Penyakit ginjal kronis (CKD) mencakup spektrum patofisiologis

proses yang terkait dengan fungsi ginjal abnormal dan

penurunan progresif dalam laju filtrasi glomerulus (GFR). Risiko
Perkembangan CKD terkait erat dengan GFR dan jumlah
albuminuria. Gambar 305-1 memberikan pementasan CKD yang dikelompokkan berdasarkan
estimasi kedua parameter ini.
Istilah penyakit ginjal stadium akhir yang merepresentasikan merupakan stadium CKD
dimana akumulasi racun, cairan, dan elektrolit secara normal
diekskresikan oleh ginjal menyebabkan kematian kecuali racun dikeluarkan
dengan terapi penggantian ginjal, menggunakan dialisis atau transplantasi ginjal.
Intervensi ini dibahas dalam Bab. 306 dan 307. Tahap akhir
penyakit ginjal akan digantikan dalam bab ini dengan istilah stadium 5 CKD.
Buka di Google Terjemahan

Patofisiologi CKD melibatkan dua set mekanisme yang luas

kerusakan: (1) memulai mekanisme khusus untuk etiologi yang mendasarinya
(mis., kelainan pada perkembangan atau integritas ginjal, kebal
pengendapan kompleks dan peradangan pada jenis glomerulonefritis tertentu,
atau paparan racun pada penyakit tertentu pada tubulus ginjal
dan interstitium) dan (2) hiperfiltrasi dan hipertrofi
sisa nefron yang masih hidup, yang merupakan konsekuensi umum berikut
pengurangan jangka panjang massa ginjal, terlepas dari etiologi yang mendasarinya
dan menyebabkan penurunan fungsi ginjal lebih lanjut (Bab 333e dari
Edisi Harrison ke-19). Tanggapan terhadap pengurangan nefron
jumlah dimediasi oleh hormon vasoaktif, sitokin, dan pertumbuhan
faktor.

Akhirnya, adaptasi jangka pendek dari hiperfiltrasi dan

hipertrofi untuk mempertahankan GFR menjadi maladaptif seiring dengan meningkatnya
tekanan dan aliran di dalam nefron merupakan predisposisi terjadinya distorsi
305
arsitektur glomerulus, fungsi podosit abnormal, dan gangguan
penghalang filtrasi yang mengarah ke sklerosis dan dropout
sisa nefron (Gbr. 305-2). Peningkatan aktivitas intrarenal dari
sistem renin-angiotensin (RAS) tampaknya berkontribusi baik untuk awal
hiperfiltrasi kompensasi dan maladaptif selanjutnya
hipertrofi dan sklerosis. Proses ini menjelaskan mengapa pengurangan
massa ginjal dari penghinaan yang terisolasi dapat menyebabkan penurunan progresif dalam
fungsi ginjal selama bertahun-tahun (Gbr. 305-3).
■ IDENTIFIKASI FAKTOR-FAKTOR RISIKO DAN STAGING
DARI CKD
Penting untuk mengidentifikasi faktor-faktor yang meningkatkan risiko CKD, bahkan
pada individu dengan GFR normal. Faktor risiko termasuk kecil untuk kehamilan
berat lahir, obesitas, hipertensi, diabetes mellitus,
penyakit autoimun, usia lanjut, keturunan Afrika, riwayat keluarga
penyakit ginjal, episode sebelumnya dari cedera ginjal akut, dan
adanya proteinuria, sedimen urin abnormal, atau struktural
kelainan saluran kemih. Ini semakin diakui
bahwa satu atau lebih episode cedera ginjal akut berhubungan dengan a
peningkatan risiko terkena CKD.
Banyak bentuk CKD yang diwariskan yang langka mengikuti warisan Mendel
pola, sering sebagai bagian dari sindrom sistemik, dengan yang paling umum
dalam kategori ini menjadi penyakit ginjal polikistik dominan autosom.
Selain itu, penelitian terbaru dalam genetika kecenderungan umum
penyakit kompleks (Bab 456) telah mengungkapkan varian sekuens DNA pada a
jumlah lokus genetik yang terkait dengan bentuk umum CKD.
Contoh yang mencolok adalah penemuan versi alelik gen APOL1,
leluhur populasi Afrika Barat, yang memberikan kontribusi untuk beberapa kali lipat
frekuensi yang lebih tinggi dari etiologi umum tertentu dari CKD nondiabetes
(mis., glomerulosklerosis segmental fokal) diamati di antara orang Afrika dan
Hispanik Amerika, di wilayah utama benua Afrika dan Afrika
diaspora Afrika global. Prevalensi pada populasi Afrika Barat
tampaknya muncul sebagai adaptasi evolusi yang memberikan perlindungan
dari patogen tropis. Seperti pada penyakit umum lainnya dengan a
komponen yang diwariskan, pemicu lingkungan (seperti patogen virus)
mengubah risiko genetik menjadi penyakit.

Untuk tahap CKD, perlu untuk memperkirakan GFR daripada mengandalkan

pada konsentrasi kreatinin serum (Tabel 305-1). Banyak laboratorium
sekarang laporkan perkiraan GFR, atau eGFR, menggunakan salah satu persamaan ini.
Persamaan ini hanya valid jika pasien dalam kondisi mapan, yaitu,
serum kreatinin tidak naik atau turun dalam beberapa hari.
Rata-rata tahunan penurunan GFR normal dengan usia dari puncaknya
GFR (~ 120 mL / menit per 1,73 m2) dicapai selama dekade ketiga
hidup ~ 1 mL / menit per tahun per 1,73 m2, mencapai nilai rata-rata
70 mL / menit per 1,73 m2 pada usia 70, dengan inter-individu yang cukup
variabilitas. Meskipun GFR berkurang diharapkan dengan penuaan, semakin rendah
GFR menandakan hilangnya fungsi ginjal yang sebenarnya dengan konsekuensi yang menyertai
dalam hal risiko komplikasi CKD, dan persyaratan untuk penyesuaian dosis
obat-obatan. GFR rata-rata lebih rendah pada wanita daripada pria.
Misalnya, seorang wanita berusia delapan puluhan dengan laporan laboratorium serum
kreatinin dalam kisaran normal mungkin memiliki GFR <50 mL / menit per
1,73 m2. Terkait, bahkan peningkatan ringan dalam konsentrasi kreatinin serum
sering menandakan penurunan substansial dalam GFR pada individu yang lebih tua.
Pengukuran albuminuria juga bermanfaat untuk memantau nefron
cedera dan respons terhadap terapi dalam banyak bentuk CKD, terutama
penyakit glomerular kronis. Pengumpulan urin 24 jam yang rumit
telah digantikan oleh pengukuran albumin urin menjadi kreatinin
rasio (UACR) dalam satu dan lebih disukai beberapa tempat urin pagi pertama
sampel sebagai ukuran yang menunjukkan cedera glomerulus. Bahkan pada pasien
dengan tes dipstick konvensional negatif untuk protein total tinggi
ekskresi, UACR di atas 17 mg albumin / g kreatinin pada pria
dan 25 mg albumin / g kreatinin pada wanita berfungsi sebagai penanda tidak
hanya untuk deteksi dini penyakit ginjal primer, tetapi untuk sistemik
penyakit mikrovaskuler juga. Kehadiran albuminuria di Indonesia
umum berfungsi sebagai penanda skrining yang dipelajari untuk keberadaan
penyakit mikrovaskuler sistemik dan disfungsi endotel.
Persamaan Ginjal Kegagalan Risiko (KFR) telah dirancang untuk memprediksi
risiko perkembangan ke tahap 5 tergantung ginjal dialisis
penyakit. Persamaan ini tersedia di banyak situs daring (misalnya

menggunakan umur, jenis kelamin, wilayah (Amerika Utara

atau non-Amerika Utara), GFR dan albumin / kreatinin urin. Memiliki
telah divalidasi di beberapa kohort di seluruh dunia, meskipun risikonya
untuk perkembangan tampaknya lebih besar di Amerika Utara, terhitung
penyesuaian regional dalam persamaan.
Tahapan 1 dan 2 CKD biasanya tidak menunjukkan gejala, seperti pengakuan
CKD lebih sering terjadi sebagai akibat dari pengujian laboratorium
dalam pengaturan klinis selain kecurigaan penyakit ginjal. Bahkan,
dengan tidak adanya faktor risiko yang disebutkan di atas, populasi-lebar
penyaringan tidak dianjurkan. Dengan perkembangan ke tahap CKD 3
dan 4, komplikasi klinis dan laboratorium menjadi lebih menonjol

Sebenarnya semua sistem organ terpengaruh, tetapi komplikasi yang paling jelas
termasuk anemia dan mudah lelah terkait; menurun
nafsu makan dengan malnutrisi progresif; kelainan kalsium,
fosfor, dan hormon pengatur mineral, seperti 1,25 (OH) 2D3
(Kalsitriol), hormon paratiroid (PTH), dan faktor pertumbuhan fibroblast 23
(FGF-23); dan kelainan pada natrium, kalium, air, dan asam-basa
homeostasis. Banyak pasien, terutama lansia, akan mengalami eGFR
nilai yang kompatibel dengan CKD tahap 2 atau 3. Namun mayoritas
pasien-pasien ini tidak akan menunjukkan kemunduran fungsi ginjal lebih lanjut. Itu
dokter perawatan primer disarankan untuk memeriksa kembali fungsi ginjal, dan jika itu
stabil dan tidak terkait dengan proteinuria, pasien biasanya bisa

diikuti dengan pengujian ulang interval tanpa rujukan ke nephrologist.

Namun, kehati-hatian harus dilakukan dalam hal potensi paparan
untuk nefrotoksin atau intervensi yang berisiko cedera ginjal akut (AKI)
dan juga sehubungan dengan penyesuaian dosis obat. Jika pengujian ulang
menunjukkan penurunan GFR, albuminuria, atau hipertensi yang tidak terkontrol,
rujukan ke ahli nefrologi sesuai. Jika pasien berkembang
tahap 5 CKD, racun menumpuk sehingga biasanya dialami pasien
gangguan yang nyata dalam aktivitas hidup sehari-hari mereka,
status gizi, dan homeostasis air dan elektrolit, yang terjadi
pada sindrom uremik.

ETIOLOGI DAN EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan dari data populasi bahwa setidaknya 6% dari populasi
populasi orang dewasa di Amerika Serikat memiliki CKD pada stadium 1 dan 2. An
tambahan 4,5% dari populasi A.S. diperkirakan memiliki stadium 3
dan 4 CKD. Tabel 305-2 memuat daftar lima kategori paling sering
penyebab CKD, secara kumulatif merupakan> 90% dari penyakit CKD
beban di seluruh dunia. Kontribusi relatif dari setiap kategori bervariasi
di antara berbagai wilayah geografis. Penyebab CKD paling sering
di Amerika Utara dan Eropa adalah nefropati diabetik, paling sering
sekunder untuk diabetes mellitus tipe 2. Pasien dengan yang baru didiagnosis

CKD sering mengalami hipertensi. Ketika tidak ada bukti nyata untuk primer
proses penyakit ginjal glomerulus atau tubulointerstitial hadir,
CKD sering dikaitkan dengan hipertensi. Namun sekarang
menghargai bahwa individu tersebut dapat dipertimbangkan dalam dua kategori.
Yang pertama termasuk pasien dengan glomerulopati primer subklinis,
seperti segmental fokal atau glomerulosklerosis global (Bab 308). Itu
kedua termasuk pasien yang mengalami nefrosklerosis progresif dan
hipertensi adalah korelasi ginjal dari penyakit vaskular sistemik, sering
juga melibatkan patologi jantung dan serebral pembuluh besar dan kecil.
Kombinasi yang terakhir ini sangat umum pada orang tua, di antaranya
iskemia ginjal kronis sebagai penyebab CKD mungkin kurang terdiagnosis. Itu
peningkatan kejadian CKD pada orang tua telah dianggap, sebagian,
untuk menurunkan angka kematian dari komplikasi jantung dan otak
penyakit pembuluh darah aterosklerotik, memungkinkan segmen yang lebih besar dari
populasi untuk maju ke tahap CKD yang lebih maju. Namun,
harus dipahami bahwa mayoritas pasien dengan stadium awal
CKD menyerah pada komplikasi kardiovaskular dan serebrovaskular
sebelum mereka maju ke tahap CKD yang lebih maju. Memang,
bahkan penurunan minor dalam GFR atau keberadaan albuminuria sekarang
diakui sebagai faktor risiko utama untuk penyakit kardiovaskular.

PATOFISIOLOGI DAN BIOKIMIA

UREMIA
Meskipun konsentrasi urea dan kreatinin serum digunakan untuk mengukur
kapasitas ekskresi ginjal, akumulasi ini
dua molekul itu sendiri tidak menjelaskan banyak gejala
dan tanda-tanda yang menjadi ciri sindrom uremik pada ginjal lanjut
kegagalan. Sejumlah besar racun yang menumpuk ketika GFR menurun
telah terlibat dalam sindrom uremik. Ini termasuk larut dalam air,
hidrofobik, terikat protein, terisi, dan tidak mengandung nitrogenisi
produk metabolisme yang tidak mudah menguap. Dengan demikian terbukti bahwa
konsentrasi serum urea dan kreatinin harus dilihat sebagai
sedang diukur, tetapi penanda pengganti sangat tidak lengkap untuk
mempertahankan racun, dan memantau kadar urea dan kreatinin dalam
pasien dengan gangguan fungsi ginjal merupakan penyederhanaan yang luas
dari keadaan uremik.
Sindrom uremik melibatkan lebih dari kegagalan ekskresi ginjal.
Sejumlah fungsi metabolisme dan endokrin biasanya dilakukan oleh
ginjal juga terganggu, dan ini menyebabkan anemia, kekurangan gizi,
dan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein abnormal. Selanjutnya,
kadar plasma dari banyak hormon, termasuk PTH, FGF-23,
insulin, glukagon, hormon steroid termasuk vitamin D dan seks
hormon, dan perubahan prolaktin dengan CKD sebagai akibat berkurangnya
ekskresi, penurunan degradasi, atau regulasi abnormal. Akhirnya,
CKD dikaitkan dengan peningkatan peradangan sistemik. Tinggi
kadar protein C-reaktif terdeteksi bersama dengan fase akut lainnya
reaktan, sedangkan tingkat yang disebut reaktan fase akut negatif,
seperti albumin dan fetuin, tolak. Dengan demikian, peradangan terkait
dengan CKD penting dalam malnutrisi-inflamasi-aterosklerosis /
sindrom kalsifikasi, yang berkontribusi pada percepatan vaskular
penyakit dan komorbiditas yang terkait dengan penyakit ginjal lanjut
Singkatnya, patofisiologi sindrom uremik dapat terjadi
dibagi menjadi manifestasi dalam tiga bidang disfungsi: (1) mereka
akibat dari penumpukan racun yang biasanya mengalami ginjal
pengeluaran; (2) akibat dari hilangnya fungsi ginjal lainnya,
seperti cairan homeostasis elektrolit dan regulasi hormon; dan
(3) peradangan sistemik progresif serta vaskular dan nutrisinya
konsekuensi.

KLINIS DAN LABORATORIUM

MANIFESTASI CKD DAN UREMIA
Uremia menyebabkan gangguan fungsi hampir setiap organ
sistem. Dialisis kronis dapat mengurangi insiden dan tingkat keparahan banyak orang
gangguan ini, sehingga manifestasi kemerahan uremia miliki
sebagian besar menghilang dalam pengaturan kesehatan modern. Namun, malah optimal
terapi dialisis tidak sepenuhnya efektif sebagai pengganti ginjal
terapi, karena beberapa gangguan akibat gangguan ginjal
fungsi gagal merespons dialisis.

GANGGUAN FLUID, ELEKTROLIT, DAN ASAM-DASAR

Sodium dan Air Homeostasis Dengan fungsi ginjal normal,
ekskresi tubulus dari natrium dan air yang disaring sesuai dengan asupan. Banyak
bentuk penyakit ginjal (mis., glomerulonefritis) mengganggu keseimbangan ini
sehingga asupan natrium melebihi ekskresi urinnya,
menyebabkan retensi natrium dan volume cairan ekstraseluler yang menyertai
(ECFV) ekspansi. Perluasan ini dapat menyebabkan hipertensi,
yang dengan sendirinya dapat mempercepat cedera nefron. Asupan air tidak
tidak melebihi kapasitas untuk pembersihan air ginjal, ekspansi ECFV
akan menjadi isotonik dan pasien akan memiliki natrium plasma normal
konsentrasi. Hiponatremia tidak umum terlihat pada pasien CKD
tetapi, jika ada, sering merespons pembatasan air. Pasien dengan
Ekspansi ECFV (edema perifer, kadang hipertensi buruk
responsif terhadap terapi) harus dikonseling mengenai pembatasan garam.
Diuretik tiazid memiliki utilitas terbatas pada stadium 3–5 CKD, sedemikian rupa
administrasi loop diuretik, termasuk furosemide, bumetanide,
atau torsemide, mungkin juga dibutuhkan. Resistensi terhadap loop diuretik pada CKD
sering mengamanatkan penggunaan dosis yang lebih tinggi daripada yang digunakan pada pasien dengan
GFR lebih tinggi. Kombinasi loop diuretik dengan metolazon mungkin
berguna. Resistensi diuretik dengan edema dan hipertensi yang tidak terobati
dalam CKD lanjut dapat berfungsi sebagai indikasi untuk memulai dialisis.
Selain masalah dengan ekskresi garam dan air, beberapa pasien
dengan CKD mungkin malah mengganggu konservasi natrium ginjal
dan air. Ketika penyebab ekstrarenal untuk kehilangan cairan, seperti gastrointestinal
Kehilangan (GI), ada, pasien ini mungkin rentan terhadap penipisan ECFV
karena ketidakmampuan ginjal yang gagal untuk mendapatkan kembali disaring
natrium secukupnya. Selanjutnya, penipisan ECFV, apakah jatuh tempo
untuk kehilangan GI atau terapi diuretik yang terlalu bersemangat, dapat lebih lanjut berkompromi
fungsi ginjal melalui underperfusion, atau keadaan "prerenal", memimpin
untuk gagal ginjal akut-kronis. Dalam pengaturan ini, memegang atau menyesuaikan
dosis diuretik atau bahkan volume penuh kehati-hatian dengan normal saline
dapat mengembalikan ECFV ke normal dan mengembalikan fungsi ginjal ke baseline.

Homeostasis Kalium Pada CKD, penurunan GFR tidak

tentu disertai dengan penurunan paralel dalam kalium urin
ekskresi, yang sebagian besar dimediasi oleh aldosteron-dependen
sekresi di nefron distal. Pertahanan lain melawan potasium
retensi pada pasien ini adalah ekskresi kalium yang meningkat pada GI
sistem. Terlepas dari dua respons homeostatik ini, hiperkalemia
dapat diendapkan dalam pengaturan tertentu. Ini termasuk peningkatan diet
asupan kalium, hemolisis, perdarahan, transfusi merah yang disimpan
sel darah, dan asidosis metabolik. Yang penting, sejumlah obat
dapat menghambat ekskresi kalium ginjal dan menyebabkan hiperkalemia. Itu
obat yang paling penting dalam hal ini termasuk inhibitor RAS
dan spironolakton dan diuretik hemat kalium lainnya seperti amilorida,
eplerenone, dan triamterene. Manfaat inhibitor RAS
dalam memperbaiki perkembangan CKD dan komplikasinya sering
mendukung penggunaan hati-hati dan bijaksana mereka dengan pemantauan yang sangat dekat
konsentrasi kalium plasma.
Penyebab CKD tertentu dapat dikaitkan dengan yang lebih awal dan lebih banyak
gangguan parah mekanisme kalium-sekretori di distal
nefron, tidak sebanding dengan penurunan GFR. Ini termasuk kondisi
terkait dengan hypoaldosteronism hyporeninemic, seperti diabetes,
dan penyakit ginjal yang istimewa mempengaruhi nefron distal,
seperti uropati obstruktif dan nefropati sel sabit.
Hipokalemia tidak umum pada CKD dan biasanya tercermin dengan jelas
mengurangi asupan kalium makanan, terutama yang berhubungan dengan berlebihan
terapi diuretik atau kehilangan GI bersamaan. Penggunaan potasium
suplemen dan diuretik hemat kalium mungkin berisiko pada pasien
dengan gangguan fungsi ginjal, dan perlu dimonitor secara ketat.

Asidosis Metabolik Asidosis metabolik adalah gangguan yang sering terjadi

dalam CKD lanjutan. Sebagian besar pasien masih bisa mengasamkan urin,
tetapi mereka menghasilkan lebih sedikit amonia dan, karena itu tidak dapat mengeluarkan yang normal
jumlah proton. Hiperkalemia, jika ada, semakin menekan
produksi amonia. Kombinasi hiperkalemia dan hiperkloremik
asidosis metabolik sering hadir, bahkan pada tahap awal
CKD (stadium 1-3), pada pasien dengan nefropati diabetik atau pada mereka
dengan penyakit tubulointerstitial dominan atau uropati obstruktif.
Dengan memburuknya fungsi ginjal, total asam harian bersih urin
ekskresi biasanya terbatas pada 30-40 mmol, dan anion dipertahankan
asam organik kemudian dapat menyebabkan asidosis metabolik anion-gap. Jadi,
asidosis metabolik non-anion-gap yang terlihat pada stadium awal CKD mungkin
diperumit dengan penambahan asidosis metabolik anion-gap sebagai
CKD berkembang. Pada kebanyakan pasien, asidosis metabolik ringan; itu
pH jarang <7,32 dan biasanya dapat diperbaiki dengan natrium bikarbonat oral
suplementasi. Penelitian pada hewan dan manusia telah menyarankan
tingkat asidosis metabolik yang rendah dapat dihubungkan dengan
pengembangan katabolisme protein. Suplementasi alkali dapat, dalam
Selain itu, menipiskan keadaan katabolik dan mungkin memperlambat perkembangan CKD
dan dianjurkan ketika konsentrasi serum bikarbonat
jatuh di bawah 20-23 mmol / L. Mandat beban natrium secara bersamaan
perhatian cermat pada status volume dan kebutuhan agen diuretik.

PENGOBATAN
Gangguan Cairan, Elektrolit, dan Asam-Basa
Pembatasan garam diet dan penggunaan loop diuretik, sesekali
dalam kombinasi dengan metolazone, mungkin diperlukan untuk mempertahankannya
euvolemia. Pembatasan air hanya ditunjukkan jika ada masalah
dengan hiponatremia.
Hiperkalemia sering merespons pembatasan diet kalium,
penggunaan diuretik kaliuretik, dan menghindari kedua suplemen kalium
(termasuk sumber gaib, seperti pengganti garam makanan)
dan pengurangan dosis atau menghindari obat penahan kalium
(terutama penghambat enzim pengonversi angiotensin [ACE] atau
angiotensin receptor blockers [ARBs]). Diuretik kaliuretik berkembang
ekskresi kalium urin, sedangkan resin pengikat kalium,
seperti kalsium resonium, natrium polistiren, atau pati bisa
mempromosikan kehilangan kalium melalui saluran GI dan dapat mengurangi
kejadian hiperkalemia. Hiperkalemia yang tidak dapat diinduksi merupakan indikasi
(Meskipun tidak umum) untuk mempertimbangkan lembaga dialisis dalam
Pasien CKD. Asidosis tubulus ginjal dan anion-gap berikutnya
asidosis metabolik pada CKD progresif akan merespons suplementasi alkali,
biasanya dengan natrium bikarbonat. Penelitian terkini
menyarankan bahwa penggantian ini harus dipertimbangkan ketika serum
konsentrasi bikarbonat turun di bawah 20-23 mmol / L untuk menghindari
keadaan katabolik protein terlihat bahkan dengan tingkat metabolisme yang ringan
asidosis dan untuk memperlambat perkembangan CKD.

GANGGUAN KALSIUM DAN FOSFAT

METABOLISME
Komplikasi utama kelainan kalsium dan fosfat
metabolisme pada CKD terjadi pada tulang kerangka dan tempat tidur, dengan
sesekali keterlibatan parah jaringan lunak. Sangat mungkin kelainan itu
pergantian tulang dan gangguan kalsifikasi jaringan lunak dan jaringan
saling terkait satu sama lain (Gbr. 305-3).
Manifestasi Tulang CKD Gangguan utama tulang
penyakit dapat diklasifikasikan ke dalam mereka yang terkait dengan pergantian tulang yang tinggi
dengan peningkatan kadar PTH (termasuk osteitis fibrosa cystica, the
lesi klasik hiperparatiroidisme sekunder), akibat osteomalacia
aksi berkurang dari bentuk aktif vitamin D, dan pergantian tulang yang rendah
dengan kadar PTH rendah atau normal (penyakit tulang adinamik) atau paling sering
kombinasi di atas.
Patofisiologi hiperparatiroidisme sekunder dan
akibatnya penyakit tulang turnover tinggi berhubungan dengan mineral abnormal
metabolisme melalui peristiwa berikut: (1) penurunan GFR mengarah ke 2115
mengurangi ekskresi fosfat dan, dengan demikian, retensi fosfat; (2) itu
mempertahankan fosfat merangsang peningkatan sintesis kedua FGF-23 oleh
osteosit dan PTH dan merangsang pertumbuhan massa kelenjar paratiroid;
dan (3) penurunan kadar kalsium terionisasi, yang dihasilkan dari penindasan
produksi calcitriol oleh FGF-23 dan oleh gagal ginjal, juga
sebagai retensi fosfat, juga merangsang produksi PTH. Kalsitriol rendah
kadar berkontribusi terhadap hiperparatiroidisme, baik dengan mengarah pada hipokalsemia
dan juga dengan efek langsung pada transkripsi gen PTH. Ini
perubahan mulai terjadi ketika GFR turun di bawah 60 mL / menit.
FGF-23 adalah bagian dari keluarga fosfatonin yang mempromosikan ginjal
ekskresi fosfat. Studi terbaru menunjukkan tingkat ini
hormon, yang disekresikan oleh osteosit, meningkat pada awal perjalanan CKD,
bahkan sebelum retensi fosfat dan hiperfosfatemia. FGF-23 mei
mempertahankan fosfor serum normal setidaknya dalam tiga cara: (1) meningkat
ekskresi fosfat ginjal; (2) stimulasi PTH, yang juga meningkat
ekskresi fosfat ginjal; dan (3) penekanan pembentukan
1,25 (OH) 2D3, yang menyebabkan berkurangnya penyerapan fosfor dari GI
sistem. Menariknya, tingkat tinggi FGF-23 juga merupakan risiko independen
faktor hipertrofi dan mortalitas ventrikel kiri pada CKD, dialisis,
dan pasien transplantasi ginjal. Selain itu, peningkatan kadar FGF-23
dapat menunjukkan perlunya intervensi terapeutik (mis., fosfat
pembatasan), bahkan ketika kadar serum fosfat dalam normal
jarak.

Hiperparatiroidisme merangsang pergantian tulang dan menyebabkan osteitis

fibrosa cystica. Histologi tulang menunjukkan osteoid, tulang, dan tulang yang abnormal
fibrosis sumsum, dan pada stadium lanjut, pembentukan kista tulang,
terkadang dengan elemen hemoragik sehingga tampak berwarna coklat
warna, maka istilah itu tumor coklat. Manifestasi klinis yang parah
hiperparatiroidisme termasuk nyeri dan kerapuhan tulang, tumor coklat,
sindrom kompresi, dan resistensi erythropoietin (EPO) sebagian
terkait dengan fibrosis sumsum tulang. Selanjutnya, PTH sendiri dipertimbangkan
racun uremik, dan kadar tinggi dikaitkan dengan otot
kelemahan, fibrosis otot jantung, dan konstitusional nonspesifik
gejala.
Penyakit tulang adinamik meningkat dalam prevalensi, terutama di kalangan
penderita diabetes dan orang tua. Ini ditandai dengan berkurangnya volume tulang
dan mineralisasi dan mungkin hasil dari penindasan PTH yang berlebihan
produksi, peradangan kronis, atau keduanya. Penindasan PTH bisa
hasil dari penggunaan persiapan vitamin D atau dari kalsium yang berlebihan
paparan dalam bentuk pengikat fosfat yang mengandung kalsium atau kalsium tinggi
solusi dialisis. Komplikasi penyakit tulang adinamik
termasuk peningkatan insiden fraktur dan nyeri tulang dan hubungan
dengan peningkatan kalsifikasi pembuluh darah dan jantung. Kadang-kadang
kalsium akan mengendap dalam jaringan lunak menjadi konkret besar yang disebut
“Tumoral calcinosis” (Gbr. 305-4). Penderita penyakit tulang adinamik
sering mengalami gejala nyeri muskuloskeletal yang paling parah,
karena ketidakmampuan untuk memperbaiki struktur mikro yang terjadi dengan benar
sebagai bagian dari homeostasis kerangka yang sehat dengan aktivitas fisik yang teratur.
Osteomalacia adalah proses yang berbeda, akibat dari berkurangnya produksi
dan aksi 1,25 (OH) 2D3, yang mengarah ke osteoid yang tidak termineralisasi

Bukti epidemiologi terbaru menunjukkan hubungan yang kuat antara

hiperfosfatemia dan peningkatan mortalitas kardiovaskular pada pasien
dengan stadium 5 dan stadium awal CKD. Hiperfosfatemia dan
hiperkalsemia berhubungan dengan peningkatan kalsifikasi vaskular, tetapi
tidak jelas apakah angka kematian yang berlebihan dimediasi oleh mekanisme ini.
Studi menggunakan computed tomography (CT) dan berkas elektron
Pemindaian CT menunjukkan bahwa pasien CKD memiliki kalsifikasi media
di arteri koroner dan bahkan katup jantung yang tampak seperti pesanan
besarnya lebih besar dari itu pada pasien tanpa penyakit ginjal. Itu
besarnya kalsifikasi sebanding dengan usia dan hiperfosfatemia
dan juga terkait dengan kadar PTH yang rendah dan tulang yang rendah
pergantian. Ada kemungkinan bahwa pada pasien CKD kalsium yang dikonsumsi tidak bisa
dimasukkan ke dalam tulang dengan turnover rendah dan, oleh karena itu, disimpan
di situs luar, seperti tempat tidur pembuluh darah dan jaringan lunak. ini
menarik dalam hal ini bahwa ada juga hubungan antara osteoporosis
dan kalsifikasi pembuluh darah pada populasi umum. Akhirnya,
hiperfosfatemia dapat menyebabkan perubahan ekspresi gen dalam pembuluh darah
sel-sel ke profil seperti osteoblas, yang mengarah ke kalsifikasi vaskular
dan bahkan osifikasi.
Komplikasi Lain dari Metabolisme Mineral Abnormal
Calciphylaxis adalah kondisi yang menghancurkan terlihat hampir secara eksklusif di
pasien dengan CKD lanjut. Ini digembar-gemborkan oleh livedo reticularis dan
kemajuan untuk patch nekrosis iskemik, terutama pada kaki, paha,
perut, dan payudara (Gbr. 305-5). Secara patologis, ada bukti
oklusi vaskular dalam kaitannya dengan vaskular dan jaringan lunak yang luas
kalsifikasi. Tampaknya kondisi ini semakin meningkat.
Awalnya itu disebabkan kelainan parah pada kalsium dan fosfor
kontrol pada pasien dialisis, biasanya berhubungan dengan lanjut
hiperparatiroidisme. Namun, baru-baru ini, calciphylaxis telah
terlihat dengan meningkatnya frekuensi tanpa adanya hiperparatiroidisme berat.
Etiologi lain telah disarankan, termasuk peningkatan
penggunaan kalsium oral sebagai pengikat fosfat. Warfarin umumnya digunakan
pada pasien hemodialisis yang kebanyakan antikoagulan oral langsung
(DOAC) dikontraindikasikan, dan salah satu efek terapi warfarin
adalah untuk mengurangi regenerasi matriks yang tergantung vitamin K
Protein GLA. Protein yang terakhir ini penting dalam mencegah pembuluh darah
kalsifikasi. Dengan demikian, pengobatan warfarin dianggap sebagai faktor risiko
calciphylaxis, dan jika pasien mengembangkan sindrom ini, obat ini
harus dihentikan dan diganti dengan antikoagulan lain.
PENGOBATAN
Gangguan Metabolisme Kalsium dan Fosfat
Manajemen optimal hiperparatiroidisme sekunder dan
osteitis fibrosa adalah pencegahan. Dulu massa kelenjar paratiroid sangat
besar, sulit untuk mengendalikan penyakit. Perhatian yang cermat seharusnya
dibayarkan ke konsentrasi fosfat plasma pada pasien CKD, yang
harus dikonseling tentang diet rendah fosfat serta yang sesuai
penggunaan agen pengikat fosfat. Ini adalah agen
diambil dengan makanan dan kompleks fosfat makanan untuk membatasi GI-nya
penyerapan. Contoh pengikat fosfat adalah kalsium asetat dan
kalsium karbonat. Efek samping utama dari fosfat berbasis kalsium
pengikat adalah akumulasi kalsium dan hiperkalsemia, terutama di
pasien dengan penyakit tulang turnover rendah. Sevelamer dan lanthanum
adalah polimer yang tidak mengandung kalsium yang juga berfungsi sebagai fosfat
pengikat; mereka tidak membuat pasien CKD rentan terhadap hiperkalsemia
dan dapat melemahkan pengendapan kalsium di dalam pembuluh darah.
Calcitriol memberikan efek supresif langsung pada sekresi PTH dan
juga secara tidak langsung menekan sekresi PTH dengan meningkatkan konsentrasi
kalsium terionisasi. Namun, terapi kalsitriol dapat menyebabkan
hiperkalsemia dan / atau hiperfosfatemia melalui peningkatan GI
penyerapan mineral-mineral ini. Analog kalsitriol tertentu adalah
tersedia (mis., paricalcitol) yang menekan sekresi PTH dengan lebih sedikit
hiperkalsemia yang menyertai.
Pengakuan peran reseptor penginderaan kalsium ekstraseluler
telah menyebabkan pengembangan agen kalsimimetik yang meningkatkan
sensitivitas sel paratiroid terhadap efek penekan
kalsium. Kelas obat ini, yang meliputi cinacalcet, menghasilkan a
pengurangan dosis tergantung pada PTH dan konsentrasi kalsium plasma
pada beberapa pasien.
Hasil Penyakit Ginjal Yayasan Ginjal Nasional
Pedoman Inisiatif Kualitas merekomendasikan level target PTH antara
150 dan 300 pg / mL, mengakui bahwa kadar PTH sangat rendah terkait
dengan penyakit tulang adinamik dan kemungkinan konsekuensi
fraktur dan kalsifikasi ektopik

ABNORMALITAS KARDIOVASKULER
Penyakit kardiovaskular adalah penyebab utama morbiditas dan mortalitas
pada pasien di setiap tahap CKD. Risiko peningkatan kardiovaskular
penyakit pada mereka dengan CKD dibandingkan dengan usia dan jenis kelamin yang cocok
populasi umum berkisar dari 10 hingga 200 kali lipat, tergantung pada tahap
dari CKD. Akibatnya, sebagian besar pasien dengan CKD menyerah pada kardiovaskular
penyakit (Gbr. 305-6) sebelum mencapai tahap 5 CKD. Antara 30
dan 45% dari pasien yang mencapai stadium 5 CKD sudah lanjut
komplikasi kardiovaskular. Dengan demikian, fokus perawatan pasien lebih awal
Tahap CKD harus diarahkan untuk pencegahan kardiovaskular
Komplikasi

Penyakit Vaskular Iskemik Meningkatnya prevalensi vaskular

penyakit pada pasien CKD berasal dari kedua tradisional ("klasik")
dan faktor risiko nontradisional (terkait CKD). Faktor risiko tradisional
termasuk hipertensi, hipervolemia, dislipidemia, simpatis
terlalu aktif, dan hyperhomocysteinemia. Faktor risiko terkait CKD
terdiri dari anemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidisme,
peningkatan FGF-23, sleep apnea, dan peradangan menyeluruh. Itu
negara inflamasi tampaknya mempercepat penyakit oklusif vaskular,
dan rendahnya kadar fetuin memungkinkan kalsifikasi vaskular yang lebih cepat,
terutama di wajah hyperphosphatemia. Kelainan lain terlihat
pada CKD dapat menambah iskemia miokard, termasuk ventrikel kiri
hipertrofi dan penyakit mikrovaskular. Selain itu, hemodialisis,
dengan episode hipotensi dan hipovolemia yang menyertainya, mungkin
lebih lanjut memperburuk iskemia koroner dan berulang kali setrum miokardium.
Menariknya, bagaimanapun, peningkatan terbesar dalam kardiovaskular
angka kematian pada pasien dialisis belum tentu berhubungan langsung
dengan infark miokard akut yang terdokumentasi tetapi, sebagai gantinya, hasilnya
gagal jantung kongestif dan kematian mendadak.
Kadar troponin jantung sering meningkat tanpa CKD
bukti iskemia akut. Ketinggian mempersulit diagnosis
infark miokard akut pada populasi ini. Pengukuran serial
mungkin dibutuhkan. Oleh karena itu, tren tingkat selama berjam-jam setelah presentasi
mungkin lebih informatif daripada level tunggal yang lebih tinggi. Menariknya,
level yang meningkat secara konsisten adalah prognostik independen
faktor untuk kejadian kardiovaskular yang merugikan pada populasi ini.
Gagal Jantung Fungsi jantung abnormal sekunder akibat miokard
iskemia, hipertrofi ventrikel kiri, disfungsi diastolik, dan terus terang
kardiomiopati, dalam kombinasi dengan retensi garam dan air sering
menyebabkan gagal jantung atau bahkan edema paru. Gagal jantung bisa
konsekuensi dari disfungsi diastolik atau sistolik, atau keduanya. Bentuk dari
Edema paru “tekanan rendah” juga dapat terjadi pada CKD lanjut,
memanifestasikan sebagai sesak napas dan distribusi "sayap kelelawar" dari
cairan edema alveolar pada rontgen dada. Temuan ini dapat terjadi bahkan di
tidak adanya ECFV yang berlebihan dan berhubungan dengan normal atau ringan
tekanan baji kapiler paru meningkat. Proses ini telah
berasal dari peningkatan permeabilitas membran kapiler alveolar sebagai
manifestasi dari keadaan uremik, dan responsnya terhadap dialisis. Lain
Faktor risiko terkait CKD, termasuk anemia dan sleep apnea, dapat berkontribusi
dengan risiko gagal jantung
Hipertensi dan Hipertrofi Ventrikel Kiri Hipertensi
adalah salah satu komplikasi CKD yang paling umum. Biasanya berkembang
awal selama CKD dan dikaitkan dengan yang merugikan
hasil, termasuk pengembangan hipertrofi ventrikel
dan kehilangan fungsi ginjal yang lebih cepat. Hipertrofi ventrikel kiri
dan kardiomiopati dilatasi adalah salah satu faktor risiko terkuat
morbiditas dan mortalitas kardiovaskular pada pasien dengan CKD dan
dianggap terkait terutama, tetapi tidak secara eksklusif, untuk berkepanjangan
hipertensi dan kelebihan ECFV. Selain itu, anemia dan penempatannya
dari fistula arteriovenosa untuk hemodialisis dapat menghasilkan tinggi
keadaan curah jantung dan gagal jantung akibatnya.
Tidak adanya hipertensi dapat menandakan ventrikel kiri yang buruk
fungsi. Memang, dalam studi epidemiologi pasien dialisis, rendah
tekanan darah sebenarnya membawa prognosis yang lebih buruk daripada darah tinggi
tekanan. Mekanisme ini, sebagian, menjelaskan "penyebab terbalik"
terlihat pada pasien dialisis, dimana terdapat risiko tradisional
faktor-faktor, seperti hipertensi, hiperlipidemia, dan obesitas, tampaknya
menandakan prognosis yang lebih baik. Yang penting, pengamatan ini berasal dari
studi cross-sectional pada pasien CKD stadium akhir dan seharusnya tidak dilakukan
ditafsirkan untuk mencegah manajemen yang tepat dari faktor-faktor risiko ini
pada pasien CKD, terutama pada tahap awal. Berbeda dengan yang umum
populasi, ada kemungkinan bahwa pada stadium akhir CKD, tekanan darah rendah,
indeks massa tubuh berkurang, dan hipolipidemia menunjukkan adanya
dari keadaan peradangan malnutrisi lanjut, dengan prognosis buruk.
Penggunaan agen perangsang erythropoiesis eksogen dapat meningkat 2117
tekanan darah dan kebutuhan untuk obat antihipertensi.
Kelebihan ECFV kronis juga merupakan penyumbang hipertensi, dan
peningkatan tekanan darah sering terlihat dengan penggunaan
pembatasan natrium diet, diuretik, dan pengeluaran cairan dengan dialisis.
Namun demikian, karena aktivasi RAS dan gangguan lainnya
dalam keseimbangan vasokonstriktor dan vasodilator, beberapa pasien
tetap hipertensi meskipun memperhatikan status ECFV.

PENGOBATAN
Abnormalitas Kardiovaskular
PENGELOLAAN HIPTENSI
Tujuan utama terapi hipertensi pada CKD adalah untuk mencegah
komplikasi ekstrarenal dari tekanan darah tinggi, seperti kardiovaskular
penyakit dan stroke. Meskipun jelas digeneralisasikan
manfaat dalam memperlambat perkembangan CKD tetap belum terbukti, itu
manfaat untuk kesehatan jantung dan serebrovaskular menarik. Dalam semua
pasien dengan CKD, tekanan darah harus dikontrol ke tingkat yang direkomendasikan
oleh panel pedoman nasional. Pada pasien CKD dengan diabetes
atau proteinuria> 1 g per 24 jam, tekanan darah harus dikurangi
hingga <130/80 mmHg, jika dapat dicapai tanpa efek samping yang merugikan.
Pembatasan garam harus menjadi terapi lini pertama. Ketika volume
manajemen saja tidak cukup, pilihan antihipertensi
agen mirip dengan yang ada di populasi umum. Penghambat ACE
dan ARB tampaknya memperlambat laju penurunan fungsi ginjal pada a
cara yang melampaui pengurangan tekanan arteri sistemik
dan itu melibatkan koreksi hiperfiltrasi intraglomerular
dan hipertensi. Kadang-kadang, pengenalan inhibitor ACE dan
ARB benar-benar dapat memicu episode cedera ginjal akut,
terutama ketika digunakan dalam kombinasi pada pasien dengan renovaskular iskemik
penyakit. Pengurangan GFR sedikit (<30% dari baseline) mungkin
menandakan pengurangan salut dalam hipertensi intra-glomerulus dan
hiperfiltrasi, dan, jika stabil dari waktu ke waktu, dapat ditoleransi dengan melanjutkan
pemantauan. Penurunan progresif pada GFR harus segera dihentikan
agen-agen ini. Penggunaan ACE inhibitor dan ARB mungkin
juga dipersulit oleh perkembangan hiperkalemia. Seringkali
penggunaan kombinasi diuretik kaliuretik bersamaan (mis., furosemide
dengan metolazon), atau pengikat saluran GI penurun kalium,
seperti patrimer, dapat meningkatkan ekskresi kalium
untuk meningkatkan kontrol tekanan darah. Diuretik hemat kalium
harus digunakan dengan hati-hati atau dihindari sama sekali pada sebagian besar pasien.
Pergerakan terkini untuk bahkan menurunkan target tekanan darah di Indonesia
populasi umum mungkin tidak berlaku untuk pasien dengan CKD,
yang sering kekurangan autoregulasi untuk mempertahankan GFR di muka rendah
tekanan perfusi. Jika seorang pasien tiba-tiba mengalami penurunan ginjal
fungsi dengan intensifikasi terapi antihipertensi, pertimbangan
harus diberikan untuk mengurangi terapi

Ada banyak strategi yang tersedia untuk mengobati dan tradisional

faktor risiko nontradisional pada pasien CKD. Meskipun sudah
terbukti efektif pada populasi umum, hanya ada sedikit bukti
untuk keuntungan mereka pada pasien dengan CKD lanjut, terutama yang
dialisis. Tentu saja hipertensi, dan dislipidemia menyebabkan aterosklerotik
penyakit dan merupakan komplikasi CKD yang dapat diobati. Penyakit ginjal
rumit oleh sindrom nefrotik dikaitkan dengan sangat
profil lipid aterogenik dan hiperkoagulabilitas, yang meningkat
risiko penyakit pembuluh darah oklusif. Karena diabetes mellitus dan
hipertensi adalah dua penyebab paling sering dari CKD lanjut,
tidak mengherankan bahwa penyakit kardiovaskular adalah yang paling sering
penyebab kematian pada pasien dialisis. Peran "peradangan" mungkin
secara kuantitatif lebih penting pada pasien dengan penyakit ginjal,
dan pengobatan faktor-faktor risiko yang lebih tradisional hanya dapat menghasilkan
kesuksesan sederhana. Namun, modulasi faktor risiko tradisional mungkin
menjadi satu-satunya senjata di armamentarium terapeutik untuk ini
pasien sampai sifat peradangan pada CKD dan pengobatannya
lebih dipahami.
Penyakit Perikardial Nyeri dada dengan aksentuasi pernapasan,
disertai dengan gesekan gesekan, adalah diagnostik perikarditis. Klasik
kelainan elektrokardiografi termasuk depresi PR-interval dan
elevasi segmen ST yang difus. Perikarditis dapat disertai dengan perikardial
efusi yang terlihat pada ekokardiografi dan jarang dapat menyebabkan
untuk tamponade. Namun, efusi perikardial dapat tanpa gejala,
dan perikarditis dapat dilihat tanpa efusi yang signifikan.
Perikarditis diamati pada uremia lanjut, dan dengan munculnya
inisiasi dialisis yang tepat waktu, tidak biasa seperti dulu. Sekarang
lebih sering diamati pada pasien yang kurang patuh, tidak patuh dibandingkan pada
mereka yang memulai dialisis.

PENGOBATAN
Penyakit Perikardial
Perikarditis uremik merupakan indikasi mutlak untuk inisiasi segera
dialisis atau untuk intensifikasi resep dialisis pada mereka
sudah menerima dialisis. Karena kecenderungan pendarahan
dalam cairan perikardial, hemodialisis harus dilakukan tanpa
heparin. Prosedur drainase perikardial harus dipertimbangkan dalam
pasien dengan efusi perikardial berulang, terutama dengan ekokardiografi
tanda-tanda tamponade yang akan datang. Penyebab non-uremik
perikarditis dan efusi termasuk virus, ganas, TBC, dan
etiologi autoimun. Ini juga dapat dilihat setelah infark miokard
dan sebagai komplikasi pengobatan dengan antihipertensi
obat minoxidil.
■ ABNORMALITAS HEMATOLOGI
Anemia Anemia normositik, normokromik diamati sejak dini
sebagai stadium 3 CKD dan hampir universal pada tahap 4. Penyebab utama
adalah produksi EPO yang tidak cukup oleh ginjal yang sakit. Tambahan
faktor ditinjau dalam Tabel 305-3.
Anemia CKD dikaitkan dengan sejumlah patofisiologis yang merugikan
konsekuensi, termasuk penurunan pengiriman oksigen jaringan
dan pemanfaatan, peningkatan curah jantung, pelebaran ventrikel, dan
hipertrofi ventrikel. Manifestasi klinis termasuk kelelahan dan
toleransi olahraga berkurang, angina, gagal jantung, penurunan kognisi
dan ketajaman mental, dan gangguan pertahanan inang terhadap infeksi. Di
Selain itu, anemia dapat berperan dalam pembatasan pertumbuhan pada anak-anak dengan
CKD. Meskipun banyak penelitian pada pasien CKD telah menemukan anemia itu
dan resistensi terhadap agen perangsang erythropoietic eksogen (ESA)
dikaitkan dengan prognosis yang buruk, kontribusi relatif terhadap orang miskin
hasil hematokrit rendah itu sendiri, dibandingkan peradangan sebagai penyebab
anemia dan resistensi ESA, masih belum jelas.
PENGOBATAN
Anemia
Ketersediaan ESA manusia rekombinan telah menjadi salah satu
kemajuan paling signifikan dalam perawatan pasien ginjal sejak
pengenalan dialisis dan transplantasi ginjal. Ini penggunaan rutin
telah meniadakan perlunya transfusi darah secara teratur
pasien CKD anemia, sehingga secara dramatis mengurangi kejadian
infeksi terkait transfusi dan kelebihan zat besi. Darah yang sering
transfusi pada pasien dialisis juga mengarah pada pengembangan
alloantibodi yang dapat membuat pasien peka terhadap donor antigen ginjal
dan membuat transplantasi ginjal lebih bermasalah.
Toko besi sumsum tulang yang memadai harus tersedia sebelumnya
pengobatan dengan ESA dimulai. Suplementasi zat besi biasanya
penting untuk memastikan respons optimal terhadap ESA pada pasien dengan CKD
karena permintaan besi oleh sumsum sering melebihi
jumlah zat besi yang segera tersedia untuk erythropoiesis
(diukur dengan persen saturasi transferrin), serta jumlahnya
di toko besi (diukur dengan serum feritin). Untuk pasien CKD tidak
belum pada dialisis atau pasien dirawat dengan dialisis peritoneal, oral
suplementasi zat besi harus dicoba. Jika ada intoleransi GI
atau penyerapan GI yang buruk, pasien mungkin harus menjalani besi IV
infusi. Untuk pasien yang menjalani hemodialisis, zat besi IV dapat diberikan
selama dialisis, perlu diingat bahwa terapi zat besi dapat meningkatkan
kerentanan terhadap infeksi bakteri, dan bahwa efek samping
serum besi bebas masih dalam penyelidikan. Selain besi,
persediaan substrat utama dan kofaktor utama lainnya yang memadai untuk warna merah
produksi sel harus dipastikan, termasuk vitamin B12 dan folat.
Anemia resisten terhadap dosis ESA yang dianjurkan dalam menghadapi adekuat
toko besi mungkin karena beberapa kombinasi berikut ini:
peradangan akut atau kronis, dialisis yang tidak adekuat, hiperparatiroidisme berat,
kehilangan darah kronis atau hemolisis, infeksi kronis,
atau keganasan.
Uji coba acak terkontrol ESA dalam CKD gagal ditampilkan
peningkatan hasil kardiovaskular dengan terapi ini.
Memang, telah ada indikasi bahwa penggunaan ESA di CKD
dapat dikaitkan dengan peningkatan risiko stroke pada mereka yang memiliki tipe
2 diabetes, peningkatan kejadian tromboemboli, dan mungkin a
perkembangan lebih cepat dari penurunan ginjal. Karena itu, ada manfaatnya dari segi
perbaikan gejala anemia perlu diseimbangkan
risiko kardiovaskular potensial. Meskipun studi lebih lanjut diperlukan,
cukup jelas bahwa normalisasi lengkap konsentrasi hemoglobin
belum terbukti bermanfaat secara bertahap
Pasien CKD. Praktek saat ini adalah menargetkan konsentrasi hemoglobin
100–115 g / L.

Hemostasis abnormal Pasien dengan stadium akhir dari CKD mungkin

memiliki waktu perdarahan yang lama, penurunan aktivitas faktor trombosit III,
agregasi dan adhesi trombosit abnormal, dan gangguan protrombin
konsumsi. Manifestasi klinis termasuk peningkatan
kecenderungan pendarahan dan memar, perdarahan berkepanjangan dari operasi
sayatan, menoragia, dan perdarahan GI. Menariknya, pasien CKD
juga memiliki kerentanan yang lebih besar terhadap tromboemboli, terutama jika
mereka memiliki penyakit ginjal yang meliputi proteinuria nefrotik. Itu
kondisi terakhir menghasilkan hipoalbuminemia dan kehilangan antikoagulan ginjal
faktor, yang dapat menyebabkan keadaan trombofilik.
PENGOBATAN
Hemostasis abnormal
Waktu perdarahan abnormal dan koagulopati pada pasien dengan ginjal
kegagalan dapat dibalikkan sementara dengan desmopressin (DDAVP),
cryoprecipitate, estrogen terkonjugasi IV, transfusi darah, dan
Terapi ESA. Dialisis optimal biasanya akan mengoreksi yang berkepanjangan
waktu perdarahan.
Mengingat adanya gangguan pendarahan dan kecenderungan untuk hidup berdampingan
trombosis yang unik pada pasien CKD, keputusan tentang antikoagulasi
yang memiliki profil risiko-manfaat yang menguntungkan secara umum
populasi mungkin tidak berlaku untuk pasien dengan lanjut
CKD. Salah satu contoh adalah antikoagulasi warfarin untuk fibrilasi atrium;
keputusan untuk antikoagulan harus dibuat secara individual
pada pasien CKD karena tampaknya ada risiko yang lebih besar
komplikasi perdarahan.
Antikoagulan tertentu, seperti berat molekul rendah difraksinasi
heparin, mungkin perlu dihindari atau disesuaikan dosisnya
pasien, dengan pemantauan aktivitas faktor Xa jika tersedia. Itu
sering lebih bijaksana untuk menggunakan heparin unfractionated konvensional,
dititrasi ke waktu tromboplastin parsial yang diukur, di rumah sakit
pasien yang membutuhkan alternatif untuk antikoagulasi warfarin. Itu
kelas baru antikoagulan oral sebagian, sebagian, dihilangkan secara ginjal
dan perlu dihindari atau disesuaikan dosisnya dalam menghadapi penurunan
GFR (Bab 114)

ABNORMALITAS NEUROMUSKULER
Sistem saraf pusat (SSP), neuropati perifer, dan otonom
serta kelainan struktur dan fungsi otot semuanya
komplikasi CKD yang sudah diketahui dengan baik. Manifestasi klinis yang halus dari
penyakit neuromuskuler uremik biasanya menjadi jelas pada stadium 3 CKD.
Manifestasi awal dari komplikasi SSP meliputi gangguan ringan
dalam memori dan konsentrasi dan gangguan tidur. Neuromuskuler
lekas marah, termasuk cegukan, kram, dan berkedut, menjadi jelas
pada tahap selanjutnya. Pada gagal ginjal lanjut yang tidak diobati, asterixis, mioklonus,
kejang, dan koma dapat dilihat.
Neuropati perifer biasanya menjadi jelas secara klinis setelah
pasien mencapai stadium 4 CKD, walaupun secara elektrofisiologis dan histologis
bukti terjadi lebih awal. Awalnya, saraf sensorik terlibat
lebih dari motor, ekstremitas bawah lebih dari bagian atas, dan distal
dari ekstremitas lebih dari proksimal. "Sindrom kaki gelisah"
ditandai dengan sensasi yang tidak jelas dari terkadang melemahkan
ketidaknyamanan di kaki dan kaki lega oleh gerakan kaki yang sering.
Bukti neuropati perifer tanpa penyebab lain (mis., Diabetes
mellitus) adalah indikasi untuk memulai terapi penggantian ginjal.
Banyak komplikasi yang dijelaskan di atas akan sembuh dengan dialisis,
meskipun kelainan nonspesifik yang halus dapat bertahan.

GASTROINTESTINAL DAN NUTRISI

KELEMBABAN
Janin uremik, bau seperti urin pada nafas, berasal dari kerusakan
dari urea menjadi amonia dalam air liur dan sering dikaitkan dengan suatu
rasa logam yang tidak enak (dysgeusia). Gastritis, penyakit peptikum, dan
ulserasi mukosa pada setiap tingkat saluran GI terjadi pada pasien uremik
dan dapat menyebabkan sakit perut, mual, muntah, dan perdarahan GI.
Pasien-pasien ini juga rentan terhadap sembelit, yang dapat diperburuk
dengan pemberian suplemen kalsium dan zat besi. Retensi
racun uremik juga menyebabkan anoreksia, mual, dan muntah.
Pembatasan protein mungkin berguna untuk mengurangi mual dan muntah;
Namun, hal itu dapat menempatkan pasien pada risiko kekurangan gizi dan seharusnya
dilakukan, jika mungkin, berkonsultasi dengan ahli diet terdaftar
mengkhususkan diri dalam pengelolaan pasien CKD. Penurunan berat badan dan
malnutrisi protein-energi, akibat rendahnya protein dan kalori
asupan, umum terjadi pada CKD lanjut dan sering merupakan indikasi
inisiasi terapi penggantian ginjal. Asidosis metabolik dan
aktivasi sitokin inflamasi dapat meningkatkan katabolisme protein.
Sejumlah indeks berguna dalam penilaian gizi dan termasuk
riwayat diet, termasuk buku harian makanan dan penilaian global subjektif;
berat badan bebas edema; dan pengukuran nitrogen protein urin
penampilan. Dual-energy x-ray absorptiometry sekarang banyak digunakan
memperkirakan massa tubuh tanpa lemak versus berat cairan. Pedoman nutrisi untuk
pasien dengan CKD dirangkum di bagian "Perawatan".

Metabolisme glukosa terganggu pada CKD. Namun, puasa darah

glukosa biasanya normal atau hanya sedikit meningkat, dan glukosa ringan
intoleransi tidak memerlukan terapi khusus. Karena ginjal
berkontribusi untuk penghapusan insulin dari sirkulasi, kadar plasma
insulin sedikit meningkat pada sebagian besar pasien uremik,
baik di negara puasa dan postprandial. Karena ini berkurang
ginjal mungkin mengalami degradasi insulin, pasien yang membutuhkan terapi insulin
penurunan dosis secara progresif karena fungsi ginjalnya memburuk. Banyak
agen anti-hiperglikemik, termasuk gliptin, membutuhkan pengurangan dosis
pada gagal ginjal, dan beberapa, seperti metformin dan sulfonilurea
dikontraindikasikan ketika GFR kurang dari setengah normal. 2119 baru-baru ini
pengecualian adalah kelas obat yang menghambat transportasi natrium-glukosa
dalam tubulus proksimal, menghasilkan penurunan glukosa, disertai dengan
penurunan mencolok pada penurunan fungsi ginjal dan kardiovaskular
acara Stabilisasi GFR pada banyak pasien dengan terapi ini
Intervensi mewakili efek bermanfaat utama yang ditambahkan dan penting
obat-obatan ini. Efek stabilisasi jangka panjang pada GFR dan albumin urin
ekskresi tampaknya merupakan hasil dari koreksi hiperfiltrasi dini
pada diabetes mellitus tipe 2 melalui aktivasi ulang tubuloglomerular
umpan balik. Ini merupakan konvergensi patofisiologi yang beruntung
hiperfiltrasi glomerulus pada diabetes dengan penemuan obat.
Pada wanita dengan CKD, kadar estrogen rendah, dan menstruasi
kelainan, ketidaksuburan, dan ketidakmampuan untuk melakukan kehamilan sampai batas adalah
umum. Ketika GFR menurun hingga ~ 40 mL / menit, kehamilan adalah
terkait dengan tingginya tingkat aborsi spontan, dengan hanya ~ 20%
kehamilan yang mengarah ke kelahiran hidup, dan kehamilan dapat mempercepat
perkembangan penyakit ginjal itu sendiri. Wanita dengan CKD yang
merenungkan kehamilan harus berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli nefrologi di
bersama dengan dokter kandungan yang berspesialisasi dalam kehamilan berisiko tinggi.
Pria dengan CKD telah mengurangi kadar testosteron plasma, dan seksual
disfungsi dan oligospermia dapat terjadi. Pematangan seksual mungkin
ditunda atau terganggu pada anak remaja dengan CKD, bahkan di antara
mereka yang diobati dengan dialisis. Banyak dari kelainan ini membaik atau
membalikkan dengan dialisis intensif atau dengan transplantasi ginjal yang berhasil.

ABNORMALITAS DERMATOLOGI
Kelainan kulit lazim pada CKD progresif. Pruritus
cukup umum dan salah satu manifestasi paling menjengkelkan dari
keadaan uremik. Pada CKD lanjut, bahkan pada dialisis, pasien dapat menjadi
lebih berpigmen, dan ini dirasakan mencerminkan pengendapan yang dipertahankan
metabolit berpigmen, atau urokrom. Meski banyak yang kulitnya
kelainan membaik dengan dialisis, pruritus seringkali ulet. Itu
manajemen lini pertama adalah untuk menyingkirkan gangguan kulit yang tidak terkait, seperti
sebagai kudis, dan untuk mengobati hiperfosfatemia, yang dapat menyebabkan gatal. Lokal
pelembab, glukokortikoid topikal ringan, antihistamin oral, dan
radiasi ultraviolet telah dilaporkan bermanfaat.
Suatu kondisi kulit yang unik untuk pasien CKD yang disebut nephrogenic fibrosing
dermopati terdiri dari indurasi subkutan progresif, terutama
di lengan dan kaki. Kondisi ini terlihat sangat jarang pada pasien dengan
CKD yang telah terpapar agen kontras resonansi magnetik
gadolinium. Rekomendasi saat ini adalah bahwa pasien dengan CKD
tahap 3 (GFR 30-59 mL / mnt) harus meminimalkan pajanan terhadap gadolinium,
dan mereka yang menderita CKD stadium 4-5 (GFR <30 mL / mnt) harus menghindari
penggunaan agen gadolinium kecuali secara medis diperlukan. Namun,
tidak ada pasien yang harus ditolak investigasi pencitraan yang sangat penting
manajemen, dan dalam keadaan seperti itu, penghapusan cepat gadolinium
oleh hemodialisis (bahkan pada pasien yang belum menerima penggantian ginjal
terapi) sesaat setelah prosedur dapat mengurangi hal ini kadang-kadang
komplikasi yang menghancurkan.
EVALUASI DAN MANAJEMEN
PASIEN DENGAN CKD
■■ PENDEKATAN AWAL
Riwayat dan Pemeriksaan Fisik Gejala dan tanda-tanda nyata
penyakit ginjal sering halus atau tidak ada sampai gagal ginjal terjadi.
Dengan demikian, diagnosis penyakit ginjal sering mengejutkan pasien
dan mungkin menjadi penyebab skeptisisme dan penolakan. Aspek tertentu dari
riwayat penyakit yang berhubungan erat dengan ginjal termasuk riwayat hipertensi
(yang dapat menyebabkan CKD atau lebih umum menjadi konsekuensi
CKD), diabetes mellitus, urinalisis abnormal, dan masalah dengan
kehamilan seperti preeklampsia atau keguguran dini. Hati-hati
riwayat obat harus diketahui. Obat yang perlu dipertimbangkan termasuk nonsteroid
agen anti-inflamasi, penghambat siklooksigenase-2 (COX-2),
antimikroba, agen kemoterapi, agen antiretroviral, proton
inhibitor pompa, katartik usus yang mengandung fosfat, dan lithium.
Dalam mengevaluasi sindrom uremik, pertanyaan tentang nafsu makan, berat badan
kehilangan, mual, cegukan, edema perifer, kram otot, pruritus, dan
kaki gelisah sangat membantu. Sejarah keluarga penyakit ginjal,
bersama dengan penilaian manifestasi dalam sistem organ lain
seperti pendengaran, visual, dan integumen, dapat menyebabkan diagnosis
dari bentuk CKD yang diwariskan (mis. penyakit Alport atau Fabry, sistinosis)
atau berbagi paparan lingkungan dengan agen nefrotoksik (mis., berat
logam, asam aristolochic). Perlu dicatat bahwa pengelompokan CKD,
kadang-kadang dari etiologi yang berbeda, sering diamati dalam keluarga.
Pemeriksaan fisik harus fokus pada tekanan darah dan target
kerusakan organ akibat hipertensi. Dengan demikian, funduscopy dan prekordial
pemeriksaan harus dilakukan. Funduscopy penting dalam
pasien diabetes, karena mungkin menunjukkan bukti retinopati diabetik,
yang berhubungan dengan nefropati. Pemeriksaan fisik lainnya
manifestasi CKD termasuk edema dan polyneuropathy sensorik.
Temuan asterixis atau gesekan gesekan perikardial tidak dapat diatribusikan
penyebab lain biasanya menandakan adanya sindrom uremik

Investigasi Laboratorium Studi laboratorium harus fokus pada a

mencari petunjuk untuk proses penyakit penyebab atau memburuk yang mendasarinya
dan pada tingkat kerusakan ginjal dan konsekuensinya. Serum
dan elektroforesis protein urin, mencari multiple myeloma,
harus diperoleh pada semua pasien> 35 tahun dengan CKD yang tidak dapat dijelaskan,
terutama jika ada anemia terkait dan meningkat, atau bahkan tidak tepat
normal, konsentrasi kalsium serum dalam menghadapi kekurangan ginjal.
Di hadapan glomerulonefritis, penyakit autoimun
seperti lupus dan penyebab infeksi yang mendasari seperti hepatitis B
dan C dan HIV harus diuji. Pengukuran serial fungsi ginjal
harus diperoleh untuk menentukan laju kerusakan ginjal dan
memastikan bahwa penyakit ini benar-benar kronis daripada akut atau subakut
dan karenanya berpotensi reversibel. Konsentrasi serum kalsium,
fosfor, vitamin D, dan PTH harus diukur untuk mengevaluasi metabolisme
penyakit tulang. Konsentrasi hemoglobin, zat besi, vitamin B12, dan
folat juga harus dievaluasi. Pengumpulan urin 24 jam mungkin bermanfaat,
karena ekskresi protein> 300 mg dapat menjadi indikasi terapi
dengan ACE inhibitor atau ARB

Studi Pencitraan Studi pencitraan yang paling berguna adalah USG ginjal,
yang dapat memverifikasi keberadaan dua ginjal, tentukan apakah mereka
simetris, memberikan perkiraan ukuran ginjal, dan menyingkirkan ginjal
massa dan bukti obstruksi. Karena butuh waktu untuk ginjal
menyusut akibat penyakit kronis, temuan kecil secara bilateral
ginjal mendukung diagnosis CKD yang berlangsung lama. Jika
ukuran ginjal normal, ada kemungkinan penyakit ginjal akut
atau subakut. Pengecualiannya adalah nefropati diabetik (di mana ginjal)
ukuran meningkat pada awal nefropati diabetik sebelum CKD
supervenes), amiloidosis, dan nefropati HIV, di mana ukuran ginjal
mungkin normal dalam menghadapi CKD. Penyakit ginjal polikistik yang dimilikinya
mencapai beberapa derajat gagal ginjal akan hampir selalu hadir
ginjal yang membesar dengan banyak kista (Bab 309). Perbedaan> 1 cm
panjang ginjal menunjukkan kelainan perkembangan unilateral
atau proses penyakit atau penyakit renovaskular dengan insufisiensi arteri
mempengaruhi satu ginjal lebih dari yang lain. Diagnosis renovaskular
penyakit dapat dilakukan dengan teknik yang berbeda, termasuk Doppler
sonografi, studi kedokteran nuklir, atau CT atau resonansi magnetik
studi pencitraan (MRI). Jika ada kecurigaan refluks nefropati
(Infeksi saluran kemih berulang anak, ukuran ginjal asimetris
dengan bekas luka di kutub ginjal), cystogram berkemih dapat diindikasikan.
Namun, pada sebagian besar kasus, pada saat pasien menderita CKD, refluks terjadi
terselesaikan, dan bahkan jika masih ada, perbaikan tidak meningkatkan fungsi ginjal.
Studi pencitraan kontras radiografi tidak terlalu membantu
dalam investigasi CKD. Seharusnya pewarna intravena atau intraarterial
dihindari jika memungkinkan pada pasien CKD, terutama dengan diabetes
nefropati, karena risiko pewarna kontras radiografi yang diinduksi
gagal ginjal. Bila tidak dapat dihindari, tindakan pencegahan yang sesuai
termasuk menghindari hipovolemia pada saat paparan kontras,
minimalisasi beban pewarna, dan pilihan kontras radiografi
persiapan dengan potensi nefrotoksik paling sedikit. Tindakan tambahan
diperkirakan menipiskan perburukan fungsi ginjal akibat kontras
termasuk pemberian natrium bikarbonat yang bijaksana
solusi dan N asetilsistein.
Biopsi Ginjal Pada pasien dengan ginjal kecil bilateral,
biopsi ginjal tidak disarankan karena (1) secara teknis sulit dan
memiliki kemungkinan lebih besar menyebabkan pendarahan dan konsekuensi buruk lainnya,
(2) biasanya ada banyak bekas luka yang mendasari
penyakit mungkin tidak jelas, dan (3) jendela peluang untuk
render terapi khusus penyakit telah berlalu. Kontraindikasi lain untuk
biopsi ginjal meliputi hipertensi yang tidak terkontrol, saluran kemih aktif
infeksi, diatesis perdarahan (termasuk antikoagulasi yang sedang berlangsung), dan
obesitas berat. Biopsi perkutan dipandu USG adalah yang disukai
pendekatan, tetapi pendekatan bedah atau laparoskopi dapat dipertimbangkan,
terutama pada pasien dengan satu ginjal dimana visualisasi langsung
dan kontrol perdarahan sangat penting. Pada pasien CKD yang a
biopsi ginjal diindikasikan (mis., kecurigaan bersamaan atau superimposed
proses aktif seperti nefritis interstitial atau di wajah
percepatan kehilangan GFR), waktu perdarahan harus diukur, dan
jika meningkat, desmopresin harus diberikan segera sebelum
untuk prosedur.
Menjalankan hemodialisis singkat (tanpa heparin) juga dapat dipertimbangkan
sebelum biopsi ginjal untuk menormalkan waktu perdarahan

■ MENDIRIKAN DIAGNOSA DAN ETIOLOGI DARI

CKD
Langkah diagnostik awal yang paling penting adalah untuk membedakan yang baru didiagnosis
CKD dari gagal ginjal akut atau subakut, karena dua yang terakhir
kondisi dapat merespon terapi yang ditargetkan. Pengukuran sebelumnya
konsentrasi kreatinin serum sangat membantu dalam hal ini.
Nilai normal dari beberapa bulan terakhir atau bahkan bertahun-tahun menunjukkan bahwa saat ini
tingkat disfungsi ginjal bisa lebih akut, dan karenanya dapat dibalik,
dari yang seharusnya dihargai. Sebaliknya, serum meningkat
Konsentrasi kreatinin di masa lalu menunjukkan bahwa penyakit ginjal mewakili
proses kronis. Bahkan jika ada bukti kronis, ada
kemungkinan proses akut yang tumpang tindih (mis., penipisan ECFV,
infeksi saluran kemih atau obstruksi, atau paparan nefrotoksin) supervening
pada kondisi kronis. Jika sejarah menunjukkan banyak sistemik
manifestasi dari onset baru-baru ini (misalnya, demam, poliartritis, ruam), seharusnya
diasumsikan bahwa insufisiensi ginjal adalah bagian dari penyakit sistemik akut.
Meskipun biopsi ginjal biasanya dapat dilakukan pada CKD awal
(tahap 1-3), itu tidak selalu ditunjukkan. Misalnya, pada pasien dengan
riwayat diabetes mellitus tipe 1 selama 15-20 tahun dengan retinopati,
proteinuria rentang nefrotik, dan tidak adanya hematuria, diagnosis
nefropati diabetik sangat mungkin dan biopsi biasanya tidak diperlukan.
Namun, jika ada beberapa temuan lain tidak khas diabetes
nefropati, seperti hematuria atau gips sel darah putih, atau tidak adanya
retinopati diabetes, beberapa penyakit lain mungkin ada dan biopsi
dapat diindikasikan.
Tanpa diagnosis klinis, biopsi ginjal mungkin dilakukan
hanya jalan untuk membangun etiologi di CKD tahap awal. Namun,
seperti disebutkan di atas, begitu CKD berkembang dan ginjalnya kecil
dan bekas luka, ada sedikit utilitas dan risiko yang signifikan dalam berusaha
sampai pada diagnosis spesifik. Tes genetik semakin memasuki
repertoar tes diagnostik, karena pola cedera dan
kelainan morfologis ginjal sering mencerminkan kausal yang tumpang tindih
mekanisme, yang asal-usulnya kadang-kadang dapat dikaitkan dengan genetik
kecenderungan atau penyebab.
PENGOBATAN
Penyakit ginjal kronis
Perawatan yang ditujukan untuk penyebab spesifik CKD dibahas di tempat lain.
Waktu optimal untuk terapi spesifik dan spesifik
biasanya jauh sebelum terjadi penurunan GFR yang terukur
dan tentunya sebelum CKD didirikan. Sangat membantu untuk mengukur
secara berurutan dan plot tingkat penurunan GFR pada semua pasien.
Akselerasi dalam tingkat penurunan harus meminta pencarian
proses subakut akut atau subakut yang mungkin dapat dibalik.
Ini termasuk penipisan ECFV, hipertensi yang tidak terkontrol, kemih
infeksi saluran, uropati obstruktif baru, paparan nefrotoksik
agen (seperti obat antiinflamasi nonsteroid [NSAID] atau
pewarna radiografi), dan reaktivasi atau suar dari penyakit asli,
seperti lupus atau vaskulitis.
Memperlambat PROGRESI CKD
Ada variasi dalam tingkat penurunan GFR di antara pasien dengan
CKD. Namun, intervensi berikut harus dipertimbangkan dalam
upaya menstabilkan atau memperlambat penurunan fungsi ginjal.

Mengurangi Hipertensi Intraglomerular dan Proteinuria Meningkat

tekanan filtrasi intraglomerular dan hipertrofi glomerulus
berkembang sebagai respons terhadap hilangnya nomor nefron. Tanggapan ini adalah
maladaptif, karena mempromosikan penurunan fungsi ginjal yang sedang berlangsung
bahkan jika proses menghasut telah diobati atau secara spontan
terselesaikan. Kontrol hipertensi glomerulus penting dalam memperlambat
perkembangan CKD. Apalagi tekanan darahnya meningkat
meningkatkan proteinuria dengan meningkatkan fluks melintasi glomerulus
kapiler. Sebaliknya, efek renoprotektif antihipertensi
obat-obatan diukur melalui pengurangan proteinuria.
Dengan demikian, semakin efektif pengobatan yang diberikan dalam menurunkan
ekskresi protein, semakin besar dampak selanjutnya pada perlindungan
dari penurunan GFR. Pengamatan ini adalah dasar untuk perawatan
pedoman menetapkan 130/80 mmHg sebagai target tekanan darah di
pasien CKD proteinurik.
Beberapa penelitian terkontrol menunjukkan bahwa ACE inhibitor dan
ARB efektif dalam memperlambat perkembangan gagal ginjal di
pasien dengan stadium lanjut baik diabetes dan nondiabetes
CKD, sebagian besar melalui efek pada vasodilatasi eferen dan
penurunan hipertensi glomerulus selanjutnya. Dengan tidak adanya
dari respon anti-proteinurik dengan salah satu agen saja, dikombinasikan
pengobatan dengan inhibitor ACE dan ARB telah dipertimbangkan.
Kombinasi tersebut dikaitkan dengan pengurangan yang lebih besar pada
proteinuria dibandingkan dengan salah satu agen saja. Sejauh pengurangan
proteinuria adalah pengganti untuk peningkatan hasil ginjal, kombinasinya
akan tampak menguntungkan. Namun, ada yang lebih besar
insiden cedera ginjal akut dan kejadian jantung yang merugikan dari
terapi kombinasi tersebut. Karena itu, oleh karena itu, ACE inhibitor
plus terapi ARB harus dihindari. Peningkatan progresif dalam
konsentrasi kreatinin serum dengan agen ini dapat menyarankan
adanya penyakit renovaskular di dalam arteri besar atau kecil.
Pengembangan efek samping dapat mengamanatkan penggunaan lini kedua
agen antihipertensi bukan ACE inhibitor atau ARB. Antara
blocker saluran kalsium, diltiazem, dan verapamil dapat terlihat
efek antiproteinurik dan renoprotektif superior dibandingkan dengan
dihidropiridin. Setidaknya ada dua kategori respons yang berbeda
dipertimbangkan: satu di mana perkembangan sangat terkait dengan
hipertensi sistemik dan intraglomerular dan proteinuria (mis.,
nefropati diabetik, penyakit glomerulus) dan ACE inhibitor
dan ARB cenderung menjadi pilihan pertama; dan yang lainnya
proteinuria awalnya ringan atau tidak ada (misalnya, ginjal polikistik dewasa
penyakit dan penyakit tubulointerstitial lainnya), di mana kontribusi
hipertensi intraglomerular kurang menonjol dan antihipertensi lainnya
agen dapat berguna untuk mengendalikan hipertensi sistemik.

PERLAHAN PROGRESI NEPHROPATI DIABETIK

Lihat Bab. 397
MENGELOLA KOMPLIKASI LAIN DARI CKD
Penyesuaian Dosis Obat Meski memuat dosis terbanyak
obat tidak terpengaruh oleh CKD karena eliminasi ginjal tidak
digunakan dalam perhitungan, dosis pemeliharaan banyak obat akan
perlu disesuaikan. Untuk agen di mana ekskresi> 70% adalah
oleh rute nonrenal, seperti eliminasi hati, penyesuaian dosis
mungkin tidak dibutuhkan. Beberapa obat yang harus dihindari antara lain
metformin, meperidin, dan oral anti-hiperglikemia
dihilangkan oleh ginjal. NSAID harus dihindari karena
risiko semakin memburuknya fungsi ginjal. Banyak antibiotik,
antihipertensi, dan antiaritmia mungkin memerlukan pengurangan
dosis atau perubahan dalam interval dosis. Beberapa berbasis web online
basis data untuk penyesuaian dosis obat sesuai dengan stadium CKD atau perkiraan GFR tersedia (mis.,
http://www.globalrph.com/ 2121
index_renal.htm). Agen radiokontras nefrotoksik dan gadolinium
harus dihindari atau digunakan sesuai dengan pedoman ketat ketika secara medis
diperlukan sebagaimana dibahas di atas.

PERSIAPAN UNTUK TERAPI PENGGANTIAN RUANG

(Lihat juga Bab 307) Meredakan gejala dan tanda sementara
uremia yang akan datang, seperti anoreksia, mual, muntah, kelelahan,
dan pruritus, kadang-kadang dapat dicapai dengan protein makanan
larangan. Namun, ini membawa risiko kekurangan gizi, dan karenanya
rencana untuk pengelolaan jangka panjang harus ada.
Dialisis pemeliharaan dan transplantasi ginjal telah meluas
kehidupan ratusan ribu pasien dengan CKD di seluruh dunia.
Indikasi yang jelas untuk memulai terapi penggantian ginjal
untuk pasien dengan CKD termasuk perikarditis uremik, ensefalopati,
kram otot, anoreksia, dan mual yang tidak teratasi
untuk penyebab reversibel seperti penyakit tukak lambung, bukti kekurangan gizi,
dan kelainan cairan dan elektrolit, terutama hiperkalemia
atau ECFV kelebihan, yang tahan terhadap tindakan lain

Rekomendasi untuk Waktu Optimal untuk Inisiasi Ginjal

Terapi Penggantian Karena variabilitas individu dalam
beratnya gejala uremik dan fungsi ginjal, sangat tidak dianjurkan
untuk menetapkan tingkat urea nitrogen atau kreatinin yang sewenang-wenang sesuai kebutuhan
untuk memulai dialisis. Selain itu, pasien mungkin menjadi terbiasa
uremia kronis dan menyangkal gejala, hanya untuk menemukan yang mereka rasakan
lebih baik dengan dialisis dan menyadari dalam retrospeksi betapa buruknya mereka
rasakan sebelum inisiasi.
Studi sebelumnya menyarankan memulai dialisis sebelum onset
gejala parah dan tanda-tanda uremia dikaitkan dengan perpanjangan
untuk bertahan hidup. Ini mengarah pada konsep "sehat" dan mulai
sesuai dengan filosofi bahwa lebih baik menjaga pasien
merasa baik alih-alih membiarkan mereka sakit uremia
dan kemudian berusaha mengembalikannya ke kesehatan yang lebih baik dengan dialisis
atau transplantasi. Meski penelitian terbaru belum dikonfirmasi
asosiasi dialisis awal-awal dengan peningkatan kelangsungan hidup pasien,
mungkin ada manfaat dalam pendekatan ini untuk beberapa pasien. Pada suatu
tingkat praktis, persiapan lanjutan dapat membantu menghindari masalah
dengan proses dialisis itu sendiri (mis., fistula yang berfungsi buruk
untuk hemodialisis atau malfungsi dialisis kateter dialisis)
dan, dengan demikian, mendahului morbiditas yang terkait dengan beralih ke
penyisipan akses hemodialisis sementara dengan risiko yang menyertainya
sepsis, perdarahan, trombosis, dan hubungan dengan dipercepat
kematian.

Pendidikan Pasien Persiapan sosial, psikologis, dan fisik

untuk transisi ke terapi penggantian ginjal dan
pilihan modalitas awal yang optimal paling baik dicapai dengan
pendekatan bertahap yang melibatkan tim multidisiplin. Sepanjang
dengan langkah-langkah konservatif yang dibahas dalam bagian di atas, itu
penting untuk mempersiapkan pasien dengan program pendidikan intensif,
menjelaskan kemungkinan dan waktu inisiasi ginjal
terapi penggantian dan berbagai bentuk terapi yang tersedia,
dan pilihan perawatan konservatif nondialytic. Semakin banyak pengetahuan
bahwa pasien adalah tentang hemodialisis (baik di pusat dan
berbasis rumah), dialisis peritoneum, dan transplantasi ginjal
akan lebih mudah dan lebih tepat adalah keputusan mereka. Pasien yang
diberikan pendidikan lebih cenderung memilih rumah
terapi dialisis. Pendekatan ini bermanfaat karena masyarakat
terapi berbasis rumah lebih murah dan dikaitkan dengan
peningkatan kualitas hidup. Program pendidikan seharusnya
dimulai selambat-lambatnya stadium 4 CKD sehingga pasien memiliki cukup
waktu dan fungsi kognitif untuk mempelajari konsep-konsep penting,
membuat pilihan berdasarkan informasi, dan menerapkan langkah persiapan untuk
terapi penggantian ginjal.
Eksplorasi dukungan sosial juga penting. Pendidikan awal
anggota keluarga untuk pemilihan dan persiapan dialisis rumah
pembantu atau potensi kehidupan yang terkait secara biologis atau emosional
donor ginjal harus terjadi jauh sebelum timbulnya gejala
gagal ginjal.
Transplantasi ginjal (Bab 307) menawarkan potensi terbaik untuk itu
rehabilitasi lengkap, karena dialisis hanya menggantikan sebagian kecil
fungsi penyaringan ginjal dan tidak ada fungsi ginjal lainnya,
termasuk efek endokrin dan anti-inflamasi. Umumnya, ginjal
transplantasi mengikuti periode perawatan dialisis, meskipun preemptive
transplantasi ginjal (biasanya dari donor hidup) dapat dilakukan
dilakukan jika dipastikan gagal ginjal tidak dapat dipulihkan.

■ IMPLIKASI UNTUK KESEHATAN GLOBAL

Berbeda dengan penurunan alami dan suksesnya pemberantasan
banyak penyakit menular yang menghancurkan, ada pertumbuhan yang cepat di Indonesia
prevalensi penyakit metabolik dan vaskular dalam perkembangan
negara. Diabetes mellitus menjadi semakin lazim di Indonesia
Negara-negara ini, mungkin sebagian karena perubahan dalam kebiasaan diet, berkurang
aktivitas fisik, dan penambahan berat badan. Oleh karena itu, ada yang mengikuti
akan menjadi peningkatan yang proporsional dalam penyakit pembuluh darah dan ginjal. Kesehatan
agensi perawatan harus merencanakan untuk meningkatkan penyaringan individu berisiko tinggi
untuk deteksi dini, pencegahan, dan rencana perawatan di negara-negara ini
dan harus mulai mempertimbangkan pilihan untuk peningkatan ketersediaan ginjal
terapi penggantian.
Ada juga peningkatan pengakuan nefropati endemik di Indonesia
negara-negara berkembang yang secara khusus menargetkan laki-laki muda yang bekerja
di bidang pertanian. Tingkat morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan
nefropati ini baru mulai dihargai. Tidak jelas
apa penyebabnya, tetapi kombinasi risiko genetik populasi dengan
nefrotoksin endemik, paparan pestisida, penggunaan NSAID, dan kronis
penurunan volume semuanya telah disarankan untuk berkontribusi.