KASUS UJIAN PRAKTIK MK METODOOLOGI KEPERAWATAN

PRODI D III JURUSAN KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES JAMBI
TAHUN 2020

A. KASUS

Seorang laki-laki usia 47 tahun (Bapak D) dirawat di RS. M dengan diagnosa medis
pneumonia. Hasil pengkajian ditemukan : klien mempunyai kebiasaan merokok sejak 25
tahun yang lalu dan menghabiskan 2 bungkus rokok sehari. Saat pengkajian klien terlihat
kelelahan, berkeringat dan bibir sinosis. Pemeriksaan tanda-tanda vital ditemukan suhu
meningkat : 39oC, pernafasan cepat : 28 x per menit, tekanan darah 110/70mmHg, dan nadi :
100 x per menit. Klien mengeluh sesak nafas dan mengatakan sering batuk dan kadang
disertai sputum. Klien mengatakan sputum kental dan susah dikeluarkan. Klien mengeluh
kepala pusing dan sering haus, teraba hangat pada seluruh permukaan tubuh, dan klien
tampak hiperemi pada daerah wajah. Klien mengatakan kurang nafsu makan dan hanya
menghabiskan 1/3 porsi makan setiap kali makan. Hasil pemeriksaan laboratorium: Hb : 11
gr/dl, Leulosit 12.000 uc; AGD PO 2 : 70 mmHg, PCO2 : 36 mmHg. Klien medapat infus
glukosa 5% dan terapi antibiotik cefixime 4 x 1 gr IV.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN

ANALISIS DATA

NO DATA PENYEBAB MASALAH

1 Data Subyektif. Kulit kemerahan, Ketidakefektifan
- Klien mengeluh sesak Peningkatan suhu Termoregulasi
nafas tubuh, Peningkatan
frekuensi pernafasan
- Klien mengatakan sering
batuk dan kadang disertai
sputum
- Klien mengatakan
sputum kental dan susah
dikeluarkan
- Klien mengeluh kepala
pusing dan sering haus
- Klien mengatakan
kurang nafsu makan dan
hanya menghabiskan 1/3
porsi makan setiap kali
makan
Data Obyektif
- diagnosa medis
pneumonia
- klien terlihat kelelahan,
berkeringat dan bibir
sinosis
- TTV: suhu meningkat :
39oC, pernafasan cepat :
28 x per menit, tekanan
darah 110/70mmHg, dan
 nadi : 100 x per menit
- Teraba hangat pada
seluruh permukaan
tubuh,
- klien tampak hiperemi
pada daerah wajah.
- Hasil pemeriksaan
laboratorium: Hb : 11
gr/dl, Leulosit 12.000 uc;
AGD PO2 : 70 mmHg,
PCO2 : 36 mmHg.
- Klien medapat infus
glukosa 5% dan terapi
antibiotik cefixime 4 x 1
gr IV.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan Termoregulasi ditandai dengan Kulit kemerahan, Peningkatan suhu tubuh,
Peningkatan frekuensi pernafasan
3. RENCANA KEPERAWATAN
N DIAGNOSIS KEP TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
O
1 Ketidakefektifan - Keseimbangan antara - Suhu minimal tiap 2 jam
Termoregulasi ditandai produksi panas, - Monitor TD, nadi dan pernafasan - Intake cairan yang seimbang
dengan Kulit kemerahan, panas yang diterima, - Monitor warna dan suhu kulit akan menyeimbagkan produksi
Peningkatan suhu tubuh, dan kehilangan panas - Tingkat intake cairan dan nutrisi panas tubuh
Peningkatan frekuensi
- Temperature stabil : - Diskusikan tentang pentingnya
pernafasan
36,5-37 derajat pengaturan suhu dan kemungkinan
celcius efek negatif dari kedinginan
-
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN

NAMA PASIEN : Tn.D

UMUR : 47 Tahun
NO REGISTER : 4060

HARI/ JAM IMPLEMENTASI CATATAN TANDA

TANGGAL PERKEMBANGAN TANGAN
Selasa, 16 Juni 16.00 - Memonitor suhu minimal S : Pasien mengatakan
2020 tiap 2 jam suhu tubuhnya tidak
- Memonitor TD, nadi dan panas lagi
pernafasan O : Suhu tubuh pasien
- Memonitor warna dan 36,5
suhu kulit A : Masalah teratasi
- Meningkatkan intake P : Intervensi dihentikan
cairan dan nutrisi
- Mendiskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan