BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Idensitas klien meliputi: nama/nama panggilan,tempat tanggal lahir/usia, jenis
kelamin, agama, paendidikan, alamat, tanggal masuk, tanggal pengkajian.        
2. Identitas penanggungjawab       
3. Keluhan Utama
Orang tua klien mengeluhkan anaknya batuk- batuk disertai sesak napas.
4. Riwayat Kesehatan
 Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien terus batuk – batuk sejak satu minggu yang lalu, kemudian dua hari yang
lalu mulai disertai sesak napas.klien juga terkena diare dengan frekuensi BAB
cukup tinggi.sejak semalam klien demam dan di perparah lagi klien tidak mau
menyusu, karena itu orang tua klien membawanya ke rumah sakit.
 Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak 0-5 tahun)
a) Prenatal Care
 Pemeriksaan kehamilan
 Keluhan selama hamil 
 Riwayat terkena sinar  tidak ada
 Kenaikan berat badan selama hamil
 Imunisasi
b) N a t a l
 Tempat melahirkan
 Lama dan jenis persalinan 
 Penolong persalinan 
 komplikasi selama persalinan ataupun setelah persalinan (sedikit
perdarahan daerah vagina).
c) Post Natal
 Kondisi Bayi : BB lahir.. kg, PB..  cm
 Kondisi anak saat lahir: baik/tidak
 Penyakit  yang pernah dialami … setelah imunisasi
 Kecelakaan yang pernah dialami: ada/tidak ada
 Imunisasi
 Alergi
 Perkembangan anak  dibanding saudara-saudara 
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah anggota keluarga   yang mengidap HIV : missal, ibu.
6. Riwayat Imunisasi
Jenis imunisasi apa saja yang pernah diberikan, waktu pemberian dan reaksi
setelah pemberian. Misalnya; imunisasi BCG, DPT, Polio, Campak, Hepatitis.
7. Riwayat Tumbuh Kembang
a) Tinggi Badan : PB lahir .. cm, PB masuk RS :.. Cm
b) Perkembangan tiap tahap ( berapa bulan)  Berguling, duduk, merangkak,
berdiri, berjalan, senyum kepada orang lain, bicara pertama kali, berpakaian
tanpa bantuan .
8. Riwayat Nutrisi
a) Pemberian ASI
 Pertama kali di susui : berapa jam setelah lahir
 Cara Pemberian      : Setiap Kali menangis dan tanpa menangis
 Lama Pemberin      : berapa menit
 Diberikan sampai usia berapa
b) Pemberian Susu Formula misalnya : jenis susu formula yang diberikan
c) Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia  sampai nutrisi saat ini
9. Riwayat Psiko Sosial
a) Daerah tempat tinggal anak, keadaan Lingkungan, fasilitas rumah
b) Hubungan antar anggota kelurga 
c) Pengasuh anak:  orang tua, pengasuh,dll
10. Riwayat spiritual
Kegiatan ibadah, tempat ibadah.
11. Reaksi Hospitalisasi
a) Pengalaman Keluarga tentang Sakit dan rawat inap
b) Pemahaman anak tentang sakit dan rawat Inap
12. Aktivitas sehari-hari
Kaji sebelum sakit dirumah dan selama dirawat dirumah sakit tentang: nutrisi,
cairan, eliminasi, istirahat/tidur, personal hygiene, aktivitas/mobilisasi, rekreasi.
13. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum: composmetis, stupor, semi koma, koma.
b) Ekspresi wajah, penampilan ( berpakaian)
c) Tanda-tanda vital meliputi: suhu, nadi, pernapasan. Tekanan darah
d) Antropometri meliputi: panjang badan, berat badan, lingkar lengan atas,
lingkar kepala, lingkar dada, lingkar abdomen.
e) Head To Toe
 Kulit  : Pucat dan turgor kulit agak buruk
 Kepala dan leher : Normal tidak ada kerontokan rambut, warna hitam
dan tidak ada peradangan
 Kuku :  Jari tabuh
 Mata / penglihatan :Sklera pucat dan nampak kelopak mata cekung
 Hidung   :Tidak ada Peradangan, tidak ada reaksi alergi,  tidak ada polip,
dan fxungsi penciuman normal
 Telinga    :Bentuk simetris kanan/kiri, tidak ada peradangan, tidak ada
perdarahan
 Mulut dan gigi: Terjadi peradangan pada rongga mulut dan mukosa,
terjadi Peradangan dan perdarahan  pada gigi ,gangguan menelan(-),
bibir dan mukosa mulut klien nampak kering dan bibir pecah-pecah.
 Leher: Terjadi peradangan pada eksofagus.
 Dada : dada masih terlihat normal
 Abdomen  : Turgor jelek ,tidak ada massa, peristaltik usus meningkat 
dan perut mules dan mual.
 Perineum dan genitalia : Pada alat genital terdapat bintik-bintik radang
 Extremitas atas/ bawah  : Extremitas atas dan extremitas bawah tonus
otot lemah akibat tidak ada energi karena diare dan proses penyakit.
 Sistem Pernafasan
- Hidung    : Simetris, pernafasan cuping hidung : ada, secret : ada
- Leher        : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe
di sub mandibula.
- Dada
Bentuk dada : Normal
Perbandingan ukuran amterior-posterior dengan transversal 1:1
Gerakan dada : simestris, tidak terdapat retraksi
Suara napas : Ronki
Suara napas tambahan : (+)
 Sistem kardiovaskuler :

- Conjungtiva : Tidak anemia, bibir : pucat/cyanosis, arteri carotis :

berisi reguler , tekanan vena jugularis : tidak meninggi

- Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran 

- Suara jantung : Tidak ada bunyi abnormal

- Capillary refilling time > 2 detik

 Sistem pencernaan:

- Mulut : terjadi peradangan pada mukosa mulut

- Abdomen : distensi abdomen, peristaltic meningkat > 25x/mnt akibat

adanya virus yang menyerang usus

- Gaster  : nafsu makan menurun,  mules, mual muntah, minum

normal,

- Anus : terdapat bintik dan meradang gatal

 Sistem indra

- Mata : agak  cekung

 - Hidung : Penciuman kurang baik,

- Telinga:

Keadaan daun telinga : kanal auditorius  kurang bersih akibat

benyebaran penyakit

Fungsi pendengaran kesan baik

 Sistem Saraf
- Fungsi serebral:

Status mental : Orientasi masih tergantung orang tua

Bicara :( - )

Kesadaran : Eyes (membuka mata spontan) = 4, motorik (bergerak

mengikuti perintah) = 6, verbal (bicara normal) = 5

- Fungsi kranial :
Saat pemeriksaan tidak ditemukan tanda-tanda kelainan dari Nervus
I – Nervus XII.
- Fungsi motorik : Klien nampak lemah, seluruh aktifitasnya dibantu
oleh   orang tua
- Fungsi sensorik : suhu, nyeri, getaran, posisi, diskriminasi (terkesan
terganggu)
- Fungsi cerebellum : Koordinasi, keseimbangan  kesan normal
- Refleks : bisip, trisep,  patela dan babinski terkesan normal.
 Sistem Muskulo Skeletal
- Kepala : Betuk kurang baik, sedikit nyeri
- Vertebrae: Tidak ditemukan skoliosis, lordosis, kiposis, ROM pasif,
klien malas bergerak,  aktifitas utama klien adalah berbaring di
tempat tidur.
- Lutut :  tidak bengkak, tidak kaku,  gerakan aktif, kemampuan jalan
baik
- Tangan  tidak bengkak,  gerakan dan ROM aktif
 Sistem  integument
- warna kulit pucat dan terdapat bintik-bintik dengan gatal, turgor
menurun > 2 dt,
- suhu meningkat 39 derajat celsius, akral hangat, akral dingin
(waspada syok), capillary refill time memajang > 2 dt, kemerahan
pada daerah perianal.
 Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid  tidak nampak, teraba tidak ada pembesaran
- Suhu tubuh tidak tetap, keringat  normal,
- Tidak ada riwayat diabetes
  Sistem Perkemihan
- Urin produksi oliguria sampai anuria (200-400 ml/24 jam),
frekuensi berkurang.
- Tidak ditemukan odema
- Tidak ditemukan adanya nokturia, disuria , dan kencing batu
 Sistem Reproduksi
Alat genetalia termasuk glans penis  dan orificium  uretra eksterna 
merah dan gatal
 Sistem Imun
- Klien tidak ada riwayat alergi
- Imunisasi lengkap
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca tidak ada
- Riwayat transfusi darah ada/tidak ada

Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi

domain 3 eliminasi dan pertuaran; kelas 4 fungsi respirasi; 00030
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan mencerna makanan domain 2 nutrisi; kelas 1 makan; 00002
3. Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan
aktif domain 2 nutrisi; kelas 5 hidrasi; 00028
4. Risiko infeksi berhubungan dengan imunosupresi domain 11 keamanan/perlindungan;
kelas 1 infeksi; 00004
5. Hipertermia berhubungan dengan penyakit domain 11 keamanan/perlindungan; kelas
6 termoregulasi; 00007
6. Hambatan interaksi sosial berhubungan dengan gangguan konsep diri domain 7
hubungan peran; kelas 3 perporma peran; 00052
7. Risiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan infeksi domain 13
pertumbuhan/ perkembangan; kelas 2 pertumbuhan; 00112

Intervensi Keperawatan

Diagnosa Keperawatan NOC NIC

Gangguan pertukaran Setelah dilakukan tindakan
gas berhubungan keperawatan selama 1x24 jam
dengan Gangguan pertukaran gas yang
ketidakseimbangan
dialami klien hilang atau
ventilasi-perfusi
terkontrol dengan kriteria hasil:
1. Status pernapasan 0415
 Frekuensi pernapasan
normal (20-50x/menit)
 Irama pernapasan
normal
 Saturasi oksigen normal
2. Tanda-tanda vital 0802
1. Manajemen jalan napas 3140
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Buang sekret dengan memotifasi
pasien untuk melakukan batuk
atau menyedot lendir
 Gunakan teknik yang
menyenangkan untuk
memotivasi bernafas dalam
kepada anak-anak (mis, meniup
gelembung, meniup kincir,
peluit, harmonika, balon, meniup
  Suhu tubuh normal
(36,6oC - 37,2 oC)
 Tekanan nadi normal
(80-90x/menit)
 Tekanan darah normal
(80-100mmHg)
2. Monitor tanda-tanda vital 6680
Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor nutrisi 1160
nutrisi kurang dari keperawatan selama 3x24 jam
kebutuhan tubuh nutrisi klien terkontrol dengan
berhubungan dengan
kriteria hasil :
ketidakmampuan
mencerna makanan 1. Status nutrisi: asupan
makan dan cairan 1008
 Asupan makanan secara
oral sepenuhnya
adekuat
 Asupan nutrisi
parenteral sepenuhnya
adekuat
 Asupan cairan secara
oral sepenuhnya
adekuat
2. Berat badan: massa tubuh
1006
 Persentil tinggi (anak)
normal (109-110 cm)
 Persentil berat badan
(anak) normal (18-20
kg)
3. Eliminasi usus 0501
 Pola eliminasi normal
 Warna feses normal 2. Manajemen saluran cerna 0430
 Kemudahan BAB tidak
layaknya pesta, buat lomba
meniup dengan bola ping-pong
meniup bulu)
 Auskultasi suara nafas, catat area
yang fentilasinya menurun atau
tidak adanya suara tambahan
 Kelola pemberian bronkodilator
sebagaimana mestinya
 Kelola nebulizer ultrasonik
sebagaimana mestinya
 Monitor status pernapasan dan
oksigenasi sebagaimana
mestinya
 Monitor tekanan darah, nadi,
suhu dan status pernafasan
dengan cepat
 Monitor warna kulit, suhu dan
kelembaban
 Identifikasi kemungkinan
pennyebab perubahan tanda-
tanda vital
 Timbang berat badan pasien
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
 Monitor kecenderungan turun
dan naiknya berat badan
(misalnya, pada pasien anak-
anak, pola tinggi, dan anak-anak
sesuai standart growth chart)
 Monitor turgor kulit dan
mobilitas
 Monitor adanya mual dan
muntah
 Identifikasi abnormalitas
eliminasi bowel (misalnya diare,
darah, mukus, dan eliminasi
yang nyeri dan tidak teratur)
 Lakukan pemeriksaan
laboratorium, monitor hasilnya
(misalnya kolesterol, serum
albumin, transferin, prealbumin,
nitrogen, urin selama 24 jam,
BUN, kreatinin, Hb, Ht,
imunitas selular, hitung limfosit
total dan nilai elektrolit)
 Catat tanggal buang air besar
 terganggu
 Suara bising usus tidak
ada
Risiko kekurangan Setelah dilakukan tindakan
volume cairan keperawatan selama 2x24 jam
berhubungan dengan risiko kekurangan volume
kehilangan volume
cairan klien dicegah dengan
cairan aktif
kriteria hasil :
1. Keseimbangan cairan
0601
 Keseimbangan intake
dan output dalam 24
jam tidak terganggu
 Kelembapan membran
mukosa tidak terganggu
2. Eliminasi usus 0501
 Pola eliminasi tidak
terganggu
 Warna feses normal
 Suara bising usus tidak
terganggu
 Diare tidak ada
Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan
terakhir
 Monitor buang air besar
termasuk frekuensi, konsistensi,
bentuk, volume, dan wana,
dengan cara yang tepat
 Monitor bising usus
 Monitor adanya tanda dan gejala
diare, konstipasi, dan impaksi
 Memulai program latihan
saluran cerna dengan cara yang
tepat
 Instruksikan pasien mengenai
makanan tinggi serat dengan
cara yang tepat
1. Manajemen diare 0460
 Tentukan riwayat diare
 Ambil tinja untuk pemeriksaan
kultur dan sensitifitas bila diare
berlanjut
 Evaluasi profil pengobatan
terhadap adanya efek samping
pada gastrointestinal
 Ajari pasien untuk penggunaan
obat antidiare secara tepat
 Intruksikan pasien atau anggota
keluaraga untuk mencatat
warna, folume, frekuensi, dan
konsistensi tinja
 Beritahu dokter jika terjadi
peningkatan frekuensi atau
suara peut
2. Manajemen elektrolit/ cairan 2080
 Jaga pencatatan intake/asupan
dan output yang akurat
 Pantau adanya tanda dan gejala
retensi cairan
 Monitor tanda-tanda vital yang
sesuai
 Monitor respon pasien terhadap
terapi elektrolit yang diresepkan
3. Monitor cairan 4130
 Tentukan jumlah dan jenis
intake/ asupan cairan serta
kebiasaan eliminasi
 Monitor berat badan
 Monitor asupan dan pengeluaran
 Monitor membran mukosa,
turgor kulit dan respon haus
1. Identifikasi resiko 6610
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam
imunosupresi risiko infeksi dapat dicegah
dengan kriteria hasil :
1. Deteksi risiko 1908
 Melakukan skrining
sesuai waktu yang
dianjurkan
 Memonitor perubahan
status kesehatan
 Menggunakan fasilitas
kesehatan sesuai
kebutuhan
2. Status imunitas 0702
 Fungsi gastrointestinal
tidak terganggu
 Tingkat sel T4 normal
(500-1600)
 Keletihan kronis tidak
ada
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1. Manajemen lingkungan 6480
berhubungan dengan keperawatan selama 2x24 jam
penyakit suhu tubuh normal dengan
kriteria hasil :
1. Termoregulasi 0800
 Menggigil saat dingin
tidak ada
 Peningkatan suhu kulit
tidak ada 2. Peresepan obat 2390
 Sakit kepala tidak ada
 Dehidrasi tidak ada
2. Hidrasi 0602
 Turgor kulit normal
 Intake cairan normal
 Output urin normal
 Fungsi kognisi tidak
terganggu
3. Status neurologi 0909
 Kesadaran tidak
terganggu 3. Pencegahan kejang 2690
 Pola istirahat-tidur
tidak terganggu
 Hipertermia tidak ada
 Status kognitif tidak
terganggu
Hambatan interaksi Setelah dilakukan tindakan 1. Peningkatan kecakapan hidup
sosial berhubungan keperawatan selama 3x24 jam
dengan gangguan hambatan interaksi dapat
 Pertimbangkan pemenuhan
terhadap perawatan dan medis
dan keperawatan
 Instruksikan faktor resiko dan
rencana untuk mengurangi
faktor risiko
 Diskusikan dan rencanakan
aktivitas-aktivitas pengurangan
risiko berkolaborasi dengan
individu atau kelompok
 Rencanakan tindak lanjut
strategi dan aktivitas
pengurangan risiko jangka
panjang
 Ciptakan lingkungan yang
aman bagi pasien
 Sediakan tempat tidur dengan
ketinggian yang rendah, yang
sesuai
 Sesuaikan suhu lingkunangan
dengan kebutuhan pasien jika
suhu tubuh berubah
 Evaluasi tanda dan gejal
masalah kesehatan saat ini
 Identifikasi alergi yang
diketahui
 Resepkan obat-obatan sesuai
dengan otoritas peresepan obat
dan atau sesuai protokol
 Ajarkan pasien dan atau
keluaraga metode pemberian
obat sesuai kebutuhan
 Sediakan tempat tidur yang
rendah dengan tepat
 Monitor pengelolaan obat
 Instruksikan pasien mengenai
potensial dari faktor risiko
5326
 Bina hubungan baik dngan
konsep diri ditangani dengan kriteria hasil :
1. Keterlibatan sosial 1503
 Berinteraksi dengan
teman dekat
 Berinteraksi dengan
tetangga
 Berinteraksi dengan
anggota keluarga
2. Dukungan sosial 1504
 Kemauan untuk
menghubungi orang
lain untuk meminta
bantuan sepenuhnya
adekuat
 Hubungan teman karib
sepenuhnya adekuat
 Orang-orang yang
dapat membantu sesuai
kebutuhan sepenuhnya
adekuat
2. Dukungan kelompok 5430
3. Terapi bantuan hewan 4320
4. Terapi keluarga 7150
menggunakan empati,
kehangatan, spontanitas,
pengaturan kesabaran dan
ketekunan
 Tentukan tngkat keterampilan
terkait dengan keterampilan
hidup
 Tentukan jumlah sesi dan
lamanya program
 Nilai kemampuan kognitif,
psikomotor, afektif, dan
disabilitas pasien
 Tentukan kemampuan belajar
pasien untuk mempelajari suatu
informasi spesifik
(mempertimbangkan tingkat
perkembangan,status fisiologi,
orientasi, nyeri, kelelahan,
kebutuhan dasar yang tidak
terpenuhi, status emosional, dan
adaptasi terhadap sakit)
 Libatkan keluarga atau SO
dengan cara yang tepat
 Manfaatkan kelompok
pendukung selama masa transisi
untuk emmbantu pasien
beradaptasi dengan kondisinya
 Ciptakan suasana yang
menyenangkan
 Dorong agar setiap peserta dapat
menyampaiakn pikiran dan
pengetahuannya
 Pertahankan suasana positif
untuk memndukung perubahan
gaya hidup
 Tentukan penerimaan pasien
terhadap hewan sebagai agan
teraupetik
 Fasilitasi pasien untuk melihat
hawan-hewan untuk terpi
 Atur latihan dengan pasien
dengan cara yang tepat
 Tentukan pola komunikasi
dalam keluarga
 Pertimbangkan aliansi keluarga
 Berikan pendidikan dan

Risiko keterlambatan Setelah dilakukan tindakan
perkembangan keperawatan selama 3x24 jam
berhubungan dengan keterlambatan perkembangan
infeksi
dapat dicegah dengan kriteria
hasil :
1. Deteksi risiko 1908
 Mengenali tanda dan
gejala yang
mengindikasikan risiko
 Melakukan skrining
sesuai waktu yang
dianjurkan
 Mengetahui riwayat
penyakit dalam
keluarga
 Memonitor perubahan
status kesehatan
2. Kontrol risiko 1902
 Mengembangkan
strategi yang efektif
dalam mengontrol
risiko
 Berkomitmen akan
strategi kontrol risiko
 Memodifikasi gaya
hidup untuk
mengurangi risiko
 Menggunakan fasilitas
kesehatan yang yang
sesuai dengan
kebutuhan
informasi
 Rencanakan strategi terminasi
dan evaluasi
1. Bimbingan antisipatif 5210
 Instruksikan klien mengenai
periaku dan perkembangan
dengan cara yang tepat
 Latih teknik yang digunakan
untuk beradaptasi terhadap
perkembangan situasi krisis
dengan klien secara tepat
 Jadwalkan kunjungan terkait
dengan perkembangan situsi dan
strategi yang tepat
 Libatkan keluarga maupun
orang terdekat klien jika
memungkinkan
2. Konseling 5240
 Bangun hubungan teraupetik
yang didasarkan pada (rasa)
saling percaya dan saling
menghormati
 Tunjukan empati, kehangatan
dan ketulusan
 Tetapkan lama hubungan
konseling
 Sediaan privasi dan berikan
jaminan kerahasiaan
 Sediakan informasi faktual yang
tepat dan sesuai kebutuhan
 Bantu pasein mengidentifikasi
kekuatan dan menguatkan hal
tersebut