Identitas Mahasiswa

Nama : Adilah Aghnia Ghaida

NIM : 191FK04003

Tanggal Praktek : 11 Juni 2020

Tanggal Pengkajian : 11 Juni 2020

Hasil Pengkajian

I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama Klien : Tidak terkaji
2. Usia/Tgl. Lahir : Tidak terkaji
3. Jenis Kelamin : Tidak terkaji
4. Agama/Keyakinan : Tidak terkaji
5. Suku/Bangsa : Indonesia
6. Status Pernikahan : Tidak terkaji
7. Pekerjaan : Tidak terkaji
8. No. MR. : Tidak terkaji
9. Tanggal Masuk RS: 11-06-2020
10. Tanggal pengkajian: 11-06-2020
11. Rencana Therapy : RL 20 tp, O2 nasal 3lpm, injeksi ceftriaxone 1
gram, injeksi ranitidine 25 mg dan klien terpasang NGT, DC, infus
12. Hari rawat ke- :1
13. Alergi : Tidak terkaji
14. BB/TB : Tidak terkaji
15. Alamat Rumah : Tidak terkaji
16. Diagnosa Medis : stoke Hemoragi
B. Penanggung Jawab
1. Nama : Tidak terkaji
 2. Usia : Tidak terkaji
3. Jenis Kelamin : Tidak terkaji
4. Pekerjaan : Tidak terkaji
5. Hubungan dengan Klien : Tidak terkaji
II. Riwayat Kesehatan saat ini
1. Alasan masuk RS
Kurang lebih 3 jam SMRS 11-06-2020 klien mengalami penurunan
kesadaran, keluar keringat dingin, badan lemas, ekstremitas kiri lemah baik
atas maupun bawah
2. Alasan masuk ICU/IMC
Klien mengalami penurunan kesadaran sejak jam 5 pagi dan agar
mendapatkan perawatan intensif
3. Alasan kunjungan/ keluhan utama
Keluar keringat dingin, badan lemas, ekstremitas kiri lemah, kesadaran
somnolen (E3V1M4)
4. Faktor pencetus
( ) bertahap
(X) mendadak
5. Lamanya keluhan
3 jam SMRS
6. Timbulnya keluhan
Tidak terkaji
7. Faktor yang memperberat
Hipertensi
8. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya
Dibantu orang lain yaitu oleh keluarganya klien di bawa ke puskesmas lalu
dirujuk ke IGD RSUD Sragen
9. Diagnosa medik
Stroke Hemoragi tanggal 11-06-2020
 III. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 11-06-2020 keluarga klien
mengatakan bahwa klien tidak sadar sejak jam 5 pagi, kurang lebih 3 jam
SMRS. Keluar keringat dingin, badan lemas, ekstremitas kiri lemah, dengan
kesadaran somnolen E3V1M4
IV. Riwayat Kesehatan Lalu
Tidak terkaji
V. Riwayat Kesehatan Keluarga: (Genogram 3 Generasi)
Tidak terkaji
VI. Riwayat Psikososial
Klien tidak dapat berinteraksi karena klien mengalami penurunan kesadaran
VII.Riwayat Spiritual
1. Ketaatan klien beribadah
Tidak terkaji
2. Dukungan Keluarga Klien
Dukungan keluarga ada, karena keluarga langsung membawa klien ke
puskesmas setempat, dan dirujuk ke IGD RSUD Sragen
VIII. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
Lemah dengan kesadaran somnolen (E3V1M4) atau terjadi penurunan
kesadaran
B. Tanda-tanda Vital
1. TD : 190/110 mmHg
2. Nadi : 106 x/menit
3. Suhu : 36,5◦C
4. Respirasi : 26x/menit
5. SpO2 : 98%
C. Sistem Pernafasan
1. Dada
a. Inspeksi : pengembangan dada kiri kanan sama, tidak ada
bekas luka, tidak nampak penggunaan otot bantu nafas dan retraksi
 b. Palpasi : pergerakan dada simetris antara kiri dan kanan,
c. Perkusi : sonor
d. Auskultasi : bunyi paru terdapat ronchi
D. Sistem Cardio Vaskular
1. Inspeksi : ictus cordis tidak Nampak
2. Palpasi : ictus cordis teraba di line mid clavikula sinistra intercosta
ke V
3. Perkusi : pekak seluruh lapang jantung
4. Auskultasi : bunyi jantung regular S1 dan S2 tanpa bunyi tambahan
E. System Pencernaan
1. Mulut : terpasang NGT
2. Inspeksi : perut datar, tidak ada jejas, tidak ada luka bekas operasi
3. Auskultasi : peristaltic 15 x/menit
4. Perkusi : tympani
5. Palpasi : tidak ada pembesaran hepar, tidak ada nyeri tekan,
abdomen lunak
F. System Indra
Tidak terkaji
G. System Syaraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental orientasi, daya ingat, perhatian, perhitungan dan
bahasa sulit dinilai
b. Kasadaran: somnolen (E3V1M4)
c. Bicara
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
2. Fungsi Cranial
a. Nervus glosofaringeal, trigeminus dan vagus
Terganggu dalam proses menelannya karena klien terpasang NGT
3. Fungsi motoric
Ektremitas kiri lemah
4. Fungsi sensorik
 Tidak terkaji
5. Fungsi cerebellum
6. Refleks: Bisep, Trisep, Patella, Babainski
Tidak terkaji
7. Iritasi meningen: Kaku kuduk, lasaque sign, brudzinki sign
Tidak terkaji
H. System Muskulo Skeletal
Klien mengalami kelemahan pada anggota gerak kiri. Ektremitas kiri
terlihat lemah dengan kekuatan otot menurun
I. Sistem integument
Tidak terkaji
J. System Endokrin
Kelenjar Thyroid tidak ada pembengkakan, tidak ada polidipsi ataupun
polipagi, dan klien keluar keringat dingin
K. System Perkemihan
Terpasang DC dengan ukuran 18
L. System Reproduksi
Tidak terkaji
M. System Immun
1. Allergi
tidak ada alergi cuaca, debu, bulu binatang, ataupun zat kimia
2. Penyakit yang berhungan dengan perubahan perubahan cuaca
Klien tidak sedang flu maupun ulticaria
3. Tidak ada Riwayat tansfusi
IX. Data Psiko- Sosial – Spiritual
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran
X. Data Penunjang
1. Laboratorium
Pada tanggal 11-06-2020

No Pemeriksaan Hasil Normal

1. Hb 14,1 gr/dl 13-16
 2. Leukosit 19,500/ul 4000-12000/ul
3. Eritrosit 43,81 juta/ul 4,3-5,6 juta
4. Ht 39,9% 36-47%
5. Trombosit 447000/ul 150-400000
6. Kretinin 1,3 mg/dl 0,6-1,2 mg/dl
7. Ureum 35,3 mg/dl 8-24 mg/dl
2. Radiology : tidak ada
3. Pemeriksaan EKG
Pada tanggal 11-06-2020 diperoleh hasil normal, tidak ada iskemik maupun
AMI
4. Penunjang lain : tidak ada
XI. Therapi
1. Diet : tidak ada diet khusus
2. Therapi

Nama obat Indikasi Kontraindikasi Efek samping

(Dosis, rute)
Infus RL 20 Ringer laktat umumnya Tidak cocok untuk Demam, infeksi,
tpm via IV digunakan sebagai cairan pasien dengan flebitis, nyeri
hidrasi dan elektrolit hiperhidrasi atau pada tempat
serta sebagai agen hypervolemia suntikan,
alkalisator. Obat ini juga ekstraseluler, ekstravasasi.
diberikan untuk insufisiensi ginjal,
meringankan beberapa hiperkalemia,
kondisi, diantaranya hipernatremia,
adalah: hiperkalsemia,
a. Tetani hiperkloremia,
hipokalsemik alkalosis
b. Ketidakseimbangan metabolik, asidosis
elektrolit tubuh metabolik parah,
c. Diare asidosis laktat,
d. Luka bakar
e. Gagal ginjal akut insufisiensi
f. Kadar natrium hepatoselular parah,
 rendah dan
g. Kekurangan kalium asetik sirosis.
h. Kekurangan
kalsium
i. Kehilangan banyak
darah dan cairan
j. Hipertensi
k. Aritmia (gangguan
irama jantung)
O2 nasal 3 Indikasi nasal kanul a. Jalan napas yang a. Risiko
lpm untuk terapi oksigen tersumbat, baik komplikasi pada
dengan kebutuhan akibat trauma mukosa berupa
oksigen rendah hingga hidung, rasa tidak
sedang, laju 1-4 L/menit penggunaan nyaman akibat
tanpa system tampon hidung, keringnya
humidifikasi dan 1-10 atau akibat mukosa hidung,
L/menit dengan sistem infeksi/inflamasi. serta epistaksis
humidifikasi. b. Pada pasien pada aliran >6
tanpa hipoksia. L/menit tanpa
Penggunaan system
nasal kanul tanpa humidifikasi.
adanya hipoksia b. Penggunaan
justru akan nasal kanul
menyebabkan jangka Panjang
kerusakan dapat
jaringan akibat menyebabkan
peningkatan iritasi pada kulit
reactive oxygen yang
species (ROS). bersentuhan
c. Pada kondisi dengan nasal
dengan kanul, misalnya
 kebutuhan pada telinga,
oksigen lebih pipi, leher, dan
tinggi, misalnya hidung
pada gagal
napas.
Injeksi Indikasi ceftriaxone Ceftriaxone Efek samping
ceftriaxone 1 adalah untuk mengatasi dikontraindikasikan ceftriaxone yang
gram via IV infeksi bakteri gram pada individu yang sering terjadi
negatif maupun gram memiliki Riwayat meliputi reaksi
positif hipersensitivitas lokal pada area
terhadap obat ini injeksi,
atau obat golongan eosinofilia,
sefalosporin lainnya trombositosis,
diare, dan
leukopenia.

Injeksi Indikasi ranitidin untuk Kontraindikasi Beberapa efek

ranitidine 25 dewasa adalah untuk ranitidin jika terjadi samping yang
mg via IV eradikasi infeksi H. porfiria akut atau umum terjadi
pylori, tukak lambung hipersensitivitas setelah
dan duodenal, dispepsia, terhadap ranitidin menggunakan
GERD, esofagitis erosif, atau komponen obat ranitidin adalah:
kondisi hipersekresi, tersebut. Peringatan a. Mual dan
stress ulcer, serta penggunaan ranitidin muntah
profilaksis aspirasi asam untuk menyesuaikan b. Sakit kepala.
lambung sebelum dosis pada pasien c. Insomnia.
anestesi umum dengan gangguan d. Vertigo.
fungsi ginjal dan e. Ruam.
liver, memberikan f. Konstipasi.
bolus intravena g. Diare
secara perlahan, serta
 menghentikan dan
mengganti ranitidin
dengan penghambat
pompa proton pada
gastroesophageal
reflux disease
(GERD) yang tidak
menunjukkan respon
pada pemberian
selama 6-8 minggu.
XII. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. Ds: Factor pencetus (hipertensi,DM) Ketidakefektifan
Keluarga klien perfusi jaringan serebral
mengatakan bahwa Peningkatan viskositas darah
klien tidak sadar sejak
jam 5 pagi kurang Pembuluh darah cerebral pecah
lebih 3 jam SMRS
Do: Perdarahan arachnoid
a. TD: 190/110
mmHg Hematoma cerebral
b. N : 106x/menit
c. Suhu 36,5◦C Suplai darah ke otak menurun
d. Terjadi
penurunan Peningkatan TIK
kesadaran dengan
nilai GCS Iskemik, infrak jaringan serebral
E3V1M4
(somnolen) Ketidakefektifan perfusi jaringan
e. Klien tampak serebral
lemah
 f. Tampak keringat
dingin
2. DS: Hipertensi Bersihan jalan nafas
DO: tidak efektif
a. Bunyi paru Peningkatan viskositas darah
terdapat ronkhi
b. Respirasi Pembuluh darah cerebral pecah
26x/menit
c. Terpasang O2 Perdarahan arachnoid
nasal 3 lpm
d. Reflex Hematoma cerebral
menelan (-)
e. Penurunan Suplai darah ke otak menurun
kesadaran
Peningkatan TIK/gangguan
fungsi otak

Perdarahan pada batang otak

Releks mengunyah menurun/

tersedak

Obstruksi jalan nafas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

3. Ds: Hipertensi Hambatan mobilitas
Do: fisik
a. Badan lemas Peningkatan viskositas darah
b. Ekstremitas
kiri lemah Pembuluh darah cerebral pecah
c. Terpasang
 NGT dan DC Perdarahan arachnoid
d. Kesadaran
somnolen Hematoma cerebral

Vasospasme arteri cerebral/saraf

cerebral

Iskemik/infark

Deficit neurologis

Hemiparesis

Hambatan mobilitas fisik

XIII. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Serebral berhubungan dengan Perdarahan
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan reflek
menelan
3. Hambatan Mobilitas Fisik berhubungan dengan Kerusakan Neuromuskular
XIV. Rencana Keperawatan

No Dx Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1 DX Keperawatan : Setelah diakukan tindakan 1. Observasi keadaan 1. Tingkat kesadaran
Ketidakefektifan Perfusi keperawatan selama 3x24 jam umum dan kesadaran akan menjadi salah
Jaringan Serebral diharapkan ketidakefektifan klien satu indikator
berhubungan dengan perfusi jaringan serebral seseorang mengalami
Perdarahan teratasi, dengan kriteria hasil : peningkatan kesehatan
Definisi : a. Penurunan tekanan 2. Tanda – tanda vital
Kecukupan airan darah intrakranial 2. Monitoring tanda-tanda akan mengindikasi
melalui pebuuhdarah otak b. GCS Meningkat (10-15) vital terjadinya perubahan
untuk mempertahankan fungsi c. Suhu tubuh stabil (36,5- kondisi
otak 37,5 OC) membaik/memburuk
Batasan Karakteristik : 3. Tekanan Intra Kranial
DO : 3. Monitoring tekanna intra menjadi indikator
 Tekanan intrakranial kranial penilaian kesembuhan
 Tekanna darah sistol dan 4. Menghindari
diastol 4. Monitoring intake dan ketidakseimbangan
 Nilai rata-rat tekanna output tubuhn kien
darah 5. Komunikasi akan
  Hasil serebral angiogram 5. Dorong keluarga untuk membantu klien
DS : berkommunikasi dengan dalam penyembuhan
 Sakit Kepala klien sebagai dorongan
 Muntah psikis
 Demam 6. Posisikan elevasi (head 6. Head up akan
 Penurunan tingkat up) 30O meningktkan saturasi
kesadaran oksigen
 Reflesk saraf terganggu 7. Berikan obat diuretik 7. Membantu memenuhi
Penunjang : atau osmotic kebutuhan cairan
a. CT-Scan tubuh
b. MRI
2 Dx Keperawatan :  Status 1. Pastikan kebutuhan 1. Menghilangkan secret
Bersihan jalan napas tidak pernapasan : pertukaran gas oral/suction
efektif berhubungan dengan  Airway status 2. Auskultasi suara napas 2. Memastikan masih
secret pada paru-paru Setelah diakukan tindakan sebelum dan sesudah ada tidaknya secret
keperawatan selama 3x24 jam suction
3. Membantu jalan nafas
Definisi: Ketidakmampuan diharapkan bersihan jalan 3. Berikan oksigen
untuk membersihkan sekresi nafas teratasi, dengan kriteria menggunakan nasal kanul
atau obstruksi dari saluran hasil : 4. Monitor status napas dan 4. Memastikan
pernapasan untuk  Suara napas bersih, tidak oksigen kepatenan jalan nafas
mempertahankan kebersihan ada sianosis, mampu 5. Posisikan pasien untuk 5. Memaksimalkan
jalan napas bernapas dengan mudah memaksimalkan ventilasi complain paru ketika
Batasan Karakteristik :  Menunjukan jalan napas bernafas
DS: yang paten (irama 6. keluarkan secret dengan 6. Menghilangkan secret
- Dispneu napas dalam rentang cara suction
DO: normal, tidak ada suara 7. Monitor respirasi dan 7. Memastikan
- Penurunan suara nafas napas abnormal) status oksigen kepatenan jalan nafas
- Orthopneu  Mampu mengidentifikasi dan pertukaran gas
- Cyanosis dan mencegah faktor yang yang adekuat
- Kelainan suara nafas (rales, menghambat jalan napas
wheezing)
- Kesulitan berbicara
- Batuk, tidak efekotif atau
tidak ada
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
3 Dx Keperawatan : Setelah diakukan tindakan 1.Kaji tingkat kesadaran 1. Mengidentifikasi
Gangguan Mobilitas Fisik keperawatan selama 3x24 jam klien kondisi kesadaran
berhubungan dengan diharapkan hambatan klien
Kerusakan Neuromuskular mobilitas fisik teratasi 2. Mengetahui batas
Definisi : teratasi, dengan kriteria hasil : 2.Kaji kekuatan otot klien kemampuan klien
Keterbatasan beraktivitas a. Hamiparese berkurang dan dalam keseharian
dengan adanya kerusajan menghilang 3. Mengetahui seberapa
neuromuskular dalam otak b. Kekuatan otot meningkat 3.Kaji kemampuan ROM besar klien memiliki
Batasan Karakteristik : c. Klien mampu melakukan aktif dan pasif kekuatan
 Penurunan kekuatan otot ROM pasif 4. Menghindari
 Kerusakan 4.Lakukan perubahan posisi terjadinya resiko luka
muskuloskeletal dan setiap 2 jam dekubitus karena tirah
neuromuskular baring lama
 Pergerakan fisik 5. Kenyamanan akan
 Keruskan persepsi sensori 5.Berikan posisi yang membantu dalam
nyaman proses pertukaran
oksigen
6. ROM membantu
6.Latih ROM pasif merelaksasi otot yang
kaku da lemah