RESUME KEPERAWATAN

DI RUANG ORTHOPEDIC

Oleh:

Okta Viana Ulandari S. Kep

NPM. 1914901210138

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2020/2021
 RESUME KEPERAWATAN

1. Nama Mahasiswa : Okta viana ulandari

NPM : 1914901210138
Hari/Tanggal : kamis 14 Mei 2020
Rumah sakit : Ulin Banjarmasin

2. Nama pasien/usia : Ny.O

Tanggal masuk rumah sakit : Kamis 14 Mei 2020
Diagnosa Medis : Osteomyelitis
Tanggal pengkajian : Kamis 14 Mei 2020

3. Riwayat keluhan saat pengkajian :

Klien mengatakan mengalami nyeri pada kaki kiri, kaki tampak bengkak terdapat
luka dan pus. Nyeri dirasakan makin bertambah saat digerakkan.

4. Data fokus
1. Data subjektif
- Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
- Klien mengatakan kaki nya bengkak dan luka pus
- Klien mengatakan tidak bisa bergerak karena nyeri di kaki nya
2. 2.Data objektif
- Klien terlihat meringis kesakitan dengan skala nyeri 7 (1-10)
P: Nyeri akibat terjadinya implamasi
Q: Nyeri seperti teris-iris
R: Nyeri hanya di bagian kaki kiri
S : Skla nyeri 7
T : Nyeri terus menerus
- Terlihat bengkak, luka dan terdapat pus di kaki kiri klien
- Klien terlihat hanya berbaring tanpa ada pergerakan di tempat tidur
- Kesadaran komposmentis
- TTV= TD: 130/90mmHg, N: 90x/mnt, P: 20 x/mnt, S: 37 C
5. Data penunjang
terlihat berupa refraksi tulang yang bersifat difus dan kerusakan tulang dan
pembentukan tulang yang baru.

6. Analisa Data

No Data Masalah Etiologi

1 Ds : Nyeri akut inflamasi dan
- Klien mengatakan nyeri pembengkakan
pada kaki kiri
Do :
- Klien terlihat meringis
kesakitan dengan skala
nyeri 7 (1-10)
P: Nyeri akibat terjadinya
implamasi
Q: Nyeri seperti teris-iris
R: Nyeri hanya di bagian
kaki kiri
S : Skla nyeri 7
T : Nyeri terus menerus
- Klien terlihat hanya
berbaring tanpa ada
pergerakan di tempat tidur
- Kesadaran komposmentis
- TTV= TD: 130/90mmHg,
N: 90x/mnt, P: 20 x/mnt, S:
37 C

2 Ds : Kerusakan Trauma veskuler

- Klien mengatakan kaki nya intregitas kulit
bengkak dan terdapat luka
Do :
- Terlihat bengkak di kaki
 kiri klien
- Terlihat luka yang disertai
pus
- Klien terlihat hanya
berbaring tanpa ada
pergerakan di tempat tidur
- Kesadaran komposmentis
- TTV= TD: 130/90mmHg,
N: 90x/mnt, P: 20 x/mnt, S:
37C

3 Ds : Hambatan Kerusakan
- Klien mengatakan tidak mobilitas fisik integritas struktur
bisa bergerak karena nyeri tulang
di kaki nya

Do :
- Terlihat bengkak di kaki
klien
- Terlihat kaki luka disertai
pus
- Klien terlihat hanya
berbaring tanpa ada
pergerakan di tempat tidur
- Kesadaran komposmentis
- TTV= TD: 130/90mmHg,
N: 90x/mnt, P: 20 x/mnt, S:
37C

7. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Kerusakan integritas kulit b.d trauma veskuler
3. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang
8. Intervensi

No No Kriteria hasil Intervensi Rasional

dx
1 Setelah 1. Mengkaji TTV 1. Mengetahui
I dilakukan klien kedaan umum
tindakan 2. Mengkaji skala klien
keperawatan nyeri klien 2. pasien melaporkan
selama 1x8jam (P,Q,R,S,T) nyeri biasanya
klien tidak nyeri 3. Berikan diatas tingkat
lagi dengan tindakan cedera.
kriteria hasil : kenyamanan 3. memberikan rasa
- Klien tidak seperti posisi nayaman dengan
menunjukan 4. Ajarkan klien cara membantu
tanda tanda nyeri teknik relaksasi mengontrol nyeri.
- Skala nyeri dan distraksi 4. memfokuskan
klien berkurang 5. Kaloborasi kembali perhatian,
dengn tim medis meningkatkan rasa
lainya dalam kontrol.
pemberian terapi 5. untuk
farmaklogi menghilangkan
untuk nyeri otot atau
meredakan nyeri untuk
menghilangkan
kecemasan dan
meningkatkan
istirahat
2 Setelah 1. kaji TTV klien 1. Untuk mengetahui
II dilakukan 2. kaji perubahan keadaan umum
tindakan warna kulit klien
keperawatan 3. Berikan 2. Mengobserfvasi
selam 1x8 jam kompres dingin ada nye implamasi
masalah 4. Lakukan 3. Mengurangi
kerusakan perawatan luka bengkak dan nyeri
 intregitas kulit steril 4. Unutk mentrelir
dapat teratasi 5. Pertahankan luka dan
dengan kriteria tempat tidur mengurangi
hasil : kering dan bebas infeksi
Tidak kerutan. 5. Untuk
menunjukan 6. Kolaborasi menurunkan
keruskan dengan tim tekanan pada area
jaringan kulit kesehatan dan yang peka resiko
Tidak memar pemberian kerusakan kulit
atau kemerahan antibiotik. lebih lanjut.
- Tidak bengkak 6. Untuk mengurangi
terjadinya
kerusakan kulit.
3 Setelah 1. Kaji ttv pasien 1. Mengetahui
III dilakukan 2. Pertahankan kedaan umum
tindakan area yang cidera klien
keperawatan 3. Anjurkan pasien 2. Untuk
selama 1 x 60 tidak terlalu mengembalikan
menit, bergerak dan tulng ke bentuk
diharapkan klien beraktvitas harus semula
dapat melakukan d bantu 3. Membantu proses
aktivitasnya 4. Atur posisi penyembuhan
secara bertahap senyamn 4. Mengurangi resiko
setiap harinya mungkin cidera
dalam perawatan 5. Berkaloborasi 5. Mempercapat
dengan kriteria dalam penyembuhan
hasil: pemberian terapi cidera
 Klien dapat farmakologi
melakukan
aktivitas
sehari-hari
secara
bertahap.
 Banjarmasin 06 Mei 2020

Preseptor akademik Preseptor klinik

(Yurida Olviani,Ns.,M.Kep) (Abdul Wahab S.Kep.,Ns)