BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

PUSLITBANG SUMBER DAYA DAN PELAYANAN KESEHATAN

KUESIONER PENELITIAN
KESIAPAN PENANGANAN PANDEMI COVID-19
PUSKESMAS
KUESIONER 02
RAHASIA

I. KETERANGAN RESPONDEN
1 Nama responden Ai Muniroh
2 Nama Institusi UPT Puskesmas Mandalamekar
3 Jabatan responden Kepala Sub Bagian Tata Usaha
4 Alamat Instansi Jl. Mandala VIII no. 123 Kel. Jatihandap, Kec mandalajati, Kota Bandung
5 Nomor telepon 081320022555
II. KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1 Nama Pengumpul Data & HP
Tgl. Pengumpulan data:
2 (tgl-bln-thn) --
Tandatangan
3
Pengumpul Data

III. DATA UMUM

1. Ya
Sudah ada penduduk di wilayah kerja yang menjadi Orang Dalam
1.
Pemantauan (ODP) COVID-19?
2. Tidak  P.3
3. Tidak tahu  P.3
2
2. Jumlah Orang Dalam Pemantauan (ODP) di wilayah kerja puskesmas 
1. Ya
Sudah ada penduduk di wilayah kerja yang menjadi Pasien Dalam
3.
Pengawasan (PDP) COVID-19?
2. Tidak  P5 2
3. Tidak tahu  P5

4. Jumlah Pasien Dalam Pengawasan (PDP) di wilayah kerja puskesmas 

1. Ya.
Sudah ada penduduk di wilayah kerja yang menjadi Pasien positif
5.
(+) COVID-19?
2. Tidak  P7
3. Tidak tahu  P7
2
6. Jumlah penduduk di wilayah kerja yang menjadi Pasien positif (+) COVID-19? 
Apakah Puskesmas telah memiliki Pedoman Penanganan 1. Ya
7.
COVID-19? 2. Tidak  P.12 1
Dari mana Pedoman tersebut? 1. Kementerian Kesehatan (Pusat)
(JAWABAN BILA LEBIH DARI SATU, 2. Dinas Kesehatan Provinsi
8.
JUMLAHKAN, ISI PADA KOTAK YANG 4. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 1
TERSEDIA) 8. Sumber lain
1. Kementerian Kesehatan (Pusat)
2. Dinas Kesehatan Provinsi
9. Mana yang paling dipakai
3. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota 1
4. Sumber lain
1. Baik dan jelas, mampu aplikasi  P.12
Bagaimana penilaian secara umum terhadap
10
pedoman tersebut?
2. Baik dan jelas, tidak mampu aplikasi 1
4. Tidak jelas  P.11

02. Kuesioner Puskesmas ; Kesiapan Penanganan Covid 19_ Update 08042020

 1. Sumber Daya Manusia kurang
Alasan tidak mampu aplikasi?
2. Peralatan dan bahan (termasuk reagen)
(JAWABAN BILA LEBIH DARI SATU,
11
JUMLAHKAN, ISI PADA KOTAK YANG
kurang 
4. Anggaran tidak ada
TERSEDIA)
8. Lain-lain
Apakah telah memiliki Protokol PENANGANAN PASIEN COVID-19 di 1. Ya
12
Fasilitas Pelayanan kasehatan 2. Tidak  P. 16 1
1. Kantor Staf Presiden (KSP)
Dari mana Protokol tersebut?
2. Kementerian Kesehatan (Pusat)
(JAWABAN BILA LEBIH DARI SATU,
13
JUMLAHKAN, ISI PADA KOTAK YANG
4. Dinas Kesehatan Provinsi 8
8. Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
TERSEDIA)
16. Sumber lain
1. Baik dan jelas, mampu aplikasi
Bagaimana penilaian secara umum
14
terhadap protokol tersebut?
2. Baik dan jelas, tidak mampu aplikasi  P.16 1
3. Tidak jelas
1. Sumber Daya Manusia kurang
Alasan tidak mampu aplikasi?
2. Peralatan dan bahan (termasuk reagen)
(JAWABAN BILA LEBIH DARI SATU,
15
JUMLAHKAN, ISI PADA KOTAK YANG
kurang 
4. Anggaran tidak ada
TERSEDIA)
8. Lain-lain
16 Jumlah tenaga puskesmas keseluruhan 17
Puskesmas pernah mendapatkan pelatihan khusus 1. Ya
17
mengenai penanganan COVID-19 2. Tidak  P. 19 2
18 Jumlah tenaga pernah menjalani pelatihan khusus penanganan COVID-19 0
Dinas Kesehatan pernah memberikan arahan mengenai penanganan 1. Ya
19
COVID-19? 2. Tidak 1
Bila dinilai berdasarkan skor 1-10, berapakah nilai yang anda berikan terhadap peran KEMENTERIAN
KESEHATAN dalam penanganan COVID-19 (LINGKARI ANGKA YANG SESUAI DENGAN PENILAIAN ANDA
PADA KOLOM BERIKUT)

Buruk Kurang Cukup Baik Sangat baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
20
Alasan:

21 Bila dinilai berdasarkan skor 1-10, berapakah nilai yang anda berikan terhadap penanganan COVID-19
oleh PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA (LINGKARI ANGKA YANG SESUAI DENGAN PENILAIAN ANDA
PADA KOLOM BERIKUT)

Buruk Kurang Cukup Baik Sangat baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Alasan:

02. Kuesioner Puskesmas ; Kesiapan Penanganan Covid 19_ Update 08042020

22 Bila dinilai berdasarkan skor 1-10, berapakah nilai (PERSEPSI) yang anda berikan terhadap KESIAPAN
PUSKESMAS ANDA dalam penanganan COVID-19 (LINGKARI ANGKA YANG SESUAI DENGAN PENILAIAN
ANDA PADA KOLOM BERIKUT)

Buruk Kurang Cukup Baik Sangat baik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Alasan:

02. Kuesioner Puskesmas ; Kesiapan Penanganan Covid 19_ Update 08042020

 BLOK IV. KETENAGAAN DI PUSKESMAS
(termasuk kontrak dan sukarela, di puskesmas, pustu, polindes)
No Tenaga Medis dan Tenaga Kesehatan No Tenaga medis dan Tenaga Kesehatan
Jenis Tenaga Jumlah Dibutuhkan Jenis Tenaga Jumlah Dibutuhkan
untuk untuk
COVID-19* COVID-19*
1 Tenaga Medis
  6 Farmasi
 
a. Dokter umum
1  a.
Apoteker
1 
 
b. Dokter gigi
1  b.
Sarjana/Magister farmasi
Non Apoteker 0 
 
c. Dokter spesialis
0  c.
Ahli madya farmasi
(Asisten Apoteker) 1 
 
d. Dokter gigi spesialis
0  d.
Analis farmasi
0 
 
2 Perawat (Vokasi dan
profesi) 3  7. Tenaga gizi (nutrisionis,
dietisien) 2 
 
3
Bidan 2  8. Keteknisian medis
0 
(Vokasi dan profesi)
 
0 9. Tenaga kesehatan
0
4 Kesehatan Lingkungan  tradisional (ramuan dan

 tradisional) 
5 Tenaga Kesehatan
1 10. Teknik biomedika
0 
Masyarakat

 
a. Epidemiolog
0  a. Radiografer
0 
 
b.
Promosi kesehatan dan
ilmu perilaku 0  b. Elektromedis
0 
 
c.
Pembimbing kesehatan
kerja 0  c. Ahli teknologi
laboratorium medic 1 
 
d.
Administrasi dan
kebijakan kesehatan 0  d. Fisikawan medic
0 
 
e.
Biostatistika dan
kependudukan 0  e. Radioterapis
0 
 
f.
Kesehatan reproduksi
dan keluarga 0  f. Ortotik prostetik
0 
 
g. Informatika Kesehatan
0  11. Keterapian fisik
(fisioterapis, dll) 0 
 
BLOK V. ALAT DAN BAHAN
No Nama alat dan bahan Jumlah Kondisi Kebutuhan
Tersedia Tuliskan Kode: (Prediksi sebulan
1. Cukup kedepan)
2. Tidak
1 Alkohol 70% (botol)
  
2. Antiseptik hands rub (botol)
  
 3. Alat Pelindung Diri (set)
  
4. Baju pelindung/apron (buah)
  
5. Coverall dispossible (buah)
  
6. Desinfektan (botol)
  
7. H2O2 (botol)
  
8. Klorin (botol)
  
9. Lisol (botol)
  
10. Masker
  
11. Masker N95
  
12. Pelindung mata/wajah/kacamata google (buah)
  
13. Penutup kepala (buah)
  
14. Respirator (buah)
  
15. Sabun cuci tangan antiseptic
  
16. Sarung tangan non steril L
  
17. Sarung tangan non steril M
  
18. Sarung tangan non steril S
  
19. Sarung tangan steril
  
20. Sarung tangan tebal
  
21. Sepatu boot
  
22. Termometer infra red
  
23. Golden gloves disposable nurse cup
  
24. Gown ukuran L
  
25. Gown ukuran XL
  
26. Gown ukuran XXL
  
27. Visor/helm
  
28. Boot safety/sepatu boot/new era ukuran 38
  
29. Boot safety/sepatu boot/new era ukuran 39
  
30. Boot safety/sepatu boot/new era ukuran 40
  
31. Boot safety/sepatu boot/new era ukuran 41
  
32. Boot safety/sepatu boot/new era ukuran 42
  
33. Boot safety/sepatu boot/new era ukuran 43
  
34. Kit Universal Viral Transport std swab
  
35. Spatula tounge disposable
  
36. Tutup sepatu
  
TULISKAN ALAT LAIN YANG DIGUNAKAN UNTUK PENANGANAN COVID-19
No Nama alat Jumlah Kondisi Kebutuhan
Tersedia Tuliskan Kode:
1. Cukup
2. Tidak
1.
  
2.
  
3.
  
4.
  
5.
  
6.
  
7.
  
USUL TERKAIT COVID-19

TERIMA KASIH