PRAKTIK BERKELOMPOK

HOME CARE NURSING MELATI PALU

NO : 0054/SP-FIK/2/2012
ALAMAT : JL BULU MASOMBA KEL LASOANI RT 2
HP : 0822 9630 4356

PERNYATAAN ADMINISTRASI PEMBAYARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya selaku penderita, orgtua/keluarga
penanggung jawab :

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telpon :- rumah : - kantor :
- Hp :

Dengan ini mengatakan bahwa

Nama pasien :
No registrasi :
1. Jasa pelayanan :
a. Visite dokter spesialis RP 350.000
b. Visite dokter umur RP 200.000
c. Visite Gizi, fisioterapi RP 90.000
d. Visite keperawatan RP 75.000
e. Visite keperawatan/shift RP 100.000
f. Konsul dokter RP 100.000
 g. Home visite /shift RP 55.000
h. Administrasi RP 32.000
i. Dokumentasi RP 25.000
2. Jasa tindakan keperawatan terlampir
3. Saya bertanggung jawab penuh atas seluruh biaya perawatan, termasuk
biaya pelayanan dan obat-obatan.
4. Akan menaati segala peraturan /ketentuan dari praktek berkelompok
home care nursing melati palu
Demikian surat pernyataan ini kami tanda tangani tanpa ada suatu paksaan dari
pihak manapun dan dengan akal pikiran sehat

Pimpinan Home Care Nursing Palu

“Melati Home Care Palu ” yang bertanggung jawab

(NS. Fanna, S.KEP) ( )