Anda di halaman 1dari 165

Bandar Lampung, Januari 2019

Nomor : 01/TWR.CK.PROV/PL/MP/I/2019
Lampiran : -

Kepada Yth,
Pokja Pengadaan Barang / Jasa Dinas Cipta Karya dan
Pengelolaan Sumber Daya Air Provinsi Lampung

di -
Bandar Lampung

Perihal : Penawaran Pekerjaan Penyusunan DED Pembangunan / Rehabilitasi


Prasarana dan Sarana Bangunan Gedung dan Lingkungan

Sehubungan dengan Undangan Pengadaan Langsung Nomor ……………………….. Tanggal


Januari 2019 Dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan Langsung,
Berita Acara Pemberian Penjelasan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pekerjaan Penyusunan DED Pembangunan / Rehabilitasi Prasarana dan Sarana
Bangunan Gedung dan Lingkungan dengan Total Penawaran Biaya sebesar Rp.
98.500.000,- ( Terbilang : Sembilan Puluh Delapan Juta Lima Ratus Ribu Rupiah ).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam.
Dokumen Pengadaan Langsung untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas, dengan
jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 30 ( Tiga Puluh) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama 30 ( Tiga Puluh) Hari Kalender sejak batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan :


1. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :
a. Data Pengalaman Perusahaan, terdiri dari :
1) Data Organisasi Perusahaan;
2) Daftar Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh) tahun terakhir;
3) Uraian Pengalaman Kerja Sejenis 10 (sepuluh ) tahun terakhir;

b. Pendekatan dan Metodologi, terdiri atas :


1) Tanggapan dan Saran terhadap Kerangka Acuan Kerja;
2) Uraian Pendekatan, Metodologi, dan program kerja;
3) Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
4) Komposisi tim dan penugasan;
5) Jadwal penugasan tenaga ahli;
1 Kualifikasi Tenaga Ahli, terdiri dari :
5 Daftar Riwayat Hidup personil yang diusulkan;
5 Surat pernyataan kesediaan untuk ditugaskan dari personil yang diusulkan;

- . # # 2 3 3 %#
Rincian Anggaran Biaya ( RAB )
( Rincian Biaya Langsung Personil ( remuneration )
1 Rincian Biaya Langsung Non"Personil ( direct reimburseable cost )

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan Langsung.

!%& '() # #*(

% ?000

( & # + (#,
Direktur
REKAPITULASI

KEGIATAN : PELAKSANAAN PROGRAM PEMBANGUNAN PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG


PEKERJAAN : PENYUSUNAN DED PEMBANGUNAN / REHABILITASI PRASARANA DAN SARANA BANGUNAN
GEDUNG DAN LINGKUNGAN
LOKASI : KOTA BANDAR LAMPUNG
T. ANGGARAN : 2019

NO URAIAN JUMLAH HARGA

I BEBAN BIAYA PERSONIL Rp 69,584,000.00

II BEBAN BIAYA NON PERSONIL Rp 19,962,000.00

TOTAL BIAYA Rp 89,546,000.00

PPN 10% Rp 8,954,600.00

GRAND TOTAL Rp 98,500,600.00

PEMBULATAN Rp 98,500,000.00

TERBILANG : SEMBILAN PULUH DELAPAN JUTA LIMA RATUS RIBU RUPIAH

Bandar Lampung, Januari 2019


CV. MITRA PAXI

Ir. PARULIAN
Direktur
RENCANA ANGGARAN BIAYA
( RAB )

KEGIATAN : PELAKSANAAN PROGRAM PEMBANGUNAN PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG


PEKERJAAN : PENYUSUNAN DED PEMBANGUNAN / REHABILITASI PRASARANA DAN SARANA BANGUNAN GEDUNG
DAN LINGKUNGAN
LOKASI : KOTA BANDAR LAMPUNG
T. ANGGARAN : 2019

HARGA
NO URAIAN VOL SATUAN
SATUAN JUMLAH
1 2 3 4 5 6
I. BEBAN BIAYA PERSONIL
1 Tenaga Personil Ahli

1. Team Leader (S1, T. Arsitektur / T. Sipil) (3 Tahun) 1 1 OB Rp 15,950,000.00 Rp 15,950,000.00


2. Ahli T. Bangunan Gedung (2 Tahun) 1 1 OB Rp 14,498,000.00 Rp 14,498,000.00
SUB TOTAL 1.1 Rp 30,448,000.00
2 Asisten Tenaga Ahli
1. Asisten Ahli T. Bangunan Gedung 1 1 OB Rp 8,756,000.00 Rp 8,756,000.00
SUB TOTAL 1.2 Rp 8,756,000.00
3 Tenaga Pendukung
1. Surveyor 2 1 OB Rp 4,609,000.00 Rp 9,218,000.00
2. Cad / Cam Operator 3 1 OB Rp 4,609,000.00 Rp 13,827,000.00
3. Operator Komputer / Administrasi 2 1 OB Rp 2,677,500.00 Rp 5,355,000.00
4. Office Boy 1 1 OB Rp 1,980,000.00 Rp 1,980,000.00
SUB TOTAL 1.3 Rp 30,380,000.00
SUB TOTAL - I Rp 69,584,000.00
II. BEBAN BIAYA NON PERSONIL
1 Biaya Peralatan/Perlengkapan Lapangan
1. Biaya Bahan & Perlengkapan Lapangan / Survey 1 1 Ls Rp 2,400,000.00 Rp 2,400,000.00
Sub Total II.1 Rp 2,400,000.00
2 Biaya ATK / Komunikasi
1. Biaya Komunikasi 1 1 Ls Rp 1,400,000.00 Rp 1,400,000.00
2. Biaya ATK 1 1 Ls Rp 2,682,000.00 Rp 2,682,000.00
Sub Total II.2 Rp 4,082,000.00
3 Biaya Asistensi
1. Biaya Asistensi / Diskusi 1 1 Ls Rp 2,700,000.00 Rp 2,700,000.00
Sub Total II.3 Rp 2,700,000.00
4 Biaya Sewa Kendaraan
1. Biaya Sewa Kendaraan Roda 4 1 1 Bulan Rp 6,500,000.00 Rp 6,500,000.00
2. Biaya Sewa Kendaraan Roda 2 2 1 Bulan Rp 750,000.00 Rp 1,500,000.00
Sub Total II.4 Rp 8,000,000.00
5 Penggandaan Laporan
1. Laporan Pendahuluan 1 4 Expl Rp 75,000.00 Rp 300,000.00
2. Laporan Akhir 1 4 Expl Rp 120,000.00 Rp 480,000.00
3. Engineer Estimate (EE) 1 4 Expl Rp 160,000.00 Rp 640,000.00
4. Buku Gambar Perencanaan 1 4 Expl Rp 340,000.00 Rp 1,360,000.00
Sub Total II.5 Rp 2,780,000.00
SUB TOTAL - II Rp 19,962,000.00
DAFTAR HARGA UPAH DAN BAHAN

KEGIATAN : PELAKSANAAN PROGRAM PEMBANGUNAN PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG


PEKERJAAN : PENYUSUNAN DED PEMBANGUNAN / REHABILITASI PRASARANA DAN SARANA BANGUNAN GEDUNG
DAN LINGKUNGAN
LOKASI : KOTA BANDAR LAMPUNG
T. ANGGARAN : 2019

NO URAIAN SATUAN HARGA KET

I Tenaga Personil Ahli


1. Team Leader (S1, T. Arsitektur / T. Sipil) (4 Tahun) OB Rp 15,950,000.00
2. Ahli T. Bangunan Gedung (2 Tahun) OB Rp 14,498,000.00

II Asisten Tenaga Ahli


1. Asisten Ahli T. Bangunan Gedung OB Rp 8,756,000.00

III Tenaga Pendukung


1. Surveyor OB Rp 4,609,000.00
2. Cad / Cam Operator OB Rp 4,609,000.00
3. Operator Komputer / Administrasi OB Rp 2,677,500.00
4. Office Boy OB Rp 1,980,000.00

IV Biaya Peralatan/Perlengkapan Lapangan


1. Biaya Bahan & Perlengkapan Lapangan / Survey Ls Rp 2,400,000.00

V Biaya ATK / Komunikasi


1. Biaya Komunikasi Ls Rp 1,400,000.00
2. Biaya ATK Ls Rp 2,682,000.00

VI Biaya Asistensi
1. Biaya Asistensi / Diskusi Ls Rp 2,700,000.00

VII Biaya Sewa Kendaraan


1. Biaya Sewa Kendaraan Roda 4 Bulan Rp 6,500,000.00
2. Biaya Sewa Kendaraan Roda 2 Bulan Rp 750,000.00

VIII Penggandaan Laporan


1. Laporan Pendahuluan Expl Rp 75,000.00
2. Laporan Akhir Expl Rp 120,000.00
3. Engineer Estimate (EE) Expl Rp 160,000.00
4. Buku Gambar Perencanaan Expl Rp 340,000.00
DAFTAR ANALISIS HARGA UPAH

KEGIATAN : PELAKSANAAN PROGRAM PEMBANGUNAN PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG


PEKERJAAN : PENYUSUNAN DED PEMBANGUNAN / REHABILITASI PRASARANA DAN SARANA BANGUNAN GEDUNG DAN
LINGKUNGAN
LOKASI : KOTA BANDAR LAMPUNG
T. ANGGARAN: 2019

GAJI JUMLAH
NO URAIAN INDEKS DASAR HARGA

I. TEAM LEADER (S-1, ARSITEKTUR/T.SIPIL) 4 TAHUN


1 Gaji Dasar (GD) 1 Rp 9,950,000.00 Rp 9,950,000.00
2 Beban Biaya Sosial (BBS) : (0,3-0,4) GD 0.3 Rp 9,950,000.00 Rp 2,985,000.00
3 Beban Biaya Umum (BBU) : (0,5-1,3) GD 0.7 Rp 9,950,000.00 Rp 6,965,000.00
4 Tunjangan Penugasan (TP) : (0,1-0,3) GD 0.1 Rp 9,950,000.00 Rp 995,000.00
5 Keuntungan (K) : 0,1*(GD+BBS+BBU) 0.1 Rp 9,950,000.00 Rp 995,000.00
BLP = GD + BBS + BBU + TP + K Jumlah Pembulatan Rp 21,890,000.00
II. TEAM LEADER (S-1, ARSITEKTUR/T.SIPIL) 3 TAHUN
1 Gaji Dasar (GD) 1 Rp 7,250,000.00 Rp 7,250,000.00
2 Beban Biaya Sosial (BBS) : (0,3-0,4) GD 0.3 Rp 7,250,000.00 Rp 2,175,000.00
3 Beban Biaya Umum (BBU) : (0,5-1,3) GD 0.7 Rp 7,250,000.00 Rp 5,075,000.00
4 Tunjangan Penugasan (TP) : (0,1-0,3) GD 0.1 Rp 7,250,000.00 Rp 725,000.00
5 Keuntungan (K) : 0,1*(GD+BBS+BBU) 0.1 Rp 7,250,000.00 Rp 725,000.00
BLP = GD + BBS + BBU + TP + K Jumlah Pembulatan Rp 15,950,000.00
III TENAGA AHLI
1 Gaji Dasar (GD) 1 Rp 6,590,000.00 Rp 6,590,000.00
2 Beban Biaya Sosial (BBS) : (0,3-0,4) GD 0.3 Rp 6,590,000.00 Rp 1,977,000.00
3 Beban Biaya Umum (BBU) : (0,5-1,3) GD 0.7 Rp 6,590,000.00 Rp 4,613,000.00
4 Tunjangan Penugasan (TP) : (0,1-0,3) GD 0.1 Rp 6,590,000.00 Rp 659,000.00
5 Keuntungan (K) : 0,1*(GD+BBS+BBU) 0.1 Rp 6,590,000.00 Rp 659,000.00
BLP = GD + BBS + BBU + TP + K Jumlah Pembulatan Rp 14,498,000.00

IV. ASISTEN TENAGA AHLI


1 Gaji Dasar (GD) 1 Rp 3,980,000.00 Rp 3,980,000.00
2 Beban Biaya Sosial (BBS) : (0,3-0,4) GD 0.3 Rp 3,980,000.00 Rp 1,194,000.00
3 Beban Biaya Umum (BBU) : (0,5-1,3) GD 0.7 Rp 3,980,000.00 Rp 2,786,000.00
4 Tunjangan Penugasan (TP) : (0,1-0,3) GD 0.1 Rp 3,980,000.00 Rp 398,000.00
5 Keuntungan (K) : 0,1*(GD+BBS+BBU) 0.1 Rp 3,980,000.00 Rp 398,000.00
BLP = GD + BBS + BBU + TP + K Jumlah Pembulatan Rp 8,756,000.00

V. SURVEYOR
1 Gaji Dasar (GD) 1 Rp 2,095,000.00 Rp 2,095,000.00
2 Beban Biaya Sosial (BBS) : (0,3-0,4) GD 0.3 Rp 2,095,000.00 Rp 628,500.00
3 Beban Biaya Umum (BBU) : (0,5-1,3) GD 0.7 Rp 2,095,000.00 Rp 1,466,500.00
4 Tunjangan Penugasan (TP) : (0,1-0,3) GD 0.1 Rp 2,095,000.00 Rp 209,500.00
5 Keuntungan (K) : 0,1*(GD+BBS+BBU) 0.1 Rp 2,095,000.00 Rp 209,500.00
BLP = GD + BBS + BBU + TP + K Jumlah Pembulatan Rp 4,609,000.00

VI. CAD/CAM OPERTAOR


1 Gaji Dasar (GD) 1 Rp 2,095,000.00 Rp 2,095,000.00
2 Beban Biaya Sosial (BBS) : (0,3-0,4) GD 0.3 Rp 2,095,000.00 Rp 628,500.00
3 Beban Biaya Umum (BBU) : (0,5-1,3) GD 0.7 Rp 2,095,000.00 Rp 1,466,500.00
4 Tunjangan Penugasan (TP) : (0,1-0,3) GD 0.1 Rp 2,095,000.00 Rp 209,500.00
5 Keuntungan (K) : 0,1*(GD+BBS+BBU) 0.1 Rp 2,095,000.00 Rp 209,500.00
BLP = GD + BBS + BBU + TP + K Jumlah Pembulatan Rp 4,609,000.00
GAJI JUMLAH
NO URAIAN INDEKS DASAR HARGA

VII. OPERATOR KOMPUTER


1 Gaji Dasar (GD) 1 Rp 1,275,000.00 Rp 1,275,000.00
2 Beban Biaya Sosial (BBS) : (0,3-0,4) GD 0.3 Rp 1,275,000.00 Rp 382,500.00
3 Beban Biaya Umum (BBU) : (0,5-1,3) GD 0.7 Rp 1,275,000.00 Rp 892,500.00
4 Tunjangan Penugasan (TP) : (0,1-0,3) GD 0.1 Rp -
5 Keuntungan (K) : 0,1*(GD+BBS+BBU) 0.1 Rp 1,275,000.00 Rp 127,500.00
BLP = GD + BBS + BBU + TP + K Jumlah Pembulatan Rp 2,677,500.00

VIII. ADMINISTRASI
1 Gaji Dasar (GD) 1 Rp 1,275,000.00 Rp 1,275,000.00
2 Beban Biaya Sosial (BBS) : (0,3-0,4) GD 0.3 Rp 1,275,000.00 Rp 382,500.00
3 Beban Biaya Umum (BBU) : (0,5-1,3) GD 0.7 Rp 1,275,000.00 Rp 892,500.00
4 Tunjangan Penugasan (TP) : (0,1-0,3) GD 0.1 Rp -
5 Keuntungan (K) : 0,1*(GD+BBS+BBU) 0.1 Rp 1,275,000.00 Rp 127,500.00
BLP = GD + BBS + BBU + TP + K Jumlah Pembulatan Rp 2,677,500.00
IX. OFFICE BOY
1 Gaji Dasar (GD) 1 Rp 900,000.00 Rp 900,000.00
2 Beban Biaya Sosial (BBS) : (0,3-0,4) GD 0.3 Rp 900,000.00 Rp 270,000.00
3 Beban Biaya Umum (BBU) : (0,5-1,3) GD 0.7 Rp 900,000.00 Rp 630,000.00
4 Tunjangan Penugasan (TP) : (0,1-0,3) GD 0.1 Rp 900,000.00 Rp 90,000.00
5 Keuntungan (K) : 0,1*(GD+BBS+BBU) 0.1 Rp 900,000.00 Rp 90,000.00
BLP = GD + BBS + BBU + TP + K Jumlah Pembulatan Rp 1,980,000.00
STRUKTUR ORGANISASI

TEAM LEADER

Ahli T. Bangunan Gedung

Ass. Ahli T. Bangunan


Gedung

Surveyor Cad Drafter

Operator Komputer/Administrasi
!" # $ % # &
' ( ) "# * $
+

"# * $ %
$# # ,
"

$# # " # -( ) .
/ ( ) #
" # , 0 $

( ) #
" # , 0 $

% ## ! &
% 1 ! &
% ! &
, , ! &
' 2 ( ) &!
+ # 3( " 04 ! 5 &
6 " 7 8 $ ! /"0 + 20 &
#. / , (0 # !"

-, *(0 # !"

&, * , *- .& , !"

&, * , *- .& , # $ % !"

&, * , *- .& , & ' !"

()
&, * , *- .& , * ) + !"

&, * , *- .& , ('' % !"


#

( * +( !,
# - +(

( ) '
# $ %
! " !
%% & '
!

! "# $ % " &' ! ()


* ++ , - . -" " - " /- 0 -!
1 2 " 3 +. + & ''
4 ++ ,
) % = + % = /-% 0 5 " " 6 +7 / 0
8 9 + 9 +
9 + - "9
9 9
( % .

7 7 A : -
9 3 + $ B$ C
: $ 7 2 $ !
; < &% @ +
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " < ' )6 4< ' ) ? *9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

7 < % " ; D "


: $ 7 % : ! " 9 @ 9 "
; < . 1 % : ! " 9 @ 9 "
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ' ' 46 ) " ' 4 ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

7 : " " ! , % : ! " 9 7


: $ 7 % : ! " 9 7
; < " $ !
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " 'E " ' 46 : ' 4 ? *9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

" #
7 7 " ! + " + 9
2 $ !
: $ 7 2 $ !
; < + 2 $ !
+
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " (E " : ' *6 ) ' * ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

# #
7 " ! % ! - 1 ! +
: $ 7 % : ! " 9 @ 9 "
; < . 1 % : ! " 9 @ 9 "
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ' * 6 8 - !" : ' * ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

"
7 ; : 3 + 7 ! +
& . - 7 &> 7 .& > /4 F 0&
: + $ ! / . 7 &
9 : & & - & < 7 0&
: - : /4 F ' 0
: $ 7 % : ! " .
; < . 1 % : ! " .
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " < ' 6 " ' ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

"
7 ; - 6G " % " 9 9 + $ !
: $ 7 % " 9 9 + $ !
; < ++ 2 $ !
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ! ' 6 (< ' ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

$
7 : " 3 + - % : : " E
/-%E0 2 $ !
: $ 7 2 $ !
; < ++ 2 $ !
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ') < ' 6' E " : ' ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

7 ; %9 - #- %# > 7 $ ! - "
: $ 7 % : ! " $ ! - "
; < ++ 2 $ !
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " ! ! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " * " ' 6 * ' ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

7 ; : + " =
3 +/ 6 30 9 9+ - " 9
: $ 7 - " 9
; < 9 9< " "
+ A A < < <
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " " ' 6 ( ' ? 9
" "
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

(
7 ; -$ > 7 $ ! 1" > 7%
: $ 7 % : $ ! 1" % : > 7%
; < ++ 2 $ !
+
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " ! ! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ') , : ' 6 " ' ? *9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

(
7 < % " ; : " % - 9 "
: "& % ; " &< " + . - / ' 0
: $ 7 % : $ ! - "
; < ++ % : $ ! - "
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " ! ! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ' 6 < ' ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !
(
7 ; : 3 + ++ "" "
: $ 7 "" " " 9
; < "" " " 9
+ A A < < <
1
: " + " ! " . " " + $ +
: " + % " " " + " + & = " +
:
: ! " . ! + < 3 : + ! ! : " :
.
! " . @ : ! :
= > " ' ' 6 '< ' ? 9
" "
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

( "
7 ; 9 . - % > + 6
. $ ! 1"
: $ 7 % ; - 9 "$ ! 1"
; < ++ 2 $ !
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " E " : ' 6 ') 2 ' ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !
( #
7 ; @ " ! -1
: $ 7 % : ! " 9 @
; < . 1 % : ! " 9 @
+ A% $A-
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ' < ' 6' ! ' ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !
(
7 7 ; " > 7 / >0 % : ! "
9 @
: $ 7 % : ! " 9 @
; < - " + 2 $ !
+ % < 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ) " ' '6 E " : ' ' ? )9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

(
7 : 9 : % @ +
% : ! " % +
: $ 7 % : ! " % +
; < 9 A % : ! " % +
+ 6
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " < ''( H : ''( ? *9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

( $
7 ; : 3 + $ : "
" $ !
: $ 7 " $ !
; < % " ++ " $ !
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ) ! ''( 6 ) < ''( ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

( $
7 ; : 3 + % " *
: $ 7 % : ! " E % 1
; < 9 A % : ! " E % 1
+ 3 % ;
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " " ''8 6 ''8 ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

( $
7 ; : 3 + " / ; 0
''8
: $ 7 % : ! " $ ! 1"
; < + % : ! "
$ ! 1"
+ -! " % "
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ' : ''8 6 ' ! ''8 ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

(
7 ; # A 3 + & % : +
% +
: $ 7 9 A % : ! " E%1
; < % : ! " E%1
+ 3 % ;
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ' - !" : '') 6 8 '') ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

(
7 ; : 3 + + "
- " +D :
: $ 7 2 - " - "
; < % " 2 - " - "
+ 31 1 3 %A
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ' , : '') 6 ' < '') ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

( %
7 " ;" " 9 ; 3 "
: 1-9 - 2 $ !
: $ 7 2 $ !
; < " " : - ". + !+ 6
< "
+ + " >
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " ) - !" ''4 6 < '') ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

( "
7 ; 9 3 + /3,%
9 @ 0
: $ 7 % : ! " 9 @
; < % " % : ! " 9 @
+ 1- D AD %
1
! + + " + ! ! .
7 ! " . " " " ! " ! . + ! : &
! + " !
! 7 . + ! .
" + " " ! + ! 7 "
! " ! .
7 ! 6 ! + 9 " . @ : " ! .
= > " < ''4 6 - !" : ''4 ? 9
$ +
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

( # #
7 ; ! " " + / *$ " 0
: $ 7 % < "
; < $E A <1 1 D
+ ". . .
1
: " + " ! " . " " + $ +
: " + % " " " + " + & = " +
:
: ! " . ! + < 3 : + ! ! : " :
.
! " . @ : ! :
= > " ' < ''* 6 ( < ''* ? )9
" "
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

( "
7 ; : $ 3 +
+ @ " 3 + % " $ ! % +
: $ 7 % " % +
; < ! " D + D I ! : +
% " > 7 $ !
+ " " "
1
: " + " ! " . " " + $ +
: " + % " " " + " + & = " +
:
: ! " . ! + < 3 : + ! ! : " :
.
! " . @ : ! :
= > " < '' H ! : '' ? 9
" "
-" " % ! @ + + " !
- " = < !

( "
7 ; % " A > 9 $ ''

: $ 7 % : > 7%
; < 1+ " : % : > 7%
+ : % " "
1
: " + " ! " . " " + $ +
: " + % " " " + " + & = " +
:
: ! " . ! + < 3 : + ! ! : " :
.
! " . @ : ! :
= > " " '' 6 '' ? 9
" "
-" " % ! @ + + " !
- " = < !
' -" " % ! @ ! + + " !

=" @ 7 " D+ ! - 7 : " + : 6: 7 + ! " . @ : <


" + ! "! ! " 7 "+ : ; . " ! " " 7 ++
7 ! " + + ! " + . + +! .

9 + $ ! & < ' (


: " 7 " &

" &
&' ! (

) !
"

! "# $ % " & ' ()*
+ ,, - . / ." " 0 1. 2 .!
3 4 " . 5 & **+
6 ,, -
) ; = , ; = 1.; 2 7 8 9 , 0 ,%
: 8 , 8 ,
8 , . "8
8 . "8
( ; /

"
% < 8 * ) 5 " 9 , ; "
5 $ % ; 5 ! " > %;
< ' / 3 ; 5 ! " > %;
,
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " 4 * 60 5 * 6 ? 8
8 9 ,
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

!
% < 8 * ) 5 " 9 , ; "
5 $ % ; 5 ! " > %;
< ' / 3 ; 5 ! " > %;
,
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " 4 * 60 5 * 6 ? 8
8 9 ,
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

% < 5 " . " 9 , ! $ !


, " $
5 $ % $ !
< ' ; " , 4 $ !
,
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " 6 . !" * 0 * . !" 5 * ? 8
." "
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

!
% ; " < % 5 9 , 8
, 1 2 5 5 8 - " @ " C ' "
. "
5 $ % ' " . "
< ' 8 ; A9 B A. 1 A .A B2& 5
, "/ / /
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " *6 ' * 0 * ! * ? 8
." "
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

" $
% < # 5 "
5 $ % ; 5 ! " $ ! . "
< ' ; ! & , " & , , 3; ; 5 ! "
$ ! . "
,
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " * ' * 0* " * ? 8
." "
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

( #
% ' ; " < 5 ! " .
5 $ % ; 5 ! " $ ! . "
< ' ,, ; 5 ! " $ ! . "
,
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " * 0 ' * ? 8
.!
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

( %
% < 5 9 , ;
5 $ % " $ !
< ' " $ !
,
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " *( " * 0 *) * ? 8
." "
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

(
% < 5 $ ! ., ; 5
; < 9 , "
5 $ % ; 5 ! " @
< ' 3 ; 5 ! " @
,
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " 4 * C 5 * ? 8
.!
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !
(
% ' ; " < 1( ; < " 2 5 " 8 "
; .
5 $ % ; 5 ! " $ ! . "
< ' ,, ; 5 ! " $ ! . "
,
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " *+ B " 5 * 0 4 * ? 8
.!
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

(
% < 5 D 398 . ; ,
$ ! . "
5 $ % ; 5 ! " $ ! . "
< ' ,, 4 $ !
,
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " * " * 0 ! * ? 8
.!
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

(
% < 1 % A 2 5 % C
5 $ % ; ,
" ,
< ' , " , " 5 , ; "
,
, A A ' ' '
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " *+ ! * * 0 * . !" 5 * * ? + 8
." "
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

( $
% < 5 " 9 , ,,
5 $ % ; " 8 , $ !
< ' ,, 4 $ !
,
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " - 5 **( 0 " **( ? 8
.!
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !
(
% < 5 " . , #8 "8 . 1. # 2

5 $ % ; 5 > %
< ' ,, ; 5 > %
,
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5 " 5 " ! 0 !
= > " " **( 0 ( . !" **( ? 8
.!
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

( ! %
% < 5 " 9 , , " 8 ,
5 $ % $ ! , " 8 , $ !
< ' !" , " 8 , $ !
, 0
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " * - 5 **: C * **: ? 8
." "
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

( " #
% < 9 , 8 8 & 5 , 8 5 !
!
5 $ % 5 , 8 5 ! !
< ' ! " ; " , "
, .3 $ A .
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " ' **) 0 *) 5 **) ? 6 8
." "
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

( # "
% < 5 " . , #8 " ; .
5 $ % ; 5 > %;
< ' ,, ; 5 > %
, .;A .
3
" " , $ , , 5 / , " %
% ! " / " , ! 5 & ! , " ! ! % /
! /
" , , " 0, " " " " & ! " / @ 5
5! " " 5 " ! 0 !
= > " ) ! **6 0 + ' **6 ? 8
.!
." " ; ! @ , , " !
. " = ' !

* ." " ; ! @ ! , , " !

=" @ % "D, ! . % 5 ", 5 05 % , ! " / @ 5 ' " , ! "


! ! " % ", 5 < / " ! " " % ,, % ! "
, , ! " , / , ,! /

8 , $ ! & ' * (
5 " % " &

" &
&' ( )

"
( ) ) )
) ) ) ' ' + ' ) ' '
' ' , ) ) ) ) -. & /0 ' 1 ) )
) ) ) 2 / "#$% )3 &
/ "#$% )) ) /4 & 4 (40

( ' ) * )

! "#$%
& '

& !

(
( & * & * * '
' * * * ' , *
- * & ' * * * ./ % 0 1 * *
* ' * * & !"#2 *3
!"#2 ** * 4 5 6 65( 6

( & ) & * + & *


'

!"#$
% &

% & '

(
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :

Dalam rangka Pengadaan Penyusunan DED Pembangunan / Rehabilitasi Prasarana dan Sarana
Bangunan Gedung dan Lingkungan Pada Pokja Pengadaan Barang / Jasa Dinas Cipta Karya dan
Pengelolaan Sumber Daya Air Provinsi Lampung dengan ini menyatakan bahwa Saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);


2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini ;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan
hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang5undangan;
4. Apabila melanggar hal5hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandar Lampung, Januari 2019

Direktur
<

7ang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. /dentitas : 18?1011909660005
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat : Jl. Onta 1g. S*orpion No. 31 A Kedaton
Bandar Lampung
Telepon 4 Fax : -
0mail : mitrapaxi, ; *

<
4 ,
+ +
# )

. ,

& #' (
<
9

7ang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. /dentitas : 18?1011909660005
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat : Jl. Onta 1g. S*orpion No. 31 A Kedaton
Bandar Lampung
Telepon 4 Fax : -
0mail : mitrapaxi, ; *

.
)
4
4
- 4,

& #' (
7ang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat : Jl. Onta 1g. S*orpion No. 31 A Kedaton
Bandar Lampung
No. Telepon : -
No. Fax : -
0mail : mitrapaxi, ; *

<

* ) .
. ' #$ ) ((= /<2) <)A)269 3 ) .
. '$ '( #''# 80 )2 8 3
# 4&4 4/"
$ , "
%

= + 3
"
> 4 +
3 "
? - 4

.
# . X . @
$ ) . 8 1 * $ )
&
-
9 : -
0 :, ; *
% ) @ -

-
9 : -
0 -
1. No. Surat /Bin 6saha Jasa : a. S/6JK Nomor : 1.000288.1=?1.4.04139
Konsultansi b. Tanggal Ditetapkan : 2= April 201?
2. < /, 6 : 2= April 201? s4d 2= April 2020
3. / . /, : .emerintah Kotamadya Bandar Lampung
6
1. No. Surat /Bin 6saha : a. S/6. Nomor : =10.2.24(23.294430.144///.2?.24D/4201
.erdagangan b. Tanggal Ditetapkan : 08 Juni 201>
2. < /, 6 : 08 Juni 201> s4d 08 Juni 2021
3. / . /, : .emerintah Kotamadya Bandar Lampung
6
1. No. Surat /Bin Tempat : a. S/T6 Nomor : =04.1401=23430.144///.2?4D4201>
6saha b. Tanggal Ditetapkan : 0? Juni 201=
2. < /, 6 : 0? Juni 201= s4d 2= Mei 2021
3. / . /, : .emerintah Kotamadya Bandar Lampung
6
1. No. Tanda Da+tar : a. TD. Nomor : 0?.01.3.?1.01989
.erusahaan b. Tanggal Ditetapkan : 08 Juni 201>
2. < /, 6 : 08 Juni 201> s4d 08 Juni 2021
3. /nstansi .emberi /, : .emerintah Kotamadya Bandar Lampung
6

1. 6 : a. SB6 Nomor : 03=>=24


b. Tanggal Ditetapkan : 10 Mei 201>
2 6 : 2eg. SB6 Nomor : 1-18?1-02-008-1-08-000288
Tanggal Ditetapkan : 10 Mei 201>
& 6 : . * 2
+ : 2 6 .

+ : Ke*il
2. < 6 : 10 Mei 201> s4d 09 Mei 2019
3. / . : & . &. !

1. Akte .endirian .erusahaan4


Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor Akta :
b. Tanggal Akta : ! ""#
*. Nama Notaris : $ %
d. No. .engesahan : &
Kementrian 3ukum dan 3A<

2. Akta .erubahan .erusahaan


a. Nomor Akta :
b. Tanggal Akta : " '( ' )
*. Notaris : %
d. No. .engesahan : &
Kementrian 3ukum dan 3A<
*+) ' ) , -( '.' (! / - - *'( - 0'!' 1 2
'0'!'( ';'+ '3'(
* '+' *
'4'

1
#

) -/ ), -( '3'( '4'
'0'!'( ';'+ '3'(
* '+' *
'4'

1 / .)26&/) C? ' ('(>>'''=


# ) / E/ )7) - E /

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk .T)4Susunan .esero (untuk CV49irma)

* '+' * ;'+'!

8 1
1 / .)26&/) C? ' ('(>>'''= * $ ) ('F
&

38
# ) / E/ )7) - @ # 'F
&

2. .a,
. E , . , 5 6 75 #&
& . ,
'4 ( 5
*+* 8 & # " , 9 ,9 :, 6 , :
$' ) #' C
<

7ang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. /dentitas : 18?1011909>>000=
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat : Jl. Onta 1g. S*orpion No. 31 A Kedaton
Bandar Lampung
Telepon 4 Fax : -
0mail : mitrapaxi, ; *

<
4 ,
+ +
# )

. ,

& #' (
<
9

7ang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. /dentitas : 18?1011909>>000=
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat : Jl. Onta 1g. S*orpion No. 31 A Kedaton
Bandar Lampung
Telepon 4 Fax : -
0mail : mitrapaxi, ; *

.
)
4
4
- 4,

& #' (
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :

. . * . . . . . 5
& . . , . 4 6&. .
. . 5 &

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);


2. ) )./. 4&4 4/ 4 & ..
"
3. Akan mengikuti proses pengadaan se*ara bersih, transparan, dan pro+esional untuk memberikan
hasil ker, - "
4. ) - .) ) / 012/ )
* + 3 *
4 *

Bandar Lampung, Januari 2019

Direktur
7ang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat : Jl. Onta 1g. S*orpion No. 31 A Kedaton
Bandar Lampung
No. Telepon : -
No. Fax : -
0mail : mitrapaxi, ; *

<

* ) .
. ' #$ ) ((= /<2) <)A)269 3 ) .
. '$ '( #''# 80 )2 8 3
# 4&4 4/"
$ , "
%

= + 3
"
> 4 +
3 "
? - 4

.
# . X . @
$ ) . 8 1 * $ )
&
-
9 : -
0 :, ; *
% ) @ -

-
9 : -
0 -
1. No. Surat /Bin 6saha Jasa : a. S/6JK Nomor : 1.000288.1=?1.4.04139
Konsultansi b. Tanggal Ditetapkan : 2= April 201?
2. < /, 6 : 2= April 201? s4d 2= April 2020
3. / . /, : .emerintah Kotamadya Bandar Lampung
6
1. No. Surat /Bin 6saha : a. S/6. Nomor : =10.2.24(23.294430.144///.2?.24D/4201
.erdagangan b. Tanggal Ditetapkan : 08 Juni 201>
2. < /, 6 : 08 Juni 201> s4d 08 Juni 2021
3. / . /, : .emerintah Kotamadya Bandar Lampung
6
1. No. Surat /Bin Tempat : a. S/T6 Nomor : =04.1401=23430.144///.2?4D4201>
6saha b. Tanggal Ditetapkan : 0? Juni 201=
2. < /, 6 : 0? Juni 201= s4d 2= Mei 2021
3. / . /, : .emerintah Kotamadya Bandar Lampung
6
1. No. Tanda Da+tar : a. TD. Nomor : 0?.01.3.?1.01989
.erusahaan b. Tanggal Ditetapkan : 08 Juni 201>
2. < /, 6 : 08 Juni 201> s4d 08 Juni 2021
3. /nstansi .emberi /, : .emerintah Kotamadya Bandar Lampung
6

1. 6 : a. SB6 Nomor : 03=>=24


b. Tanggal Ditetapkan : 10 Mei 201>
2 6 : 2eg. SB6 Nomor : 1-18?1-02-008-1-08-000288
Tanggal Ditetapkan : 10 Mei 201>
& 6 : . * 2
+ : 2 6 .

+ : Ke*il
2. < 6 : 10 Mei 201> s4d 09 Mei 2019
3. / . : & . &. !

1. Akte .endirian .erusahaan4


Anggaran Dasar Koperasi
a. Nomor Akta :
b. Tanggal Akta : ! ""#
*. Nama Notaris : $ %
d. No. .engesahan : &
Kementrian 3ukum dan 3A<

2. Akta .erubahan .erusahaan


a. Nomor Akta :
b. Tanggal Akta : " '( ' )
*. Notaris : %
d. No. .engesahan : &
Kementrian 3ukum dan 3A<
*+) ' ) , -( '.' (! / - - *'( - 0'!' 1 2
'0'!'( ';'+ '3'(
* '+' *
'4'

1
#

) -/ ), -( '3'( '4'
'0'!'( ';'+ '3'(
* '+' *
'4'

1 / .)26&/) C? ' ('(>>'''=


# ) / E/ )7) - E /

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk .T)4Susunan .esero (untuk CV49irma)

* '+' * ;'+'!

8 1
1 / .)26&/) C? ' ('(>>'''= * $ ) ('F
&

38
# ) / E/ )7) - @ # 'F
&

2. .a,
. E , . , 5 6 75 #&
& . ,
'4 ( 5
*+* 8 & # " , 9 ,9 :, 6 , :
$' ) #' C
! " # $ # % &

!"#$ %& ' ' ( ( ( (


) * + & ' ' $ ( $ , $ , ' '
(- . ( $ ' ' / 0 *- 0 *- 1) -
2 ' ' / 1 3- ' . . 1 3- ' . . 1) -
! " #
$ "
" % & & " ##
& ' ( ' #

) * * ) + ,- # #"
. $. + " ##
- $. + #
" ." $. + " ##
& . / ! #0
0 * " #
1 ! / #1
2 #
# 3 &/ ! $ #
* / ! $ 4$ #

* % " ( , 5 ! #
* % ( 3 # #"

* % ( 6 ! #0
" $ ! #
% & ' ( ( )

! * ! !
* *
! " #
* % ) *

! "# $ %&' (& ) )


* + *, - . / 000 1 $ $ 2 0 0 $ )
) )

. 23 $ 4 2 22 2 ) " 5 '# 6'&( "& % ) % )


* / 1 23 $ 5* & * $ 1 0 000 )
23 $ 67 2 )

" 23 4 8 2 * 292 2 2 %( * : ; ( $ ; (6&))%& ( ) ; ( ) ;


8 : 3 $ 1 : 3 $ : 3 $ 2 * $ ) ;

( * % 9 2 2 5 $<$ ! * (&%" & ; ;


/ 4 2 00 1 - . - . 2 :#- ;
* : 23 ;

) 5 2 * $ . = > / 42 2 " 2 2 # #% 0? ( % "&%%)& ' % ' %


* " * $ 1 2 * $ 2.2 * $ 6 23 %

; 4 2 & 5 @& A 9 : 2 2 ;) !#! # (# 6%&'"'& ' % ' %


4 0 ! 1 / . / A " %
A 67 2 %

% 4 * : 3 $ 8 = 2 * 292 2 2 ) ;) : ; $ " ' (%'&) (& ) ' ) '


8 = : 3 $ 1 : 3 $ 2 * $ 7 2 '

' 4 $ 2 2 4 : 3 $ : 3 $ 2 * 292 2 2 6 %) : ; $ " ' (%&;;)& " ' " '


4 2 : 3 $ 1 2 * $ 7 2 '

6 4 . : 3 $ : 3 $ 2 * 292 2 2 " : ; $ " ' ( &)6%& ' '


0 2 : 3 $ 1 2 * $ (7 2 '
" $ ! #
% & '( ) ) *

! + ! !
+ +
! " #
+ % * +

! " # $ %%% & ! '(&!'&&& && & &) &&) * &) &&)
+ ,%- . / 0 / 0 & &&)
&&)

) " # $ %%% & '&*!'&&& && &! &&) &! &&)


, 1 . / 0 / 0 & &&)
2 &&)

! 3 ! " # $ %%% & (' )'&&& && &! & & &! & &
. / 0 / 0 & & &
4 5 &* , & &

" 0 5 6 1 7* 7& & " # 3 &# *'*77'&&& && & & & &
3 + 3 - 8 ) . 3 3 3 & &
4 &9 & &

5 6 : 7&& " #$ &7 $ *' *7'&&& && &7 &( & &7 &( &
. , ; , ; %%%#&! , 6 %< &
4 , ; &* &

7 "= 6 / 1 ( && *! (( %%% & !)') !'&&& && & & & &
5> , 1 $ . 3 ? 3 " &
3 3 & , &

( , ," 6 / 1 ( && *! %%% & ' 7'&&& && & & & &
/ 0 " 8 . " 8 ? 3 " &
3 & , &

* "= %% 6 / 1 ( && *! !( %%% & !)') '&&& && & & & &
5> , 1 ; 3 5 . / 0 ? 3 " &
/ 0 3 & , &

) ; , ," 6 / 1 ( *&& && #! '&! '&&& && &( & &( &
3 . 3 ? 3 " # 3 %%% & &
3 9 &

& 3 5 6 8 0 # 5 $ &* )')&&'&&& && ! & ! &


" . 8 8 %% / &
> " > " 1 ? &

5 6 1 7* ! # 3# ! )'77('&&& && & &


. 3 3 %< ! &
3 !9 &

0 6 6 1 ! ( & & !' !'&&& && & &


. 8 8 8 1 ? &
8 8
! + ! !
+ +
! " #
+ % * +

! 6 6 % 8 &! 91# $1 )'*&!'&&& && ! & ! &


+) - . 3 % % 3 &
3 & 9 &

; 6 / 1 ( *&& && # )' ) '&&& && &( & &( &


, 1, . 3 5 ? " # 3 %%% & &
, 1 3 5 3 9 &

" + @ %>1- 8 8 ,% &7 &* &7 5 '&&&'&&& && &! &) & &! &) &
> + - . " , % 0 " &
1 +,%1- 8 &
"

7 " + @ %>1- ," 1 , " " , &* & && '&&&'&&& && &! &) & &! &) &
> + - . " , " 80 " &
1 +," 1- " &
"

( " + @ %>1- ,%1 ,% &! &* &7 & # *' &'&&& && &! &! & &! &! &
. " , % 0 " & ) &
3 A 7, 1 +,%1- & 2 &
,%1 A ! 3 "

* , ," / 0 3 6 / 1 ( *&& && $# * *)'7(('&&& && &! & &! &


3 8 . . 8 ? 3 " %%% & &
3 &( 2 &

) 6 ? " " 6 = : 7& & # " = & )' )!'&&& && !& & & !& & &
> 0 . ? 3 = 1 & 7 &
9 "" ? 3 3

& " 1 . 6 #= *) 3 5 & (' '&&& && &( & & &( & &
> . 3 0 1 & ; &) , &
1 3 3

6 6 0 1 &* &( & &* *' &&'&&& && & & & &
5 3 A *& , . 3 " 1 1 &
3 " (, &

, 6 6 0 1 &* &( & &* *' &&'&&& && * & & * & &
5 3 A *& , . 3 " 1 1 &
3 " , &

! > 6 6 0 1 &* &( & &* *' &&'&&& && * & & * & &
5 3 A *& , . 3 " 1 1 &
3 " , &

6 " 6 , B &! " $1 % % ()'7(!'&&& && &( & &( &


. 0 '$ ' 3 3 &
0 '$ / 0 ; # , &
/ 0 ; + " & - 3
! + ! !
+ +
! " #
+ % * +

" 0 6 6 *&& $#& " )7' * '&&& && &( &) & &( &) &
> ; . 8 8 1 ! ( 8 ! &
0 8 8 &) 6 &

7 , 3 6 = )&' " +&7 7 - 5#&! ))') )'&&& && &* & &* &
. " 5 , / 0> C &
" 9 &

( % B $ " ; " 3 $#$ *' ))'&&& && !& &! & !& &! &
. / 0 / 0 & 5#/ &
5 & , &

* > ) ; &) " 3 $#$ 7'* '&&& && !& &! & !& &! &
. / 0 / 0 & 5#/ &
5 & , &

) , ," / 0 6 / 1 ( & & 7 # * **'( '&&& && & & ! & & !
, '3 " 8 . 3 " ? 3 " %%% & & !
8 3 , & !

!& > ; 5 6 1 7* 7& " # *&'(&&'&&& && ( & & ! ( & & !
. 3 3 %< ! & !
3 *, & !

! .5 , 6 , B & " # $ # 7('** '&&& && & &* & ! & &* & !
1 . 3 3 3 1 & !
&! 6 & !

! " 5 6 3 1 & " 5 & 7)' *'&&& && ) &* & ) &* &
> 8 % %% . 3 = D ' 3 *6 &
5 = D '

!! " 6 / 1 ( & & * ( # ! ' &&'&&& && &) & &) &
3 3 . 3 ? 3 " %%% & &
3 " %% 3 6 &

! 6 > 3 6 / 1 (7 )&! )*( %%% 1 6 ' (('&&& && !& &) & !& &) &
3 . " %3 ? 3 " &
3 " % 3 7 &

! > 5 ? 3 2 2,% 6 B ; ! ( 51 7 3 & !7 ' '&&& && 7 &* & 7 &* &
2,% 5 ? 3 . 5 ? 3 1 3 &! 6 &

!7 6 , B & 1$ &!# 3 ('* '&&& && & & & & & &
+ -/ 0 %%% . 3 3 1 % % 3 &
&

!( 0 , ? 3 6 > 1 & &! " , 6 , &*# )*' &!'&&& && ( & ( &
. ? 3 " ' 3 . % %%% & &
? 3 )9 &
! + ! !
+ +
! " #
+ % * +

!* ? > 2 6 B ; ( 51 7 3 & 7 )' ('&&& && & & 7 & & 7


2 5 ? 3 . 5 ? 3 5 ? 3 1 3 & 7

!) & ( ; & " 3@3 $ '(!&'&&& && & 7 & 7


> %% . / 0 / 0 & 5#/ & 7
5 1 ? & 7

& " 3 0 6 = D > &! # #( %< & & ( !'(( '&&& && &* & ( &* & (
, 1! 3 . 3 0 3 &) 1 ? & (

> ' " E' 8 ; 5 7 & & $#$ #& # )('*!*'&&& && * & ( * & (
> % $ . 0 8 &! & (
8 )9 & (

> 5 ? 3 2 = 6 B ; &7 51 7 3 &! & * (*' '&&& && & * & *


2 = 5 ? 3 . 5 ? 3 1 3 & 9 & *

! > 3 > 5 ? 3 5 ? 3 6 B ; ) ( 51 7 3 &! & * ('77 '&&& && !& & & * !& & & *
> , 5 ? 3 . 1 3 & 9 & *

> 0 5 ? 3 5 ? 3 6 B ; & &! 51 7 3 &! & * ' )('&&& && & * & *
% B 5 ? 3 . 1 3 9 & *
! ! "
" ! #
# " # ! $

Bandar Lampung, Januari 20

a
.g
c
{$
O,
c r*-t c6
$
15 1i E
'tt,
.:<
L
:I iit1
{i fiT

o)
.g
(s
cao o.
ry
{s
o
lc
a
({l c
-) ::
c
{}
c s(')
o
n
$
c{t} .\-
'=([
o
z v:f o,
L

Ea
:i
g) L
o) +(d c E fi
E, o) F L f, (It
F c ta o 3 ul
N
{, EB E
o o E
!
(l)
z .C
fit cc
t:')L
{s rc
J o.t
< crs
'6',

o F
o l<_o
L
r0
,6
.;
v O:=
.gH
ro
(E:
E
O
."
&
TE
{ zct qJ
11 J

2 (') (t
r-
g- _v T
(J E
-($ R6
(I)LL ES
oq
z :l c coo
:lz
C JRM
io <l)o
g
LU
(')
c(,
I
tr rCrl €s
ul jJ
=(JL c{o
c(s .-g
cc')
(Ec
o- rc otr
c llN
:) IE >6
ori
o-F
.9o
a lr}
tn oZ
I6or
o:o
s(U
Cf(L
.? G
$ xE9
o c(0
C
(U
C cttJ)
I 'rt:
(U
E cC
<
h $ € o ot*
aJ
q 6
a{
(t
F
-o
6E
ro +J
Vz
(s
() o.-L
th G(tr
$
t-
o
P r

I
$ Fs
FO oo
r(J}
lc (t
E
g

(U iE
c4
(r>
zci3 P
iE
I

fi oE tu t
N=
o-t
NAA F cc
(sC
c)
sd
6 q
L OC
3s
sp
c0
0
f
v:t

n
iR(f)

8i
s ij
li,ll

qE I
a
14(g (}
YE g
E co=
; p
!-)c
(U^
rB
I
\
iF. E
SE
po 3 l\l
c) E Ff i!

<* r- Eb
I i; '= O)
H gE
=
6
{

g-5b *r='
Eff= ta*
-:
v?
E
H .oI
(E'6
lf i( $re 545s*
o
I
=c*d
g-
c):
io !u
de
q!
.HE
i;
F

\J .: t a,D H.' E.E It


z7
;s v $o
F}

=?
<i?
50
-c :<
s$
_14
c#L
tg rSc
J tr$
.q5
OE
p6
;E
*b 6E
v-€
rlt\

\EEJ
;i s
co
U o-6
C('r
{s(tr
$- -)
(/)

l
$
tr
EF-
(l)e
o-o
6 q c\l
ilE
iG
$

stc
;
i6
:t(u O-
triF.E E9 $:?i
cu-ttr :^-ss 6e
=zE
li l.lr v
OE
xo
gt))
S-tn$-C
a -a
3E; I
V
rt
rl:l$
tr h6
6.€>
=J

cq) EaS ; F
E
lq,i
F,oE l$i
E 22 IG
oI
I
lo)l co'-}{
c- IE
*E
:$ lo.i
ord
fu6
BF'
U- *fifisc$= EEn ior
€€odHf;E* toi
F6-E v(Lzurz;(/)v
,ul E _9.o
fii €b
>Fttt
.=6
5*
coJ zz< lz
tl
E .gE i
dt]
*si
CL
x.
ax
f
g
z

c$
o
v c:f
o,
c
6u,
<F cd $

y(o o
CE
=(s
q5 P$
(S
FI
EI
T
LJ

<Y EE J
3<
yz E
C
PI
iio) \ 'J
q

z* 6!Fq
<!{ s<Fh
t1 I '6
o $:aaX
'ArnaE _?As
;H -!a
E
o Jg=#c
}lcc!9
5t
>l
SH -g
L
€: F6#E
TLFF>
tr< U}
'fi,ccc
s(U(U6
J$o(g
L L L

3g
yS
l/)OO0)
exl.lc
oooo
:l(L(L(L

w
vvvv
5535
A6n
-I
()3 e
EEEE
5:J:t3
(Il$oct
aroqq
22 -t (U(s$$t
G(o6(s
a{ otr -Y. -y. -y. -9.
oooo
e
m 1s
=E I
N.Etrd.
.= .q .E .E
o(u(0(!
.j/)u)aho
$ortlo
'I
g
E
E Er3 6000
$$qr$
., {t th at,
g
,3
(g($$$ 3o
=rEZ a
-1"4'?"t E
'6

x(g e{ rl lif
d

oE c)ooo ro ta
p
ndt
5(g uJ uJ uJ tx
@@@@ (
(u$ v=o5 tug.E
Ts
:E
_c -c :)
o$
ao @ 6
v,
(E -i -) €
o
3
h ego
-) o (S .tu o
E
E

;ppe
bocoH vv:c:4
Glr(\r '' !o
E&
oc
H'aa< <6
,g
o6 -s
'i5_gEE :<o
o=EF*
E(,)ifr5i
(U.1!:rc rf\l(9$
z!(v<
<dW/Z<dhZΘEWtWWZh^,E






spy x'A*xx3K 2g*?
CV. NIXXYK,& P,,&XX
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP BENGKULU DAN LAMPUNG
KANTOR PELAYANAN PAJAK PRATAMA KEDATON
JAIAN dT. SUS O NO.4l BANDARLAMPUNG
LAYANAN ]NFORMASI DAN PENGADUAN KRING PAJAK(021)15OO2OO
EMAIL pensaduan@pajak so id inromas @pajak.qo.id

BUKTI PENERIMAAN SURAT (BPS)


Nomor : 5-050121g3/PPWBIDRAVPJ.2SIKP.0403/201 8
Tanggal : 30 April 2018

Nama I\,{ITRA PAXI 01.704.671.5-323.000


Alamat ONTA GG. SCORPION NO. 31 A KPP Terdaftar KPP PRATAMA KEDATON
RT OO2
Jenis Pajak SPT Tahunan PPh 1771 (E-SPT) Tahun Pajak 2417

Siatus SPT N IHIL Pembetulan Ke 0

TanggalTerima 30 April 2018 Dilerima I\,,lelalui LANGSUNG

PENERII\IA,

INY
0912 199703 2 001

Anda mungkin juga menyukai