SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Roziyanti

Alamat : Jl. Tongkol RT/RW 002/002, Kel/Desa Singkohor, Kec. Singkohor, Kab.
Aceh Singkil, Prov. Aceh

NIK : 1110134206920002

Asal Universitas: Universitas Syiah Kuala

No. Berkas : 552136

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : dr. Auliadi Anshar

Alamat : Dusun Makmur Indah RT/RW 000/000, Kel/Desa Alue Dua Bakaran
Batee. Kec. Langsa Baro. Kab. Langsa, Prov. Aceh.

NIK : 1174050209930001

Asal Universitas: Universitas Syah Kuala

Untuk mewakili saya untuk pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter di Konsil
Kedokteran Indonesia di Jalan Teuku Cik Ditiro NO.6, RT/RW 2, Gondangdia, Menteng,
kota Jakarta Pusat, Daerah Ibukota Jakarta 10350.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Medan, 12 Juni 2019

Yang Menerima Kuasa Pemberi Kuasa

dr. Auliadi Anshar dr. Roziyanti