ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN Z DENGAN GANGGUAN SISTEM

MUSKULOSKELETAL POST OREF AKIBAT FRAKTUR GRAD III, 1/3 MEDIAL

FEMUR DEXTRA
DI RSUD DR. SOKARDJO

I. PENGKAJIAN
a. BIODATA
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Z
Umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : Laki – laki
Alamat : Maleber Ciamis
Status perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pedagang
No.Register : 5546777
Diagnosa medis
: Post OREF akibat Fraktur terbuka derajat III di 1/3 medial
femur dextra.
Tanggal masuk : 18 Mei 2020
Tanggal pengkajian : 18 Mei 2020
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny. A
Umur : 48
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Pedagang
Hub. Dengan pasien : Istri
Alamat : Ciamis Maleber

b. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Tn. Z mengalami kecelakaan lalu lintas pada tanggal 18 Mei 2020 pukul 04.00 WIB
saat klien ingin belanja untuk kebutuhan dagangnya dan mengalami ban meletus secara
tiba-tiba , akhirnya klien terseret ke tengah dan paha kanan klien tertimpa motor
akhirnya klien dibawa ke IGD. Pada saat di rongen klien mendapat diagnose medis
fraktur grad III, 1/3 medial femur sinistra dan pada pukul 06.00 wib klie akan
dilakukan tindakan retensi oref.
 c. KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
Pasien belum sadar penuh, Hb menurun

d. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Tn. Z telah dilakukan operasi OREF dan pembersihan luka terbuka di ruang OK
selama kurang lebih 4 jam. Sekarang Tn. Z dipindah dari ruang pemulihan ke ruang
perawatan. Perawat OK melakukan timbang terima dengan perawat A, dilaporkan
bahwa Tn. Z kehilangan banyak darah, Hb saat operasi 6 g/dL, mendapat loading
cairan NaCl 0,9 % 1000 ml, telah ditransfusi. Hb terakhir di OK 10 g/dL, urine sdh
dibuang melalui catheter di OK 750 ml. Tn. Z menggunakan anestesi sumum.
Sekarang Tn. Z sudah berada di ruang perawatan bedah. Hasil pengkajian Tn. Z belum
sadar penuh, ada reaksi mual muntah, Pasien belum dapat dikaji secara verbal lebih
dalam mengenai keluhan lainnya karena pasien belum sadar penuh. Keluarga tampak
cemas dan mengungkapkan bahwa cemas dengan keadaan pasien tersebut. Keluarga
mengatakan sudah 3 jam klien belum terdengar buang angin.

e. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Keluarga mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengalami tindakan operasi
patah tulang karena kecelakaan, dan belum pernah dirawat karena penyakit berat.

f. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Di dalam anggota keluarga tidak / ada yang pernah mengalami penyakit fraktur / penyakit
menular.

g. DATA BIOLOGIS
1. Penampilan Umum
Tn. Z belum sadar penuh, ada reaksi mual muntah, tekanan darah 120/98 mmHg,
nadi 98 kali/menit, nafas 20 kali permenit, suhu 36 derajat celcius, mendapat drip
ketorolac 30 mg dalam NaCl 500 ml. Terpasang catheter berisi 350 cc sejak 2 jam
yang lalu.

2. Activity Dailly Living

NO ADL DIRUMAH DI RS
1 Nutrisi:
a. Makan
- Jenis menu Nasi dan lauk pauk -
- Frekuensi 3x sehari -
- Porsi 1 porsi -
 - Pantangan Tidak terkaji Puasa
Bising usus
- Keluhan Tidak ada belum ada
b. Minum
- Jenis minuman Air putih -
- Frekuensi 6 x / tidak terkaji -
- Jumlah 1200 -
- Pantangan Tidak terkaji Puasa
Bising usus
- Keluhan belum ada
Istirahat dan tidur
a. Malam
- berapa jam 8 jam -
- Dari jam …. S/d …. 21.00 – 04.00 -
- Kesukaran tidur -
b. Siang
- berapa jam 2 jam -
- Dari jam … s/d …. 13.00 – 15.00 -
- Kesukaran -
- kesulitan

2
3 Eliminasi
BAK
- Frekuensi 6 x, tidak menentu Terpasang
kateter
- Jumlah 1200 ml 1500 ml
- Warna Kurning jernih Kuning
- Bau Khas Khas
- kesulitan Tidak ada
c. BAB
- Frekuensi 1x dalam sehari Tidak
- konsistensi Padat -
- Warna Kuning -
- Bau khas -
-
- kesulitan

4 Personal Hygiene
a.Mandi
- Frekuensi 2 x sehari Tidak
- sabun Ya Tidak
- gosok gigi 2x sehari Tidak

-
b.Berpakaian
 - Ganti pakaian 2x sehari 1x

Mobilitas dan aktivitas

Aktivitas Aktivitas ringan Bedrest
- Kesulitan - Post oref
2. Data hasil pemeriksaan fisik
a. Sistem Persyarafan
1) Status Mental klien tampak lemah
2) Tingkat kesadaran
Klien masih belum sadar penuh, tidak dapat dikaji secara verbal, delirium
3) Refleks-refleks
Tidak terkaji
4) Nerveus Cranial

System saraf cranial pasien mengenai saraf sensorik dan motorik klien belum dapat dikaji
 b. Sistem Pernafasan
1) Inspeksi : Tidak ada pernafasan cuping hidung, pergerakan dinding dada
simetris, RR: 20 x / menit
2) Palpasi: tidak ada tonjolan
3) Perkusi : Sonor
4) Auskultasi : terdengar suara vesicular diseluruh lapang paru
c. Sistem Pencernaan
s
1) Inspeksi : mukosa bibir tampak kering , tampak kembung
2) Auskultasi : bising usus (-)
3) Perkusi : saat diperkusi terdengar suara timpani
4) Palpasi : distensi abdomen
d. Sistem Cardiovasculer

1) Inspeksi : Konjunctiva pucat, tidak tampak kulit sianosis, membrane mukosa

kering
2) Palpasi : Teraba iktus kordis pada interkostalis ke 5, 2 cm dari midklavikularis
kiri. CRT > 3 detik
3) Perkusi : Redup
4) Auskultasi : Regullar
e. Sistem Integumen

1) Inspeksi : warna kulit pucat, terdapat luka post oref pada 1/3 medial femur
dextra klien, luka tampak sedikit rembes basah,
2)Palpasi : akral dingin
3) Perkusi
4) Auskultasi
f. Sistem Musculoskeletal

1) Inspeksi : terdapat luka post oref pada 1/3 medial femur dextra klien, luka
tampak rembes, dan edema. ekstremits atas simetris, ekstremitas bawah kiri
tidak tampak deformitas, ataupun bengkak.
1 1
1 1
2)Palpasi : pada saat dipalpasi terdapat edema pada area femur
3)Perkusi
4)Auskultasi
g. Sistem Genitourinaria

1)Inspeksi : Tidak ada pembesaran kandung kemih, tidak ada lesi, terpasang
kateter, .
2)Palpasi : kandung kemih tidak teraba keras
3)Perkusi
4)Auskultasi
 4. DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL
a. Psikososial
a. non verbal : Klien tampak belum sepenuhnya sadar
b. Verbal : Verbal belum terkaji pasien belum sadar penuh
c. Status Emosi : datar
d. Konsep diri : tidak terkaji
e. Interaksi social : tidak terkaji
f. Pola koping : dukungan keluarga

b. Spiritual
Keluarga klien tampak memmberi support pada klien, dan keluarga selalu
mendoakan kesembuhan klien.

5. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
Jenis
Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan

Hematologi
Hemoglobin 10 g/dl 12-16 Normal
Hematokrit 30 % 35-45 Normal
3
Leukosit 11.000 /mm 5000 – 10.000 Normal
Trombosit 257.000 /mm3 150.000 – 350.000 Normal

2. Therafi

Nama Obat Dosis

Cara pemberian
NaCl 0,9 % 500 ml 2000 ml/24 jam IV cath
Ceftriaxon 2x1 gr Drip
Ketorolac 2x1 (30 mg) IV
Ranitidin 2x1 (50 mg) IV
 II. ANALISA DATA
DATA
Do :
- Perubahan fungsi
motorik
- Akral teraba dingin
- CRT > 3
- HB : 10
- Hemaktorit 30
- Suhu 36 drajat
Celsius
- Terdapat edema
disekitar luka
- TD 120/90
DO :
- Kesadaran klien
belum penuh
- Luka Post operasi
fraktur pemur dextra
- Kekuatan otot 1
DS : Keluarga mengatakan
klien belum terdengar
buang angin.
DO
- Bising usus (-)
- Ada reaksi mual
muntah
- Distensi abdomen
- Hematokrit 30
KEMUNGKINAN ETIOLOGI MASALAH
Post operasi fraktur Ketidakefektifan
perfusi jaringan
perifer
Diskontinunitas tulang
Perubahan jaringan sekitar
Spasme otot
Pelepasan histaimin
Protein plasma hilang
Penekanan pembuluh darah
penurunan perfusi jaringan perifer
Adanya trauma Hambatan
mobilitas fisik
Pergeseran fragmen tulang
Terputusnya kontinuitas tulang
Kerusakan rangka neurovaskuler
Hambatan mobilitas fisik
Post op oref Disfungsi motilitas
gastrointestinals
Efek samping anestesi
Memperlambat motilitas
Gastrointestinal
Disfungsi motilitas gastrointestinal
DO: Fraktur Kerusakan integritas
Terdapat luka post operasi, kulit
luka tampak bengkak, luka Perubahan jaringan sekitar
tampak rembes

Lasersi kulit

Kerusakan integritas kulit

DO : Trauma Risiko Infeksi
Terdapat luka post operasi,
luka tampak bengkak, luka Fraktur
tampak rembes
Luka terbuka

Port de entry kuman

Risiko infeksi

3. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN

PRIORITAS

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan suplai darah kejaringan

d.d Do :
- Perubahan fungsi motorik
- Akral teraba dingin
- CRT > 3
- HB : 10
- Hemaktorit 30
- Suhu 36 drajat Celsius
- Terdapat edema disekitar luka
- TD 120/90

2. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan rangka neurovascular dd

DO :
- Kesadaran klien belum penuh
- Luka Post operasi fraktur pemur dextra, luka tampak bengkak
- Kekuatan otot 1
3. Disfungsi motilitas gastrointestinal b.d efek anastesi d.d
DS : Keluarga mengatakan klien belum terdengar buang angin
DO
- Bising usus (-)
- Ada reaksi mual muntah
- Distensi abdomen
4. Kerusakan integritas kulit b.d laserasi kulit d.d
DO:
- Terdapat luka post operasi, luka tampak bengkak, luka tampak sedikit rembes
5. Resiko infeksi b.d fraktur terbuka d.d
Terdapat luka post operasi, luka tampak bengkak, luka tampak sedikit rembes
 IV. RENCANA KEPERAWATAN, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DIAGNOSA PERENCANAAN PELAKSANAA

NO KEPERAWATA N EVALUASI
N TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Ketidakefektifan Perfusi Perawatan S: Klien
perfusi jaringan jaringan :perifer sirkulasi: alat mengatakan
perifer b.d Setelah dilakukan bantu mekanik sedikit merasa
penurunan suplai tindakan pusing, klien
darah kejaringan keperawatan 1. lakukan penilaian 1. Untuk 1. Melakukan mengatakan
d.d selama 2 x 24 jam sirkulasi perifer memantau penilaian sirkulasi merasa sedikit
- perubahan diharapkan secara efektif atau perifer secara lemah:
fungsi motorik perfusi jaringan komprehensif tidaknya komprehensif O: - Kesadaran
- Akral teraba perifer klien ( engecek nadi sirkulasi R: N : 98 x/menit, komposmentis
dingin mebaik dengan perifer, edema, jaringan perifer terdapat edema Hb : 12 g/dL
- CRT > 3 kriteria hasil: waktu pengisian pada sekitar lika CRT : < 2 detik
- Edema kapiler, warna dan operasi, CRT > 3 TD: 120/ 80
disekitar luka 1. Pengisian suhu ekstreita) detik, suhu 36 Suhu : 36,5
- HB : 10 kapiler < 2 detik drajat Celsius) Masih terdapat
- suhu 36 drajat 2. akral hangat 09.00 WIB edema
celcius dalam rentang A:
- TD suhu 36,5 – 37.1 Ketidakefektifan
120/90 mmHg 3. Td 120/80 perfusi jaringan
mmHg perifer teratasi
sebagian
P: Intervensi
dilanjutkan
1. Monitor
balance cairan
2. Monitor 2. Mengetahui 2. - memantau
Neurologi status neurologi ukuran pupil,
saat ini bentuk,
kesimetrisan dan
reaktivitas
11.45 WIB
R: Respon pupil
mengecil ketika
diberi rangsang
cahaya, dan ada
reflek mengedip
- memonitor
tingkat kesadaran
11.30 wib
R: Komposmentis
- memonitor
perbedaan
terhadap tajam/
tumpul pada area
wajah klien
11.47
R: Klien
mengatakan test
yang kedua lebih
tajam sedangkan
yang pertama
seperti kapas.
3. Monitor alat 3. untuk 3. Memonitor alat
bantu secara rutin menghindari bantu oref secara
untuk meyakinkan resiko cidera rutin.
fungsinya dengan atau kegagalan 10.00 Wib
benar dalam R: Oref terpasang
perawatan. utuh, dan sedikit
rembes

4. Berikan tranfusi 4. 4. memberikan

darah yang sesuai meningkatkan tranfusi darah
sel darah merah 09.15
dan R: Keluarga
hemoglobin. menyetujui klien
untuk diberi tf
darah
5. beikan obat 5. untuk 5. memberikan
pengurang nyeri mengurangi drip ketorolac 30
jika diperlukan persepsi nyeri mg dalam NaCl
pasien ketika 500 ml.
pasien sadar 09.00
R: Keluarga
menyetujui
tindakan
pemberian obat

Tasikmalaya, 18
Mei 2020

ttd

Elang Rismayanti
2 Hambatan Pergerakan Pengaturan posisi
S: Klien 1
mobilitas fisik b.dSetelah dilakukan 1. Posisikan pasien 1. untuk 1. memposisikan
kerusakan rangka tindakan sesuai kesejajaran mempertahanka pasien sesuai mengatakan
neurovascular dd keperawatan tubuh yang tepat n kesejajaran kesejajaran tubuh tangan dan kaki
selama 2x 24 jam tubuh yang tepat kiri sudah dapat
DO : diharapkan 09.10 wib digerakan, kaki
pergerakan klien R: Klien tampak kiri belum dapat
- Luka Post dapat membaik nyaman digerakan karena
operasi fraktur dengan kriteria
pemur dextra, luka hasil ada bekas operasi
tampak bengkak 1. untuk 2. imobilisasi atau 2. untuk 2. menyokong O: Kekuatan otot
- Kekuatan otot 1 mempertahankan sokong bagian melindungi paha kanan yang ekstremitas atas 3
kontraksi otot agar tubuh yang terkena resiko cidera terdapat luka ektremitas bawah
tidak kaku dan dampak, dengan pada luka post operasi dengan kanan 2,
dapat terairi oleh tepat of oref fraktur, bantal ekstremitas kiri 3
sirkulasi oksigen 9.12 wib - klien belum
darah
dapat melakukan
2. Gerakan aktif 3. dorong latihan 3. untuk 3. mendorong
terbantu dilakukan rom aktif dan pasif meningkatkan latihan ROM gerakan aktif
untuk kekuatan otot pasif terbantu
mempertahankan secara betahap 11.50 wib A: Hambatan
dan meningkatkan R: klien bersedia mobilitas fisik
pergerakan, sering dibantu teratasi sebagian
kali dibantu dengan
melakukan ROM P: Lanjutkan
tangan yang sehat,
katrol atau tongkat pasif pada
ekstremitas atas intervensi
dan bawah - dorong latihan
aktif dan pasif

Tasikmalaya, 18
Mei 2020

ttd

Elang Rismayanti
3.10. Disfungsi 3. Fungsi 3. Manajemen
S: Klien 1
motilitas gastrointestinal saluran cerna
mengatakan tidak
gastrointestinal Setelah dilakukan
merasa mual dan
b.d efek anastesi tindakan 1. monitor bising 1. untuk 1. memonitor
mengetahui tidak ingin
d.d keperawatan usus bising usus
keefektifan muntah
11. DS : Keluarga selama 1 x 24 jam 12.30 wib
motilitas Klien
mengatakan klien diharapkan fungsi R: BU 10 x /
gastrointestinal menit mengatakan tidak
belum terdengar gastrointestinal
buang angin. klien membaik 2. mendorong 2. Agar tidak 2. Menganjurkan merasa begah
O:
DO dengan kriteria penurunan asupan memperparah klien dan keluarga
distensi - Abdomen
- Bising usus (-) hasil : makanan produk untuk tidak
abdomen tampak simetris
- ada reaksi mual 1. bising usus gas yang sesuai emakan produk
- bising usus 10 x
muntah meningkat (5 -10 yang mengandung
/ menit
- Distensi x / menit) gas seperti soda,
3. Fungsi gastro
abdomen 2. tidak ada susu.
intestinal teratasi
distensi abdomen 12.35
3. tidak ada mual R: keluarga
muntah kooperatif
3. ajarkan pasien 3. untuk 3.menganjurkan
mengenai makanan mendorong klien untuk
makanan tertentu keefektifan makan bubur cair
yang membantu aktifitas usus terlebih dahulu,
mendukung makana klien yang disediakan
keteraturan aktifitas harus teratur oleh RS.
usus. 12.40 wib
R: Klien dan
keluarga

Manajem mual
muntah
1.identifikasi factor- 1. untuk 2. mengidetifikasi
faktor yang dapat mengetahui factor-faktor yang
menyebabkan tindakan dapat
reaksi mual muntah penghilang menyebabkan
mual muntah reaksi mual
yang tepat muntah
sesuai 09.10
penyebab R: efek samping
anastesi umum
3. kendalikan 3. agar tidak 3. memastikan
factor-faktor memicu mual lingkungan klien
lingkungan yang pasien nyaman, dan klien
mungkin tidak terganggu,
membangkitkan 12.50
untuk muntah R: Klien tidak
terganggu dengan
lingkungan
4. Ajarkan teknik 4. teknik 4. melatih
nonfarmakologi pengurangan relaksasi nafas
untuk mengurangi mual secara dalam apabila
mual mandiri terjadi reaksi mual
12. 00 wib
R: Klien tampak
dapat melakukan
teknik nafas
dalam
5. tingkatkan 5. untuk 5. menganjurkan
pemberian cairan mencegah klien untuk inum
secara bertahap jika aspirasi apabila selama 30
tidak ada muntah menit dari
yang terjadi selama sekarang tidak
30 menit merasa mual
13.00 wib
R: Klien
kooperatif

Tasikmalaya, 18
Mei 2020

ttd

Elang Rismayanti
4 Kerusakan integritas Integritas Perawatan luka: S: Klien
kulit b.d laserasi Jaringan : Kulit Tidak sembuh mengatakan
kulit d.d Terdapat dan memberan 1. Berikan control 1. agar klien 1. mengajarkan
luka post operasi mukosa masih nyeri, dan
nyeri yang memadai dapat teknik relaksasi
di 1/3 medial Setelah dilakukan mengontrol nafas dalam bengkak
femur dextra, luka tindakan nyeri 12.00 O: Luka masih
tampak bengkak, keperawatan R: Klien tampak tampak basah
luka tampak selama 2x 24 jam dapat elakukan dan terdapat
sedikit rembes diharapkan teknik relaksasi edema
integritas kulit nafas dalam Suhu kulit : 36,5
klien membaik 2. gambarkan 2. untuk 2. Mencatat
drajat selcius
dengan kriteria karakteristik ulkus, memastikan karakteristik ulkus
hasil: catat ukuran, lokasi, tindakan 09.15 A: Kerusakan
1. Suhu kulit 36.5- cairan, warna perawatan luka R: Terdapat luka integritas kulit
37.1 pendarahan, nyeri, yang tepat post operasi di 1/3 teratasi sebagian
2. tekstur luka bau, edema berdasarkan medial femur P Lnjutkan
tidak meluas gambaran luka dextra, luka intervensi
3. edema tampak bengkak, - Irigasi ulkus
berkurang luka tampak dengan air atau
3. luka tampak sedikit rembes larutan saline,
bersih 3. Irigasi ulkus 3. untuk 3. mengirigasi
hindari tekanan
dengan air atau mengurangi ulkus dengan
yang berlebihan
larutan saline, jumlah bakteri larutan normal
- bersihkan ulkus
hindari tekanan saline
yang berlebihan 13.45 dimulai dari area
R: Klien tampak bersih bergerak
menyeringai menuju kotor
4. bersihkan ulkus 4. untuk 4. membersihkan - oleskan obat
dimulai dari area mencegah ulkus dimulai dari topical seperti
bersih bergerak perpindahan area bersih yang diminta
menuju kotor mikroorganism bergerak menuju - gunakan balutan
e secara efektif kotor luka yang sesuai
13.50
R: Klien tampak
menyernyitkan
dahi
5. oleskan obat 5. untuk 5. mengoleskan
topical seperti yang empercepat obat topical
diminta pengeringan 13.55 wib
luka R: Klien tampak
menahan nyeri
6. gunakan balutan 6. Untuk 6. membalut luka
luka yang sesuai melindungi dengan balutan
luka dari factor kasa
eksternal 14.00
R: Klien tampak
nyaman
 Tasikmalaya, 18
Mei 2020

ttd

Elang Rismayanti

V. CATATAN PERKEMBANGAN

HARI/TANGGAL NO DX PERKEMBANGAN TTD PELAKSANA

19 Mei 2020 1 S: Klien mengatakan tidak merasa pusing, ELANG

O: - Kesadaran komposmentis RISMAYANTI
Hb : 12 g/dL TTD
CRT : < 2 detik
TD: 120/ 80
Suhu : 36,5
Edema pada sekitar luka berkurang
A : Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
1. Monitor balance cairan
E: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
teratasi sebagian

19 Mei 2020 2 Elang Rismayanti

S: Klien mengatakan tangan dan kaki kiri
Ttd
sudah dapat digerakan, kaki kanan dapat
kanan dapat sedikit digerakan
O: Kekuatan otot ekstremitas atas 5
ektremitas bawah kanan 3, ekstremitas kiri
5
- klien dapat melakukan gerakan aktif
terbantu menggunakan tangan yang sehat.
A: Hambatan mobilitas fisik teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- dorong latihan aktif terbantu
I: Melakukan latihan rom aktif terbantu
E: Hambatan mobilitas fisik teratasi
 sebagian

19 Mei 2020 4 S: Klien mengatakan masih nyeri, dan Elang Rismayanti

bengkak berkurang Ttd
O: Luka masih tampak basah, edema
disekitar luka berkurang
Suhu kulit : 36,5 drajat selcius
A: Kerusakan integritas kulit teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi
I : Mengirigasi ulkus dengan air atau larutan
saline dengan pelan
R: Klien tampak menyeringai
- membersihkan ulkus dimulai dari area bersih
bergerak menuju kotor
R: Klien tampak kesakitan
- mengoleskan obat topical
R: Klien tampak tenang
- menggunakan balutan luka yang
menggunakan kasa
R: Klien tampak nyaman
E: kerusakan integritas kulit teratasi sebagian

Mengetahui, Tasikmalaya, 19 Mei 2020

CI Ruangan, Pembimbing Mahasiswa,

Pendidikan,

ELANG RISMAYANTI
 ....................................
......................................... ........................................