PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JEPARA
Jl. Brig Jend Katamso No.7 Telp. (0291) 594404
J E P A R A 59411

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Puskesmas Jepara
Perihal : Permohonan Klaim PIS-PK di tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan klaim jasa Survey PIS -PK Kelurahan Jobo Kuto
dengan Rincian Sebagai Berikut:

JUMLAH KK KETERANGAN
NO RT RW
SASARAN CAPAIAN
1 1 1 41 20 Lampiran 1
2 2 1 30 38 Lampiran 2
3 3 1 47 40 Lampiran 3
4 4 1 35 43 Lampiran 4
5 5 2 56 54 Lampiran 5
6 6 2 45 50 Lampiran 6
Rusunawa lt 1&5 53 53 Lampiran 7
rusunawa lt 2 78 40 Lampiran 8
Rusunawa lt 3 68 54 Lampiran 9
Rusunawa lt 4 62 55 Lampiran 10
7 7 2 79 65 Lampiran 11
9 9 3 70 83 Lampiran 12
10 10 3 86 83 Lampiran 13
11 11 3 85 77 Lampiran 14
12 12 4 93 80 Lampiran 15
13 13 4 93 87 Lampiran 16
14 14 4 65 63 Lampiran 17
15 15 5 99 100 Lampiran 18
16 16 5 109 100 Lampiran 19
17 17 5 141 137 Lampiran 20
18 18 5 108 90 Lampiran 21
JUMLAH TOTAL 1,543 1,412 91.51

Demikian pengajuan klaim ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jepara,…………………………….
 Pemohon

dr. Ratno Budi Prasodjo

NIP. 19690123 200212 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JEPARA
Jl. Brig Jend Katamso No.7 Telp. (0291) 594404
J E P A R A 59411

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Puskesmas Jepara
Perihal : Permohonan Klaim PIS-PK di tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan klaim jasa Survey PIS -PK Kelurahan Bulu
dengan Rincian Sebagai Berikut:

JUMLAH KK KETERANGAN
NO RT RW
SASARAN CAPAIAN
1 1 1 53 43 Lampiran 1
2 2 1 60 39 Lampiran 2
3 3 1 23 23 Lampiran 3
4 1 2 97 88 Lampiran 4
5 2 2 77 72 Lampiran 5
6 3 2 98 96 Lampiran 6
7 1 3 27 25 Lampiran 7
8 2 3 128 128 Lampiran 8
9 3 3 110 80 Lampiran 9
10 1 4 120 87 Lampiran 10
11 2 4 54 46 Lampiran 11
12 3 4 70 62 Lampiran 12
13 1 5 32 32 Lampiran 13
14 2 5 65 65 Lampiran 14
15 3 5 41 41 Lampiran 15
JUMLAH TOTAL 1,055 927 87.87

Demikian pengajuan klaim ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jepara, 5 Juli 2019

Pemohon

dr. Ratno Budi Prasodjo

NIP. 19690123 200212 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JEPARA
Jl. Brig Jend Katamso No.7 Telp. (0291) 594404
J E P A R A 59411

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Puskesmas Jepara
Perihal : Permohonan Klaim PIS-PK di tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan klaim jasa Survey PIS -PK kelurahan Karang Kebagusan
dengan Rincian Sebagai Berikut:

JUMLAH KK KETERANGAN
NO RT RW
SASARAN CAPAIAN
1 1 1 44 43 Lampiran 1
2 2 1 45 42 Lampiran 2
3 3 1 32 31 Lampiran 3
4 4 2 35 32 Lampiran 4
5 5 2 53 53 Lampiran 5
6 6 2 55 52 Lampiran 6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH TOTAL 264 253 95.83

Demikian pengajuan klaim ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jepara,…………………………….
Pemohon

dr. Ratno Budi Prasodjo

NIP. 19690123 200212 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JEPARA
Jl. Brig Jend Katamso No.7 Telp. (0291) 594404
J E P A R A 59411

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Puskesmas Jepara
Perihal : Permohonan Klaim PIS-PK di tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan klaim jasa Survey PIS -PK Kelurahan BAPANGAN
dengan Rincian Sebagai Berikut:

JUMLAH KK KETERANGAN
NO RT RW
SASARAN CAPAIAN
1 1 1 59 54 Lampiran 1
2 2 1 194 167 Lampiran 2
3 3 1 65 65 Lampiran 3
4 4 1 75 64 Lampiran 4
5 1 2 59 43 Lampiran 5
6 2 2 85 85 Lampiran 6
7 3 2 61 53 Lampiran 7
8 4 2 55 46 Lampiran 8
9 1 3 67 59 Lampiran 9
10 2 3 85 79 Lampiran 10
11 3 3 82 80 Lampiran 11
12 1 4 60 59 Lampiran 12
13 2 4 79 75 Lampiran 13
14 3 4 40 34 Lampiran 14
15 1 5 100 87 Lampiran 15
16 2 5 94 97 Lampiran 16
17 3 5 79 89 Lampiran 17
JUMLAH TOTAL 1,339 1,236 92.31

Demikian pengajuan klaim ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Jepara, 1 Nopember 2019

Pemohon

dr. Ratno Budi Prasodjo

NIP. 19690123 200212 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT JEPARA
Jl. Brig Jend Katamso No.7 Telp. (0291) 594404
J E P A R A 59411

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Puskesmas Jepara
Perihal : Permohonan Klaim PIS-PK di tempat

Bersama ini kami mengajukan permohonan klaim jasa Survey PIS -PK Kelurahan SARIPAN
dengan Rincian Sebagai Berikut:

JUMLAH KK KETERANGAN
NO RT RW
SASARAN CAPAIAN
1 1 1 45 48 Lampiran 1
2 2 1 57 56 Lampiran 2
3 3 1 71 74 Lampiran 3
4 1 2 39 Lampiran 4
5 2 2 86 79 Lampiran 5
6 3 2 42 40 Lampiran 6
7 1 3 46 44 Lampiran 7
8 2 3 48 50 Lampiran 8
9 3 3 35 32 Lampiran 9
10 1 4 31 35 Lampiran 10
11 2 4 49 58 Lampiran 11
12 3 4 40 38 Lampiran 12
13 1 5 42 39 Lampiran 13
14 2 5 33 32 Lampiran 14
15 3 5 38 38 Lampiran 15
16 4 5 34 39 Lampiran 16
17 5 5 27 24 Lampiran 17
18 1 6 82 95 Lampiran 18
19 2 6 91 114 Lampiran 19
20 3 6 98 93 Lampiran 20
21 4 6 56 Lampiran 21
22 5 6 49 47 Lampiran 22
23 6 6 78 77 Lampiran 23
JUMLAH TOTAL 1,172 1,104 94.20
Demikian pengajuan klaim ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Jepara, 1 Juli 2020
Pemohon
 dr. Ratno Budi Prasodjo
NIP. 19690123 200212 1 007