BAB III

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEBIDANAN Tn. A DENGAN ULKUS PEPTIKUM DI POLI

5 BEDAH RSUD PADANG PARIAMAN TANGGAL 13 MARET 2019

No MR : 066858

Tanggal : 13 Maret 2019

RS/PKM/BPM : RSUD Padang Pariaman

10 Pukul : 11.30 WIB

Subjektif

1. Identitas

Nama : Tn. A Pendidikan : SMA

Usia : 23 tahun Pekerjaan : Mahasiswa

15 Suku/Bangsa : Minang/Indonesia Alamat : Sicincin

Agama : Kristen

20

2. Anamnesis

Alasan Berkunjung/ keluhan : pasien terkena luka sebetan parang di kepala bagian
belakang sekitar 2 minggu yang lalu, pasien mengatakan ingin melakukan kontrol
luka.

25 3. Riwayat penyakit sistemik yang pernah diderita :

Jantung :- TBC :-
DM :- Hepatitis :-
Asma :- Hipertensi :-
Gemelli :-

4. Riwayat kesehatan dan penyakit keluarga :

Jantung :- TBC :-
DM :- Hepatitis :-
Asma :- Hipertensi :-
 Gemelli :-

5. Pola aktivitas sehari-hari :

5.1 Nutrisi : tidak ada keluhan

5.2 Eliminasi : tidak ada keluhan

5 5.3 Istirahat/tidur : tidak ada keluhan

5.4 Kebiasaan sehari-hari :

Merokok : ada Obat-obatan : tidak ada

Minum alkohol : tidak ada 10 Konsumsi Jamu : tidak ada

5.5 Status spiritual : pelaksanaan ibadah sedikit terganggu

Objektif

1. Pemeriksaan Umum

15 1.1 Keadaan umum : Baik 20 Suhu : 36,5

1.2 Kesadaran : Komposmentis RR : 24

1.3 Tanda-tanda vital : 1.4 Pengukuran :

TD : 110/70 mmHg BB : 57 kg

Nadi : 78 TB : 168 cm

25

2. Pemeriksaan Fisik

2.1 Inspeksi

Keadaan Umum : Baik

Kepala : bersih, tidak ada pembengkakan dan terdapat jahitan luka di kepala
30 bagian belakang, tidak ada kemerahan pada luka, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada pus, terlihat dua jahitan sudah mengering.

Rambut : lurus , bersih tidak rontok

Mata : simetris, bersih, sklera putih, konjungtiva tidak pucat

Hidung : bersih, tidak ada pembengkakan atau cairan

35 Telinga : simetris, tidak ada pembengkakan dan cairan

 Mulut : bibir tidak pucat, tidak ada pembengkakan

Gigi : bersih, tidak ada bolong dan gusi tidak pucat

Lidah : bersih

Leher : tidak ada pembengkakan pada vena jugularis, kelenjar tiroid

5 dan kelenjar limfe.

Dada : kanan dan kiri simetris, tidak ada pembengkakan

Abdomen : bersih tidak ada pembengkakan

Ekstremitas : kanan dan kiri simetris, tidak ada pembengkakan

Genitalia : bersih, tidak ada pembenkakan dan cairan abnormal

10 Anus : bersih, tidak ada pembengkakan

3.1 Palpasi

Leher : tidak ada pembengkakan pada vena jugularis, kelenjar tiroid

dan kelenjar limfe.

Dada : tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan

15 Abdomen : tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri tekan

3.2 Auskultasi :

Dada : pernapasan normal, tidak ada wheezing

Abdomen : bising usus (+)

3.3 Perkusi :

20 Refleks patella kiri : positif / negatif

Reflek patella kanan : positif/ negatif

3. Pemeriksaan Khusus

3.1 Pemeriksaan Laboratorium

 Assesment

Diagnosa : Tn. A dengan vulnus laceratum

Masalah : Sulit keramas karena luka yang terdapat di kepala

5 Kebutuhan :

1. Beritahukan hasil pemeriksaan

2. Bersihkan luka

3. Lakukan pelepasan jahitan luka

4. Lakukan redressing pada luka

10 Planning

1. Beritahukan hasil pemeriksaan

2. Bersihkan luka

3. Lakukan pelepasan jahitan luka

4. Lakukan redressing pada luka

15