LAMPIRAN SURAT NOMOR : ........................................................................................................

PROGRAM PMK
REKAPITULASI HASIL KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
PUSKESMAS TAHUN 2018
Nama Puskesmas =
Jumlah Kecamatan =
Jumlah Desa/Kelurahan = ………………./……………………….

DATA S/D OKTOBER

INDIKATOR YANG DINILAI 2018 Satuan
I. PHBS
A. Tatanan Rumah Tangga
1. Jumlah Desa yang di data PHBS desa/kel
2. Jumlah Rumah Tangga keseluruhan Rumah tangga
3. Jumlah Rumah Tangga didata PHBS Rumah tangga
4. Rumah tangga sehat Pratama Rumah tangga
5. Rumah tangga sehat Madya Rumah tangga
6. Rumah tangga sehat Utama Rumah tangga
7. Rumah tangga sehat Paripurna Rumah tangga
B.Tatanan Institusi Pendidikan
1. Jumlah institusi pendidikan keseluruhan IP
2. Jumlah institusi pendidikan di data PHBS IP
3. Institusi Pendidikan Sehat Pratama IP
4. Institusi Pendidikan Sehat Madya IP
5. Institusi Pendidikan Sehat Utama IP
6. Institusi Pendidikan Sehat Paripurna IP
II. DESA SIAGA
1. Jumlah Desa Siaga Aktif : desa/kel
a. Strata Pratama desa/kel
b. Strata Madya desa/kel
c. Strata Purnama desa/kel
d. Strata Mandiri desa/kel
2. Jumlah FKD terbentuk dan mempunyai SK kades/lurah FKD
3. Jumlah FKD yang Aktif FKD
4. Forum/Forkom/Tim di puskesmas yang mewadahi pengembangan -
desa siaga aktif :
a. Nama
b. Dibentuk oleh
c. No dan tgl SK
d. Diketuai oleh :
4. Jumlah PKD ( Poliklinik Kesehatan Desa ) : PKD
APBD Provinsi PKD
APBD Kab/Kota PKD
LSM/Swasta PKD
PNPM Mandiri PKD
Swadaya Murni PKD
DAK PKD
5. Jumlah Bidan Desa keseluruhan : bidan
Tinggal di PKD bidan
Tinggal di desa tapi tidak di PKD bidan
Tinggal di luar desa bidan
6. Jadwal Pelayanan di PKD
Buka 1 - 2 hari dalam seminggu
Buka 3 - 4 hari dalam seminggu
Buka Setiap hari
7. Jumlah kader kesehatan keseluruhan orang
a. Jumlah kader laki-laki orang
b. Jumlah kader perempuan orang
8. Jumlah kader kesehatan yang telah terlatih ttg desa siaga dan orang
pemberdayaan masyarakat
a. Jumlah kader laki-laki orang
b. Jumlah kader perempuan orang
9. Jumlah Toma/Toga keseluruhan orang
a. Jumlah kader laki-laki orang
b. Jumlah kader perempuan orang
10. Jumlah Toma/Toga yang telah terlatih ttg desa siaga dan orang
pemberdayaan masyarakat :
a. Jumlah kader laki-laki orang
b. Jumlah kader perempuan orang
III. POSYANDU
1 Jumlah Posyandu Posyandu
2 Srata Posyandu :
a. Pratama Posyandu
b. Madya Posyandu
c. Purnama Posyandu
d. Mandiri Posyandu
3 Jumlah kader seluruhnya orang
4 Jumlah kader yang aktif orang
5 Pokjanal Posyandu Ada/Tidak ; Aktif/Tidak *)
6 Jumlah Pos Lansia Pos Lansia

IV. SBH
1 Struktur Kepengurusan SBH di Puskesmas Ada / Tidak *)
2 Jumlah Kwaran kwaran
3 Jumlah Kwaran Aktif kwaran
4 Jumlah Anggota SBH
a. Penegak
- Putra orang
- Putri orang
b. Pandega
- Putra orang
- Putri orang
5 Srata SBH
a. Pratama buah
b. Madya buah
c. Purnama buah
d. Mandiri buah
6 Kegiatan Pembinaan dilakukan :
a. Setiap minggu sekali
b. Setiap Bulan sekali
V. POSKESTREN :
1 Jumlah Pondok Pesantren (Ponpes) Ponpes
2 Jumlah santri perempuan orang
3 Jumlah santri laki - laki orang
4 Jumlah ustadh perempuan orang
5 Jumlah ustadh laki - laki orang
6 Jumlah Pos Kesehatan Pesantren ( Poskestren) Poskestren
7 Jumlah kader Poskestren seluruhnya orang
8 Jumlah kader Poskestren yang telah terlatih ttg kesehatan orang
VI KEMITRAAN :
1 Jumlah BUMN BUMN
2 Jumlah BUMN yang bermitra dengan kesehatan BUMN
3 Jumlah BUMD BUMD
4 Jumlah BUMD yang bermitra dengan kesehatan BUMD
5 Jumlah Dunia Usaha/Swasta
6 Jumlah Dunia Usaha / Swasta yang bermitra dengan kesehatan
7 Jumlah Ormas keseluruhan Ormas
8 Jumlah Ormas yang bermitra dengan kesehatan Ormas
Jumlah institusi Diknakes keseluruhan ( negeri/swasta/Pemda/ABRI dll)
9 Institusi
10 Jumlah Institusi Diknakes yang bermitra dengan kesehatan
11 Jumlah kerjasama bidang kesehatan skala kabupaten buah
Jumlah kerjasama bidang kesehatan skala kabupaten yang memiliki
12 dokumen Mou
13 Adanya forum BUMN/BUMD/dunia usaha Ada / Tidak *)

VII. KEGIATAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN KEMITRAAN YANG DIDANAI APBD II TH 2013
 ............................, 2013 2018
Keterangan : Kepala Puskesmas ..............................
*) = Coret yang tidak perlu Kecamatan ............................................

NIP............................................................
ARAKAT
DATA KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN KABUPATEN BANYUMAS
PUSKESMAS :....................................................TAHUN 2018
NO BUMN BUMD SWASTA ORMAS

JUMLAH BERMITRA JUMLAH BERMITRA JUMLAH BERMITRA JUMLAH BERMITRA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
INSTITUSI DIKNAKES JUMLAH MEMILIKI FORUM BUMN/BUMD/
KERJASAMA MOU
SKALA KAB
JUMLAH BERMITRA DUNIA USAHA

0 0 0 0 0
#DIV/0!
 PERKEMBANGAN UKBM LAINNYA
PUSKESMAS :...................................................KECAMATAN ........................................
TAHUN 2018

JUMLAH UKBM LAINNYA JUMLAH DAN JENIS UKBM LAINNYA YANG ADA DI KAB/KOTA
NO PUSKESMAS POS MALARIA POS TB POSBINDU POS UKK POS dll
DESA DESA PTM LANSIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
dst
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0

DEFINISI OPERASIONAL
POS MALARIA DESA
Adalah UKBM yg dibentuk di desa dlm rangka mendekatkan /menyediakan pelayanan malaria bagi masyarakat desa di
wilayah terpencil dan endemis malaria sekurang-kurannya 3 kali seminggu. Posmaldes diselenggarakan oleh 2 orang kader
terpilih di desa setempat. Tugas kader antara lain :memberikan konsultasi, melakukan kunjungan rumah, memantau tempat
potensial berkembangbiaknya nyamuk, pemantauan dan penanganan malaria sedini mungkin
POS TB DESA
Pos TB Desa dikatakan aktif apabila terdapat sekurang-kurangnya 5 kader dan 1 petugas kesehatan serta sekurang-
kurangnya melaksanakan 3 kegiatan di PKD, Posyandu, Dasawisma dan UKBM lainnya.
POSBINDU PTM adalah kegiatan deteksi dini, monitoring faktor risiko PTM dan tindak lanjutnya, yang dilakukan oleh kader terlatih. Bila
kemampuan sumber daya masyarakat terbatas maka dapat dilakukan Posbindu PTM dasar yang meliputi : wawancara,
pengukuran antropometri dan pengukuran tekanan darah serta konseling
POS UKK adalah serangkaian upaya pemeliharaan kesehatan pekerja yang terencana, teratur dan berkesinambungan yang
diselenggarakan dari, oleh untuk masyarakat pekerja. Pos UKK diselenggarakan oleh minimal 1 orang kader kesehatan
kerja terlatih. Pos UKK minimal melaksanakan penyuluhan kesehatan dan memfasilitasi pelayanan kesehatan dasar
 PERKEMBANGAN POLIKLINIK KESEHATAN DESA (PKD)
TAHUN 2018
PUSKESMAS ................................................... KECAMATAN .......................................

SUMBER DANA PEMBANGUNAN PKD BIDAN DESA PELAYANAN DI PKD

JUMLAH JML PKD
NO Puskesmas DESA DAN KESELURU PNPM Tinggal di
Tinggal
KELURAHAN HAN MANDIRI/Da SWADAYA Tinggal desa tapi Buka 1-2 kl Buka 3-4 kl Buka setiap
APBD I APBD II LSM/SWASTA DAK di luar
na MURNI di PKD bukan di seminggu seminggu hari
desa
Desa/ADD PKD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 14 14
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

JUMLAH 14 14 100.00 - - - - - - - - - - #DIV/0!

79.73
17.12
1.8
0.45

99.1
 2008 kader 2 or toma 1 or

Kab Cilacap - 1 Kab Cilac 6 61 122 61

Kab Banyumas - 2 Kab Bany 6 61 122 61
Kab Purbalingg - 3 Kab Purba 5 51 102 51
Kab Banjarnega - 4 Kab Banja 6 61 122 61
Kab Kebumen - 5 Kab Kebu 6 61 122 61
Kab Purworejo - 6 Kab Purwo 5 51 102 51
Kab Wonosobo - 7 Kab Wono 7 71 142 71
Kab Magelang - 8 Kab Magel 6 61 122 61
Kab Boyolali - 9 Kab Boyola 6 61 122 61
Kab Klaten - 10 Kab Klate 6 60 120 60
Kab Sukoharjo - 11 Kab Sukoh 4 41 82 41
Kab Wonogiri - 12 Kab Wonog 6 60 120 60
Kab Karangany - 13 Kab Karan 6 60 120 60
Kab Sragen - 14 Kab Srage 6 60 120 60
Kab Grobogan - 15 Kab Grob 6 60 120 60
Kab Blora - 16 Kab Blora 5 51 102 51
Kab Rembang - 17 Kab Remb 4 41 82 41
Kab Pati - 18 Kab Pati 6 60 120 60
Kab Kudus - 19 Kab Kudu 3 31 62 31
Kab Jepara - 20 Kab Jepar 16 161 322 161
Kab Demak - 21 Kab Dema 4 41 82 41
Kab Semarang - 22 Kab Sema 5 51 102 51
Kab Temanggu - 23 Kab Tema 6 61 122 61
Kab Kendal - 24 Kab Kenda 6 60 120 60
Kab Batang - 25 Kab Batan 4 41 82 41
Kab Pekalonga - 26 Kab Pekal 6 60 120 60
Kab Pemalang - 27 Kab Pemal 6 64 128 64
Kab Tegal - 28 Kab Tegal 6 60 120 60
Kab Brebes - 29 Kab Brebe 5 51 102 51
Kota Magelang - 30 Kota Mage 3 15 30 15

-
 PERKEMBANGAN DESA SIAGA AKTIF
TAHUN 2018
PUSKESMAS ......................................................... KECAMATAN .................................................

KADER
DESA SIAGA AKTIF FKD TOMA/TOGA
KESEHATAN
JUMLAH DESA
NO Puskesmas DAN PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI TERBENTUK AKTIF
KELURAHAN JUMLAH %
JML DILATIH JML DILATIH
DESI DESI JML % JML % JML % JML % JML % JML %

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

JUMLAH - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - ### - #DIV/0! - #DIV/0! - ### - - - -

79.73
17.12
1.8
0.45
99.1
 REKAPITULASI NAMA DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF
KATAGORI STRATA PURNAMA DAN MANDIRI PER PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA ...........................................PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2018

JUMLAH DESA NAMA DESA /KELURAHAN

NO Puskesmas DAN KELURAHAN STRATA DESI /KELSI AKTIF
SIAGA AKTIF PURNAMA MANDIRI
1 1 desa ...................... desa .........................
2 desa........................... desa...........................
3
dst
2 1 desa ......................
2 desa...........................
3
dst
3

dst

JUMLAH -
 PERKEMBANGAN SAKA BHAKTI HUSADA
PUSKESMAS ................................................ KECAMATAN .............................................
TAHUN 2018

Kwaran Pembinaan Jml Anggota SBH Strata SBH

No Puskesmas Penegak Pandega Pratama % Madya % Purnama % Mandiri %
Tidak Seminggu Sebulan satu
Aktif
aktif sekali kali
Putra Putri Putra Putri
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
- - ### - ### - ### - ###
REKAPITULASI DATA HASIL PEMETAAN RUMAH TANGGA SEHAT
PUSKESMAS : ..................................................... KECAMATAN .........................................................
KABUPATEN BANYUMAS TAHUN 2018

CAKUPAN KOMULATIF PER INDIKATOR CAPAIAN STRATA

DESA DI
RUMAH RUMAH Rumah
SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
NO PUSKESMAS DATA
TANGGA TANGGA PERSA PERIKSA ASI TIM
GIZI SEIM AIR JAMBAN LANTAI AKTI FI
TIDAK
CUCI GOSOK MIRAS/ PRATAMA MADYA UTAMA PARIPUR Tangga
LINAN KEHAMILA EKSKLU BANG SAMPAH MERO JPK PSN
YG ADA DI DATA BANG BERSIH SEHAT RUMAH TAS FISIK TANGAN GIGI NARKOBA
NAKES N (k4) SIF BALITA KOK NA Sehat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
JUMLAH
PROSENTASE
URUTAN MASALAH
 PERKEMBANGAN POSYANDU
KABUPATEN / KOTA...................................................PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2018

STRATA POSYANDU Jml Kader keseluruhan Jml kader aktif Pokjanal Posyandu
No Puskesmas
Jml Posy Pratama % Madya % Purnama % Mandiri % Laki Perempuan Laki Perempuan
Ada Aktif
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
12 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
13 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
14 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
15 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
16 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
17 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
18 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
19 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
20 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
21 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
22 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
23 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
24 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
25 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
26 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
27 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
28 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
29 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
30 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
 PERKEMBANGAN POS KESEHATAN PESANTREN ( POSKESTREN)
KABUPATEN / KOTA...................................................PROVINSI JAWA TENGAH
TAHUN 2018

Jml Ponpes Jml

Jml Santri Jml ustadz/ah kader Poskestren
No Puskesmas Poskestren
perempuan laki-laki perempuan laki-laki jml terlatih %

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
JUMLAH - - #DIV/0! - #DIV/0! - #DIV/0!
 DATA BUMN, BUMD DAN DUNIA USAHA SWASTA DI JAWA TENGAH TH 2018
KABUPETEN / KOTA .....................................

NO NAMA ALAMAT KERJASAMA BIDANG KESEHATAN BENTUK KERJA SAMA KET

TIDAK YA ( No. Tgl MOU. Jangka waktu )
I BUMN
1
2
3
4
5 dst

II BUMD
1
2
3
4
5 dst

iii SWASTA
1
2
3
4
5
6
7
8 dst
 DATA ORGANISASI MASYARAKAT DI JAWA TENGAH TH 2018
KABUPETEN / KOTA .....................................

NO ORMAS ALAMAT KERJASAMA BIDANG KESEHATAN BENTUK KERJA SAMA KET

TIDAK YA ( No. Tgl MOU. Jangka waktu )
 DATA INSTITUSI DIKNAKES DI JAWA TENGAH TH 2018
KABUPETEN / KOTA .....................................

NO INSTITUSI DIKNAKES ALAMAT KERJASAMA DGN KESEHATAN BENTUK KERJA SAMA LOKASI DESA / KEL KET
TIDAK YA ( No. Tgl MOU.Jangka waktu ) BINAAN
 DATA DANA DESA PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2018
KABUPATEN :......................................................................

ALOKASI DANA ALOKASI DANA DESA DI BIDANG JUMLAH ALOKASI % Jml desa yg % desa yg Jml desa yg % desa yg
NO PUSKESMAS NAMA DESA DESA KESEHATAN DANA DESA BID mengalokasi memanfaatkan mengalokasi memanfaatkan
KESELURUHAN KESEHATAN ( FISIK kan DD utk dana desa utk kan DD utk dana desa utk
( Rp) FISIK ( Rp) NON FISIK/ + NON FISIK) UKBM UKBM UKBM 10 % UKBM 10%
PEMBERDAYAAN
MASY ( Rp)

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
 REKAP LAPORAN KEBIJAKAN PHBS KABUPATEN/KOTA
TAHUN 2018
KABUPATEN / KOTA :...........................................................................

No Bentuk Kebijakan Nomor dan Tahun Uraian

1 SK Bupati No.### tahun 20### Contoh Kawasan Tanpa Rokok

2 Perwal No.### tahun 20### contoh Asi Ekslusif

3 SK Bupati No.### tahun 20###
4 Perbup No.### tahun 20###
5 dll
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
 KABUPATEN/KOTA YANG MELAKSANAKAN MINIMAL 5 TEMA KAMPANYE GERAKAN
MASYARAKAT HIDUP SEHAT

TAHUN 2018
KABUPATEN/KOTA :...........................................................
contoh

No Tema Kampanye Saluran Media

Makan Buah & Sayur Radio dan TV
Cek Kesehatan Rutin Media Luar Ruang & Pameran
 LAPORAN ORGANISASI KEMASYARAKATAN YANG MEMANFAATKAN SUMBER DAYANYA UNTUK KESEHATAN
TAHUN 2018
KABUPATEN/KOTA :........................................................

No Nama Dunia Usaha yang Bekerjasama Nomor dan Tahun MoU dan/ PKS Bentuk Kerjasama Wilayah kerjasama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
 DUNIA USAHA YANG MEMANFAATKAN CSR-NYA UNTUK PROGRAM KESEHATAN
TAHUN 2018
KABUPATEN/KOTA :........................................................

No Nama Dunia Usaha yang Bekerjasama Nomor dan Tahun MoU dan/ PKS Bentuk Kerjasama Wilayah kerjasama
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10