SURAT KUASA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Lestari

Alamat : Dusun VI Suka Jadi II RT/RW 000/000, Kel/Desa Pulo Jantan, Kec. NA
IX-X, Labuhan Batu Utara, Sumatera Utara.

NIK : 1223065209920004

Asal Universitas: Universitas Islam Sumatera Utara

No. Berkas : 552187

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama : dr. Auliadi Anshar

Alamat : Dusun Makmur Indah RT/RW 000/000, Kel/Desa Alue Dua Bakaran
Batee. Kec. Langsa Baro. Langsa, Aceh.

NIK : 1174050209930001

Asal Universitas: Universitas Syah Kuala

Untuk mewakili saya untuk pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter di Konsil
Kedokteran Indonesia di Jalan Teuku Cik Ditiro NO.6, RT/RW 2, Gondangdia, Menteng,
kota Jakarta Pusat, Daerah Ibukota Jakarta 10350.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Medan, 12 Juni 2019

Yang Menerima Kuasa Pemberi Kuasa

dr. Auliadi Anshar dr. Lestari