk
bertanya?
6. Apakah petugas menjaga privasi pasien?
7. Apakah petugas melakukan penapisan klien yang akan
menggunakan KB pil?
8. Apakah petugas memeriksa tekanan darah pasien?
9. Apakah petugas menimbang berat badan pasien?
10. Apakah petugas memastikan klien tidak hamil?
11. Apakah petugas memberikan KB pil kepada klien?
12. Apakah petugas menjelaskan keefektifitasan Kb pil?
13. Apakah petugas menjelaskan cara kerja KB pil?
14. Apakah petugas menjelaskan manfaat KB pil?
 KB PIL
No. Kode
Terbitan
SOP No. Revisi
Tgl Mulai Berlaku
Kabupaten Malaka Halaman Puskesmas Weoe
Ditetapkan oleh Kepala Brigitha Hoar Bria, S.ST
Puskesmas Weoe NIP. 19691108 199603 2 003

15. Apakah petugas menjelaskan efek samping KB pil?

16. Apakah petugas menjelaskan keuntungan dan kerugian
menggunakan KB pil?
17. Apakah petugas menjelaskan cara minum KB pil?
18. Apakah petugas menjelaskan kunjungan ulang jika pil sudah
mau habis harus segera minta pil baru atau kembali segera
jika ada keluhan?
19. Apakah petugas melakukan pencatatan pada buku
register/catatan/ akseptor?
20. Langkah – langkah Akseptor KB Pil Lama?
21. Apakah petugas menanyakan keluhan pasien?
22. Apakah petugas memeriksa tekanan darah pasien?
23. Apakah petugas menimbang berat badan pasien?
24. Apakah petugas memberikan KB pil kepada klien?
25. Apakah petugas menjelaskan kunjungan ulang jika pil sudah
mau habis?

Compliance rate (CR) ..............................%

...........................................
Pelaksana / Ouditor

(.............................................)