RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ny. Winarti Ruang Rawat : Nuri II

Umur : 30 th Dx. Medis : TB Paru

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan hasil
1 Bersihan jalan napas Setelah dilakukan a. Kaji fungsi pernapasan: bunyi a. Penurunan bunyi napas merupakan
tidak efektif perawatan 3x 24 jam napas, kecepatan, irama, indikasi atelektasis, ronki indikasi
berhubungan dengan: jalan nafas bersih dan kedalaman dan akumulasi sekret/ketidakmampuan
kelemahan, upaya efektif penggunaanototaksesoris. membersihkan jalan napas
batuk yang buruk, Dengan kriteria : sehingga otot aksesori digunakan
edema dan kerja pernapasan meningkat
1) Pas
trakeal/faringeal,
ien mampu
sekresi yang kental atau
mengeluarkan sekret
berlebihan sekunder
b. Catat kemampuan untuk
tanpa bantuan b. Pengeluaran akan sulit apabila
terhadap infeksi,
mengeluarkan secret atau
2) Pasien sekret tebal, sputum berdarah
fibrosis kistik, stasis
batuk efektif, catat karakter,
memperlihatkan akibat kerusakan paru atau luka
sekresi ditandai
jumlah sputum, adanya
perilaku/upaya bronkhial yang memerlukan
dengan: bunyi nafas
hemoptisis.
mempertahankan evaluasi/intervensi lanjut.
tidak normal (ronkhi,
bersihan jalan nafas
mengi), stridor,
c. Meningkatkan ekspansi paru,
dispneu, kedalaman 3) Pasien berpartisipasi
c. ) Berikan pasien posisi semi ventilasi maksimal membuk area
nafas abnormal dalam program
atau Fowler, Bantu/ajarkan atelektasis dan peningkatan
pegobatan
batuk efektif dan latihan gerakan sekret agar mudah
napas dalam. dikeluarkan.

d. Mencegah obstruksi/aspirasi.
d. Bersihkan sekret dari mulut
Suction dilakukan bila pasien
dan trakea, suction bila
tidak mampu mengeluarkan
perlu.
sekret.

e. Membantu mengencerkan sekret

e. Pertahankan intake cairan
sehingga mudah dikeluarkan.
minimal 2500 ml/hari
kecuali kontraindikasi

f. Menurunkan kekentalan sekret,

f. Berikan obat: agen mukolitik,
vasodilatasi lumen
bronkodilator, kortikosteroid
trakeabronkial, berguna jika
 sesuai indikasi. terjadi hipoksemia pada kavitas
yang luas
2. Gangguan pemenuhan Setelah dilakukan a. Catat status nutrisi pasien, Berguna dalam mendefenisikan
kebutuhan nutrisi perawatan 3x 24 jam catat turgor kulit, BB, derajat/luasnya masalah dan pilihan
kurang dari kebutuhan keseimangan nutrisi ntegritas mukosa oral. intervensi yang tepat.
tubuh bd kelelahan, terpenuhi
batuk menetap dan Dengan kriteria : b. Awasi masukan/pengeluaran Berguna dalam mengukur keefektifan
sputum kental, - BB normal dan berat badan secara nutrisi dan dukugan cairan
kurangnya sumber - bentuk tubuh ideal dan periodik.
keuangan dan perhatian normal Dapat mempengaruhi pilihan diet dan
keluarga. - Tonus otot baik c. Selidiki anoreksia, mual, dan megidentifikasi areapemecahan
muntah dan catat masalah untuk meningkatkan
volume,konsistensi feses pemasukan nutrisi.
Memaksimalkan masukan nutrisi
d. Dorong makan sedikit dan tanpa kelemahan yang tak
sering dengan makanan tinggi perlu/kebutuhan energi dari makan
protein dan karbohidrat makanan banyak dan menurunkan
iritasi gaster.
3. Volume cairan kurang Setelah dilakukan
dari kebutuhan bd tindakan keperawatan 3x
masukan oral 24 jam, klien
inadekuat, kehilangan menunjukkan
cairan berlebihan Kriteria hasil :
(keringat malam). - Berpartisipasi
pada aktivitas yang
diinginkan, memenuhi
kebutuhan perawatan
diri sendiri
- Mencapai
peningkatan toleransi
aktivitas yang dapat
diukur.
4. Intoleransi aktivitas bd Setelah dilakukan
kelemahan, tindakan keperawatan 3x
ketidakseimbangan 24 jam, klien
suplai oksigen, menunjukkan
1. Pantau tanda vital, catat 1. Membantu dalam evaluasi
adanya hipotensi, derajat defisit cairan.
takikardi, takipnea,
demam.
2. Pertahankan masukan 2. Menunjukkan status hidrasi
dan haluaran yang akurat keseluruhan
dan hubungkan dengan
berat badan harian
3. Observasi kulit/membran 3. Hipovolemia, perpindahan
mukosa untuk cairan dan kekurangan nutrisi,
kekeringan, turgor. Catat memperburuk turgor kulit
edema perifer. 4. Gangguan sirkulasi
4. Ubah posisi dengan cenderung merusak kulit.
sering, berikan perawatan
dengan sering dan
pertahankan tempat tidur
kering dan bebas lipatan.
1. Pantau tanda-tanda vital - Hipotensi pustural dapat
klien terjadi dengan aktivitas karena
efek obat (vasodilatasi)
perpindahan cairan (diuretik)
atau pengaruh fungsi jantung.
malnutrisi. Kriteria hasil : 2. Kaji penyebab kelemahan - Kelemahan adalah efek
samping beberapa obat (beta
- Berpartisipasi
bloke). Nyeri dan program
pada aktivitas yang penuh stres juga memerlukan
energi dan menyebabkan
diinginkan, memenuhi
3. Evaluasi peningkatan kelemahan.
kebutuhan perawatan intoleransi aktivitas
- Dapat menunjukkan
diri sendiri
peningkatan dekompensasi
- Mencapai 4. Beriakan bantuan dalam jantung daripada kelebihan
aktivitas perawatan diri aktivitas
peningkatan toleransi
sesuai indikasi, selingi
aktivitas yang dapat periode aktivitas dengan - Mengurangi kerja jantung
istirahat sehingga dapat memperbaiki
diukur.
kebutuhan pemenuhan oksigen

5. Ciptakan lingkungan yang

tenang dan nyaman
- Meningkatkan kebutuhan
istirahat klien dengan tidak
memperberat kerja jantung