SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS DAN

PENYERAHAN WARISAN
Kami yang bertanda tangan di bawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum Jordan Sagala
yang meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 3 Juli 2012 di Rumah Sakit. Berdasarkan Surat
Keterangan Kematian Penduduk No: 250/LP/VII/2012 Tanggal 23 Juli 2012.
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum adalah
sebagai berikut :
1. Nama : P. Sipayung (Isteri) sesuai akta nikah No.67/B/II/1986 Tanggal 4 Februari 1986
2. Nama : Togu (Anak) sesuai kartu keluarga No. 1901011212090027 Tanggal 12
Desember 2009
3. Nama : Erman P. Sagala (Anak) sesuai kartu keluarga No. 1901011212090027 Tanggal
12 Desember 2009
4. Nama : Kane Mangihut Sagala (Anak) sesuai kartu keluarga No. 1901011212090027
Tanggal 12 Desember 2009
5. Nama : L. Sagala (Anak) sesuai kartu keluarga No. 1901011212090027 Tanggal 12
Desember 2009
6. Nama : Dewi N. Sagala (Anak) sesuai kartu keluarga No. 1901011212090027 Tanggal
12 Desember 2009
Semasa hidupnya Almarhum telah membeli sebidang tanah yang terletak di Kelurahan Karang
Sambung RT 09 RW 03 Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon dan hingga saat ini tanah yang dimaksud
masih tetap kami usahakan sebagaimana kenyataannya serta tidak ada pihak ketiga yang mengugatnya.
Selanjutnya untuk pengurusan tanah tersebut, maka untuk bertanggung jawab mengurus,
membuat surat-surat yang berkaitan dengan tanah tersebut, bahkan menjual kami serahkan kepada ibu
kami bernama P. SIPAYUNG umur 55 Tahun, Pekerjaan Ibu Rumah Tangga bertempat tingal di Kelurahan
Karang Sambung, Kecamatan Losari Kabupaten Cirebon.
Dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ahli waris dan penyerahan warisan ini
palsu/tidak benar, maka kami semua para ahli waris akan bertanggungjawab sepenuhnya tanpa
melibatkan orang lain dan kami bersedia dituntut dimuka hakim pengadilan negeri sesuai dengan hukum
dan peraturan yang berlaku.

Cirebon, Maret 2013

Yang menyatakan,
Yang Menerima Penyerahan,
1. P. Sipayung : .............................

2. Togu : .............................
P. Sipayung
3. Erman P. Sagala : .............................

4. Kane. M. Sagala : .............................

5. L. Sagala : .............................

6. Dewi N. Sagala : .............................

Mengetahui,
Lurah Karang Sambung

Darwin
NIP. 19620515 198403 1 007