SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 1

BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Untuk Wajib Pajak
( SSPD-BPHTB )
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Daftar : 710
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB) Kode Bayar :
PEMERINTAH KOTA TEGAL
BADAN KEUANGAN DAERAH

A. 1. Nama Wajib Pajak : HAERUDIN, Cs

2. NPWP :......................................................_- .
3. Alamat Wajib Pajak : JL. KEMUNING NO. 37 Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan : KEJAMBON 5. RT/RW : 7 / 3 6. Kecamatan : TEGAL TIMUR
7. Kota : KOTA TEGAL 8. Kode Pos : 52124

B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 7 6 0 3 0 0 0 6 0 1 3 0 1 5 9

2. Letak tanah dan atau bangunan : KP RW
3. Kelurahan: TEGALSARI 4. RT/RW : 007 / 03
5. Kecamatan : TEGAL BARAT 6. Kota : Kota Tegal
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
haknya diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 33 m2 9 285.000 11 9.405.000,00
Bangunan 8 32 m2 10 98.000 12 3.136.000,00
NJOP PBB : 13 12.541.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 1 30.000.000,00

14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp.
16. Nomor Sertifikat Tanah : 01016

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 30.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 60.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 0,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5% x angka 3 4 Rp. 0,00
5. Potongan RSS / Lain-lain* 0% x angka 4 5 Rp. 0
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 0,00
D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
X a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Wali Kota Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Nihil
Rp. 0,00

KOLOM VERIFIKASI HASIL PENELITIAN :

MENGETAHUI :
04-03-2020
Tegal, tgl 29-02-2020 PPAT/NOTARIS/KEPALA KANTOR LELANG/
An. Kepala Bakeuda Kota Tegal
WAJIB PAJAK / PENYETOR PEJABAT LELANG/KEPALA KANTOR BPN DITERIMA OLEH :
TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB Kabid P3
KOTA TEGAL
Tanggal : 04-03-2020 U.b. KASUBID PENETAPAN

KAMALI
YUSABBIHUL AKBAR, S.KOM
SURADI, SH.
NIP. 19771221 200212 1 006
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 2 9 0 2
Hanya diisi oleh 2 0 2 0 0 0 0 0 5 3 0
petugas BAKEUDA
NOP PBB Baru :
 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 2
BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Untuk PPAT/No taris
sebagai arsip
( SSPD-BPHTB )
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Daftar : 710
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB) Kode Bayar :
PEMERINTAH KOTA TEGAL
BADAN KEUANGAN DAERAH

A. 1. Nama Wajib Pajak : KAMALI

2. NPWP :......................................................_- .
3. Alamat Wajib Pajak : JL. BAWAL GG. 7 NO. 16 Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan : TEGALSARI 5. RT/RW : 7 / 3 6. Kecamatan : TEGAL BARAT
7. Kota : KOTA TEGAL 8. Kode Pos : 52111

0 0 6 0 1 3 0 1 5 9
B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 7 6 0
2. Letak tanah dan atau bangunan : KP RW
3. Kelurahan: TEGALSARI 4. RT/RW : 007 / 03
5. Kecamatan : TEGAL BARAT 6. Kota : Kota Tegal
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
haknya diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 33 m2 9 285.000 11 9.405.000,00
Bangunan 8 32 m2 10 98.000 12 3.136.000,00
NJOP PBB : 13 12.541.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 1 30.000.000,00

14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp.
16. Nomor Sertifikat Tanah : 01016

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 30.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 60.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 0,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5% x angka 3 4 Rp. 0,00
5. Potongan RSS / Lain-lain* 0% x angka 4 5 Rp. 0
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 0,00
D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
X a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Wali Kota Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Nihil
Rp. 0,00

KOLOM VERIFIKASI HASIL PENELITIAN :

MENGETAHUI :
Tegal, tgl 29-02-2020 PPAT/NOTARIS/KEPALA KANTOR LELANG/ 04-03-2020
PEJABAT LELANG/KEPALA KANTOR BPN DITERIMA OLEH : An. Kepala Bakeuda Kota Tegal
WAJIB PAJAK / PENYETOR
TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB Kabid P3
KOTA TEGAL
Tanggal : 04-03-2020 U.b. KASUBID PENETAPAN

KAMALI
YUSABBIHUL AKBAR, S.KOM
SURADI, SH.
NIP. 19771221 200212 1 006
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 2 9 0 2
Hanya diisi oleh 0 0 0 0 5 3 0
petugas BAKEUDA
NOP PBB Baru :
 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 3
Untuk Kepala Ka ntor
BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN
Bidang Pertanah an
( SSPD-BPHTB )
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Daftar : 71 0
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB) Kode Bayar :
PEMERINTAH KOTA TEGAL
BADAN KEUANGAN DAERAH

A. 1. Nama Wajib Pajak : KAMALI

2. NPWP :......................................................_- .
3. Alamat Wajib Pajak : JL. BAWAL GG. 7 NO. 16 Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan : TEGALSARI 5. RT/RW : 7 / 3 6. Kecamatan : TEGAL BARAT
7. Kota : KOTA TEGAL 8. Kode Pos : 52111

0 0 6 0 1 3 0 1 5 9
B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 7 6 0
2. Letak tanah dan atau bangunan : KP RW
3. Kelurahan: TEGALSARI 4. RT/RW : 007 / 03
5. Kecamatan : TEGAL BARAT 6. Kota : Kota Tegal
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
haknya diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 33 m2 9 285.000 11 9.405.000,00
Bangunan 8 32 m2 10 98.000 12 3.136.000,00
NJOP PBB : 13 12.541.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 1 30.000.000,00

14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp.
16. Nomor Sertifikat Tanah : 01016

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 30.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 60.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 0,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5% x angka 3 4 Rp. 0,00
5. Potongan RSS / Lain-lain* 0% x angka 4 5 Rp. 0
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 0,00
D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
X a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Wali Kota Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Nihil
Rp. 0,00

KOLOM VERIFIKASI HASIL PENELITIAN :

MENGETAHUI :
Tegal, tgl 29-02-2020 PPAT/NOTARIS/KEPALA KANTOR LELANG/ 04-03-2020
PEJABAT LELANG/KEPALA KANTOR BPN DITERIMA OLEH : An. Kepala Bakeuda Kota Tegal
WAJIB PAJAK / PENYETOR
TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB Kabid P3
KOTA TEGAL
Tanggal : 04-03-2020 U.b. KASUBID PENETAPAN

KAMALI
YUSABBIHUL AKBAR, S.KOM
SURADI, SH.
NIP. 19771221 200212 1 006
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 2 9 0 2
Hanya diisi oleh 0 0 0 0 5 3 0
petugas BAKEUDA
NOP PBB Baru :
 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 4
BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Untuk BAKEUDA
dalam proses penelitian
( SSPD-BPHTB )
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Daftar : 710
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB) Kode Bayar :
PEMERINTAH KOTA TEGAL
BADAN KEUANGAN DAERAH

A. 1. Nama Wajib Pajak : KAMALI

2. NPWP :......................................................_- .
3. Alamat Wajib Pajak : JL. BAWAL GG. 7 NO. 16 Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan : TEGALSARI 5. RT/RW : 7 / 3 6. Kecamatan : TEGAL BARAT
7. Kota : KOTA TEGAL 8. Kode Pos : 52111

0 0 6 0 1 3 0 1 5 9
B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 7 6 0
2. Letak tanah dan atau bangunan : KP RW
3. Kelurahan: TEGALSARI 4. RT/RW : 007 / 03
5. Kecamatan : TEGAL BARAT 6. Kota : Kota Tegal
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
haknya diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 33 m2 9 285.000 11 9.405.000,00
Bangunan 8 32 m2 10 98.000 12 3.136.000,00
NJOP PBB : 13 12.541.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 1 30.000.000,00

14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp.
16. Nomor Sertifikat Tanah : 01016

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 30.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 60.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 0,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5% x angka 3 4 Rp. 0,00
5. Potongan RSS / Lain-lain* 0% x angka 4 5 Rp. 0
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 0,00
D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
X a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Wali Kota Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Nihil
Rp. 0,00

KOLOM VERIFIKASI HASIL PENELITIAN :

MENGETAHUI :
Tegal, tgl 29-02-2020 PPAT/NOTARIS/KEPALA KANTOR LELANG/ 04-03-2020
PEJABAT LELANG/KEPALA KANTOR BPN DITERIMA OLEH : An. Kepala Bakeuda Kota Tegal
WAJIB PAJAK / PENYETOR
TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB Kabid P3
KOTA TEGAL
Tanggal : 04-03-2020 U.b. KASUBID PENETAPAN

KAMALI
YUSABBIHUL AKBAR, S.KOM
SURADI, SH.
NIP. 19771221 200212 1 006
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 2 9 0 2
Hanya diisi oleh 0 0 0 0 5 3 0
petugas BAKEUDA
NOP PBB Baru :
 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 5
BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Untuk Bendahara Penerimaan
( SSPD-BPHTB )
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK No. Daftar : 710
PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB) Kode Bayar :
PEMERINTAH KOTA TEGAL
BADAN KEUANGAN DAERAH

A. 1. Nama Wajib Pajak : KAMALI

2. NPWP :......................................................_- .
3. Alamat Wajib Pajak : JL. BAWAL GG. 7 NO. 16 Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan : TEGALSARI 5. RT/RW : 7 / 3 6. Kecamatan : TEGAL BARAT
7. Kota : KOTA TEGAL 8. Kode Pos : 52111

0 0 6 0 1 3 0 1 5 9
B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 7 6 0
2. Letak tanah dan atau bangunan : KP RW
3. Kelurahan: TEGALSARI 4. RT/RW : 007 / 03
5. Kecamatan : TEGAL BARAT 6. Kota : Kota Tegal
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
haknya diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 33 m2 9 285.000 11 9.405.000,00
Bangunan 8 32 m2 10 98.000 12 3.136.000,00
NJOP PBB : 13 12.541.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 1 30.000.000,00

14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp.
16. Nomor Sertifikat Tanah : 01016

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 30.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 60.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 0,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5% x angka 3 4 Rp. 0,00
5. Potongan RSS / Lain-lain* 0% x angka 4 5 Rp. 0
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 0,00
D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
X a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Wali Kota Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Nihil
Rp. 0,00

KOLOM VERIFIKASI HASIL PENELITIAN :

MENGETAHUI :
Tegal, tgl 29-02-2020 PPAT/NOTARIS/KEPALA KANTOR LELANG/ 04-03-2020
PEJABAT LELANG/KEPALA KANTOR BPN DITERIMA OLEH : An. Kepala Bakeuda Kota Tegal
WAJIB PAJAK / PENYETOR
TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB Kabid P3
KOTA TEGAL
Tanggal : 04-03-2020 U.b. KASUBID PENETAPAN

KAMALI
YUSABBIHUL AKBAR, S.KOM
SURADI, SH.
NIP. 19771221 200212 1 006
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 2 9 0 2
Hanya diisi oleh 0 0 0 0 5 3 0
petugas BAKEUDA
NOP PBB Baru :
 SURAT SETORAN PAJAK DAERAH Lembar 6
BEA PEROLEHAN HAK ATAS TANAH DAN BANGUNAN Untuk Bank yang
( SSPD-BPHTB ) ditunjuk/Bendahara
BERFUNGSI SEBAGAI SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK
PAJAK No. Daftar : 710
PEMERINTAH KOTA TEGAL PAJAK BUMI DAN BANGUNAN (SPOP PBB) Kode Bayar :
BADAN KEUANGAN DAERAH

A. 1. Nama Wajib Pajak : KAMALI

2. NPWP :......................................................_- .
3. Alamat Wajib Pajak : JL. BAWAL GG. 7 NO. 16 Blok/Kav/Nomor :
4. Kelurahan : TEGALSARI 5. RT/RW : 7 / 3 6. Kecamatan : TEGAL BARAT
7. Kota : KOTA TEGAL 8. Kode Pos : 52111

0 0 6 0 1 3 0 1 5 9
B. 1. Nomor Objek Pajak (NOP) PBB : 3 3 7 6 0
2. Letak tanah dan atau bangunan : KP RW
3. Kelurahan: TEGALSARI 4. RT/RW : 007 / 03
5. Kecamatan : TEGAL BARAT 6. Kota : Kota Tegal
Penghitungan NJOP PBB
Luas NJOP PBB / m 2
Uraian (Diisi luas tanah dan atau bangunan yang (Diisi berdasarkan SPPT PBB tahun terjadinya Luas x NJOP PBB / m2
haknya diperoleh) perolehan hak/Tahun......)
Tanah (Bumi) 7 33 m2 9 285.000 11 9.405.000,00
Bangunan 8 32 m2 10 98.000 12 3.136.000,00
NJOP PBB : 13 12.541.000,00

15. Jenis perolehan hak atas tanah dan/atau bangunan : 0 1 30.000.000,00

14. Harga transaksi / Nilai pasar : Rp.
16. Nomor Sertifikat Tanah : 01016

C. PENGHITUNGAN BPHTB (Hanya diisi berdasarkan penghitungan Wajib Pajak)

1. Nilai Perolehan Objek Pajak (NPOP) memperhatikan nilai pada B.13 dan B.14 1 Rp. 30.000.000,00
2. Nilai Perolehan Objek Pajak Tidak Kena Pajak (NPOPTKP) 2 Rp. 60.000.000,00
3. Nilai Perolehan Objek Pajak Kena Pajak (NPOPKP) angka 1-angka 2 3 Rp. 0,00
4. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang terutang 5% x angka 3 4 Rp. 0,00
5. Potongan RSS / Lain-lain* 0% x angka 4 5 Rp. 0
6. Bea Perolehan Hak atas Tanah dan Bangunan yang harus dibayar 6 Rp. 0,00
D. Jumlah Setoran berdasarkan : (Beri tanda silang "X" pda kotak yang sesuai)
X a. Penghitungan Wajib Pajak
b. SPTD/ SKPDKB/ SKPDKBT *) Nomor: ............................... Tanggal: .......................
c. Pengurangan dihitung sendiri menjadi : % berdasarkan Peraturan Wali Kota Nomor ..................................
d. ..........................
*) Coret yang tidak perlu

JUMLAH YANG DISETOR (dengan angka):

(dengan huruf) : Nihil
Rp. 0,00

KOLOM VERIFIKASI HASIL PENELITIAN :

MENGETAHUI :
04-03-2020
Tegal, tgl 29-02-2020 PPAT/NOTARIS/KEPALA KANTOR LELANG/
An. Kepala Bakeuda Kota Tegal
WAJIB PAJAK / PENYETOR PEJABAT LELANG/KEPALA KANTOR BPN DITERIMA OLEH :
TEMPAT PEMBAYARAN BPHTB Kabid P3
KOTA TEGAL
Tanggal : 04-03-2020 U.b. KASUBID PENETAPAN

KAMALI
YUSABBIHUL AKBAR, S.KOM
SURADI, SH.
NIP. 19771221 200212 1 006
Nama Lengkap dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan Nama Lengkap, Stempel dan tanda tangan

Nomor Dokumen : 2 9 0 2 0 0 0 0 5 3 0
Hanya diisi oleh
petugas BAKEUDA
NOP PBB Baru :