PERSETUUJUAN MENJADI PASIEN

MELATI HOME CARE PALU

Saya yang bertandatangan di bawah ini menyetujui untuk menjadi pasien atau wali
pasien yang akan menerima pelayanan keperawatan dan medis dirumah dan tempat
pasien tinggal. Sebagai pasien saya telah mengerti akan menerima hak dan
kewajiban saya sebagai seorang pasien dan pemberi layanan yaitu perawat
kunjungan rumah. ( Home Care ).
Sebanyak .................................x/hari.

Nama :.......................................( pasien yang menjalani tindakan medis

/keperawatan)
Usia :...........................................
Jenis kelamin :..............................
No kontak : ..................................

Demikian perjanjian ini ini saya nyatakan agar dapat di pergunakan sebagai mana
mestinya
Yang memberi persetujuan

(.......................................)
Tanda tangan dan nama lengkap

Hubungan dengan pasien....................................

Lembar untuk perawat Melati Home Care Palu
Saya menyatakan telah memberikan penjelasan mengenai hak dan kewajiban klien
saya sebagai penerima layanan keperawatan dan medis dengan latar belakang
rumah klein tersebut di atas.
Perawat Melati Home Care

(........................................)
NRP