ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

L DENGAN GANGGUAN SISTEM

ENDOKRIN: DIABETES MILITUS DI RUANG KENANGA RSUD
MAJALAYA KABUPATEN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
a. Identitas Klien
Nama : Ny. L
Tanggal Lahir : 17 Januari 1953
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku Bangsa : Sunda/ Indonesia
Status : Menikah
No. Cm : 464225
Tanggal Masuk : 17 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2018
Alamat : Babakan caringin RT.03/RW.06 Ds.Ciparay Kab.
Bandung
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.Y
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Hub. Dengan Pasien : Anak
Alamat :Babakan caringin RT.03/RW.06 Ds.Ciparay
Kab. Bandung
a) Keluhan Utama
Klien
b) Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang

1
 Klien mengeluh lemas dan nyeri pada saat BAB, sesak
dirasakan pada bagian dada sebelah kiri yang timbul ketika
klien banyak melakukan aktivitas berlebih dan berkurang jika
beristirahat, sesak dirasakan seperti ada yang menahan,
tertekan/tertimpa benda berat.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya klien pernah masuk ke Rumah Sakit Al Ikhsan
dengan keluhan lemas karena penyakit DM
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan ada riwayat keluarga yang mengalami
Diabetes Melitus

a. Pola Aktivitas Sehari – Hari

No ADL Saat Sehat Saat Sakit
.
1. Nutrisi
a. Makanan Tahu, Tempe, Sayur,
 Jenis ikan, ayam, Soto Sayur, Tahu, Tempe
bubur
 Jumlah 2 porsi/ 2x1 perhari 1 porsi/ 2x1 perhari
Jarang mengemil
dan makan karena
adanya penyakit DM
pola makan klien
dibatasi dan napsu
makan klien
berkurang
 Pantangan Tidak ada pantangan Tidak ada pantangan

2
 b. Minuman Air putih dan teh Air putih
 Jenis 3-5 gelas/hari 2 gelas/hari
 Jumlah
 Pantangan - -
 Keluhan - -

2. Istirahat dan Tidur

a. Malam
 Lama 4 – 7 jam/hari 6– 7 jam/hari
 Kualtitas nyenyak nyenyak
 Keluhan - -
b. Siang
 Lama 7 jam
 Kualtitas Nyenyak
 Keluhan -
3. Eliminasi
a. BAK
 Jumlah 2000 cc/hari
 Warna Kuning pekat Kuning pekat
 Bau
 Kesulitan - -

b. BAB
 Jumlah 4x/minggu Ix/hari
 Konsistensi Lembek Padat
 Warna Merah cokelat Kuning cokelat
 Bau Pekat Pekat
 Kesulitan - -
4. Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi 2x/hari 1x/hari
 Penggunaan Sabun Sabun

3
 sabun
 Gosok gigi 2x/hari Tidak pernah
 Gangguan - Keterbatasan
b. Berpakaian mobilisasi
 Frekwensi 2x/hari
3x/hari

2.2.1 Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang

a. Penampilan Umum :
a) Kesadaran : Compos Mentis
b) GCS : 15
E :4
M :6
V :5
c) TTV
Tekanan Darah : 102/60
Nadi : 75 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 36ºC
b. Sistem Pernafasan
I : Pergerakan dada simetris RR 16x/menit
P : taktil premitus (+)
P : Bunyi seperti bunyi .......................
A : Tidak ada bunyi napas tambahan
c. Sistem Kardiovaskuler
I : Konjungtiva anemis, kuku pucat
P : N : 75x/menit
P : Redup
A : Terdengar bunyi tambahan S3

d. Sistem Pencernaan

4
 I : Distensi abdomen (-)
A : Bising usus lebih dari 12
P : Tidak ada nyeri tekan
Tidak ada benjolan
P: Pada lambung terdengar timpani, dan pada hati terdengar
pekak
e. Sistem Persyarafan
a) Fungsi Serebral
 Kesadaran : Somnolen
 Memori : Daya ingat memendek
 Gaya Bicara : Sulit untuk berbicara hanya bergumam
sewaktu-waktu
 Orientasi :
 Orang : Klien mengetahui dan mengenali anaknya
 Tempat : Klien mengetahui keberadaannya
 Waktu : Klien tidak mengetahui waktu
b) Fungsi Nervus Cranial
 Nervus I Olfaktorius ( Sensor Hidung )
Klien tidak dapat mencium dan membedakan wangi-
wangian ( kayu putih )
 Nervus II Oftikus ( Sensori Mata )
Penglihatan klien buram dan tidak jelas
 Nervus III Okulomotorius ( Motorik Mata )
Respon pupil terhadap cahaya (+)
 Nervus IV Trochlearis ( Motorik Mata )
Klien dapat berkedip dan mata klie dapat digerakkan ke
atas dan ke bawah
 Nervus V Trigeminus ( Motorik dan Sensorik Wajah )
Klien tidak dapat mengerutkan otot wajah dan ketika diberi
sentuhan pada pipi dan dada dengan kassa, klien bisa
merasakannya

5
  Nervus VI Abdusen ( Motorik Mata )
Pergerakan bola mata klien kurang baik, bola mata klien
dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri sedikit
 Nervus VII Fasialis ( Motorik & Sensorik Wajah )
Klien tidak dapat menggerakan dahi dan otot wajah
 Nervus VIII Vestibulo-Kokhlearis ( Sensori Telinga )
Klien tidak dapat mendengar dengan baik
 Nervus IX Glosofaringeus
Klien tidak bisa menelan dengan baik dan mengunyah
dengan baik
 Nervus X Vagus ( Sensori Mulut, Faring dan bagian
lainnya )
Klien tidakk bisa menelan dengan baik
 Nervus XI Assesorius ( Motorik Fisik )
Klien tidak dapat mengangkat tangan dan kakinya sedikit
 Nervus XII Hipoglosus ( Sensori Mulut dan Lidah )
Lidah simetris dan lidah klien sulit menggerakan ke segala
arah
f. Sistem Genitourinari
Klien berjenis kelamin perempuan, BAK menggunakan kateter,
BAB klien berdarah
g. Sistem Integumen
Kulit klien berwarna sawo matang, tidak ada kemerahan dan tidak
terdapat benjolan saat di inspeksi, kulit klien kering berjamur dan
bersisik
h. Sistem Muskuloskeletal
Klien tampak lemas, adanya nyeri atau luka, ekstremitas atas dan
bawah tidak dapat bergerak dan terpasang infus di tangan sebalah
kanan
 Kekuatan Otot
3 3

6
 3 3

4 Sistem Imun
Klien tidak terdapat pembesaran KGB
5 Sistem Wicara dan THT
Klien tidak dapat berbicara dengan baik dengan suara pelan, klien
dapat mendengar tapi tidak bisa menjawab ketika ditanya

Data Psikologis
a) Status Emosional : Klien sabar dengan keadaannya
b) Kecemasan : Klien cemas karena sabar
c) Konsep Diri :
 Body Image
Klien menyukai seluruh tubuhnya
 Harga Diri
Klien tidak merasa malu dengan kondisi anggota tubuhnya
 Peran Diri
Klien merasa ingin pulang
 Identitas Diri
-
6 Data Sosial
Klien tidak pernah mengikuti acara – acara atau organisasi di
masyarakat tetapi klien bersosialisasi dengan baik
7 Data Spriritual
Klien sering berdo’a untuk kesembuhannya
8 Data Penunjang

a) Laboratorium

7
 Hasil Pemeriksaan Tanggal 12 Januari 2018
Jenis hasil Nilai rujukan
Pemeriksaan
1. Hematologi
Hb 10,8 L : 13,2 – 17,3
Leukosit 9.100 P : 11,7 – 15,5
3600 – 10.600
Hematokrit 34 P : 35 – 47 ; L :
40 – 52
Trombosit 253.000 150.000-440.000
2. Kimia Klinik
GDS 404 100 – 140
Ureum 36 20 – 40
Kreatinin 1,28 P : 0,5 – 0,9
L : 0,5 – 1

b) Program dan Rencana Pengobatan

No Nama Dosis Waktu Cara Golongan Indikasi
Obat Pemberian Pemberian Obat
1. NaCl 0,9 500cc 24 jam IV
%
2. Ranitidin 2x1
3. Ringer 200 cc
4. Glukosa
Drip 0,5
Insulin unit

Capsinat

2.2.5 Analisa Data

8
 NO. DATA ETOLOGI MASALAH
1 Ds : Gagal jantung Nutrisi kurang
 Klien dari kebutuhan
tubuh
mengeluh Gagal pompa
sesak ventrikel kiri
 Klien
mengeluh Forward failure
pusing
Do: Suplai oksigen
 ke otak menurun

Ketidakefektifan
perfusi jaringan
2 Ds: Gagal jantung Kelemahan
 Klien
mengeluh Gagal pompa
sesak ventrikel kiri
DO:
 Hipoksia Back failure
 PCH (+)
 Gelisah LVED naik

Tekanan vena
pulmonalis
meningkat

Tekanan kapiler
paru meningkat

Edema paru

9
 Gangguan
pertukaran gas
3 Ds: Kontraktilitas Risiko tinggi
 Klien menurun cidera
mengeluh
sesak dan Hambatan
nyeri bagian pengososngan
dada saat ventrikel
bernapas
Do: Beban Jantung
 Takikardi meningkat
 Hipertensi
 Bunyi Gagal jantung
jantung kongestif
ekstra (S3,
S4) Gagal pompa
 Kulit dingin ventrikel
 Nyeri dada
Forward failure

Penurunan curah
jantung (COP)
4 Ds: Gagal pompa Risiko Tinggi
 Klien ventrikel Infeksi
mengatakan
lemas karena Forward failure
sesak napas
Do: Curah jantung
 Kelemahan, (COP)
kelelahan
 Perubahan Suplai darah

10
 tanda vital, kejaringan
RR: 14
 Dispnea, Nutrisi & O2 sel
pucat,
berkeringat Metabolism sel

Lemah & letih

Intoleransi
ktifitas

2.2.6 Diagnosa Keperawatan

No. Diagnosa Keperawatan Tanggal Ditemukan

Tanggal Nama & Paraf
1 Ketidakefektifan perfusi 13 Januari 2018
jaringan berhubungan dengan
suplai oksigen ke otak
menurun
2 Gangguan pertukaran gas 13 Januari 2018
berhubungan dengan
perubahan membran kapiler-
alveolus.
3 Penurunan curah jantung 13 Januari 2018
berhubungan dengan
kontraktilitas miokardial
4 Intoleransi aktivitas 13 Januari 2018
berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara
suplai oksigen/kebutuhan,
kelemahan umum, tirah
baring lama/immobilisasi

11
 2.2.7 Rencana Asuhan Keperawatan

No Diagnosa Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawata
n
1. Gangguan Dalam waktu  Kaji TTV  Untuk
Perfusi 2x24 jam  Pantau urine mengetahui
Jaringan perfusi output kondisi
berhubunga jaringan  Berikan klien
n dengan meningkat makanan kecil  Penuruan
suplai Criteria: mudah dikunyah, curah
oksigen ke  Klien tidak batasi asupan jantung
otak mengeluh kafein mengakibat
menurun pusing  Kolaborasi kan
 TTV pemberiaan obat menurunny
dalam sesuai indikasi a produksi
batas urine,
normal pemantauan
 CRT < 3 yang ketat
detik pada
 Urine > produksi
600 urine < 600
ml/hari ml/hari
merupakan
tanda-tanda
terjadinya
syok
kardiogenik
 Makanan
besar dapat
meningkatk
an kerja

12
 miokardium
. Kafein
dapat
merangsang
langsung ke
jantung
sehingga
dapat
meningkatk
an frekuensi
jantung.
 Dengan
pemberian
obat dapat
meningkatk
an volume
sekuncup,
memperbai
ki
kontraktilita
s
2. Gangguan Dalam waktu  Berikan terapi  Untuk
pertukaran 3x24 jam tidak oksigen meningkat
gas ada keluhan  Cegah kan
berhubunga sesak atau atelektasis, latih konsentrasi
n dengan terdapat pasien batuk oksigen
perubahan penurunan efektif dan napas dalam
membran respon sesak dalam proses
kapiler- napas.  Kolaborasi pertukaran
alveolus. Criteria:  RL 500 gas
 TTV cc 24 jam  Kongesti

13
 dalam  Furosemi yang berat
batas d 1x3 akan
normal(R memperbur
R: 16- uk proses
20x/menit) pertukaran
 Tidak ada gas
pengunaan sehingga
otot bantu berdampak
napas timbulnya
hipoksia
 Kolaborasi
 Meningat
kan
kontrakti
litas otot
jantung
sehingga
dapat
mengura
ngi
timbulny
a edema
da dapat
mencega
h
ganggua
n
pertukara
n gas
 Membant
u

14
 mencega
h
terjadiny
a retensi
cairan
dengan
mengha
mbat
ADH
3. Penurunan Menunjukkan  Auskultasi nadi  Terjadi
curah tanda vital perifer takikardia
jantung dalam batas  Catat bunyi  Irama
berhubunga yang dapat jantung galkop
n dengan diterima  Palpasi nadi umum S3
kontraktilita (distrimia perifer dan S4
s miokardial terkontrol atau  Pantau tekanan dihasilkan
hilang) dan darah sebagai
bebas gejala  Kaji kulit aliran
gagal jantung terhadap pucat darah ke
dan sianosis dalam
 Pantau haluaran serambi
urine yang
 Berikan istirahat distensi
psikologi  Penurunan
dengan curah
lingkungan jantung
tenang: dapat
menjelaskan menunjukk
manajemen an
medik/keperawa turunnya
tan, membantu nadi radial,

15
 pasien popliteal,
menghindari dorsalis
stress pedis dan
 Kolaborasi posubial
pemberiaan obat  Pada CHF
sesuai indikasi lanjut
tubuh tidak
mampu
lagi
mengkomp
ensasi dan
hipotensi
tak dapat
normal lagi
 Pucat
menunjukk
an
turunnya
perfusi
perifer,
sianosis
dapat
terjadi
sebagai
refraktori
 Ginjal
berespon
untuk
menurunka
n curah
jantung

16
 dengan
menahan
cairan dan
natrium
 Stres
emosi
menghasil
kan
vasokontri
ksi yang
meningkat
kan
tekanan
darah, dan
meningkat
kan
frekuensi/k
erja
jantung
 Dengan
pemberian
obat dapat
meningkat
kan
volume
sekuncup,
memperbai
ki
kontraktilit
as
4. Intoleransi Klien  Periksa tanda  Hipotensi

17
aktivitas berpartisipasi vital sebelum ortostarik
berhubunga pada aktivitas dan segera dapat
n dengan yang setelah terjadi
ketidakseim diinginkan, aktivitas, dengan
bangan memenuhi khususnya bila aktivitas
antara kebutuhan pasien karena
suplai perawatan diri menggunakan efek obat
oksigen/keb sendiri dengan vasodilator, (vasodilata
utuhan, kriteria diuretik, si),
kelemahan  Mencapai penyekat beta. perpindaha
umum, tirah peningkata  Catat respons n cairan
baring n toleransi kardiopulmona (diuretik
lama/immo aktivitas l terhadap atau
bilisasi yang dapat aktivitas, catat pengaruh
diukur, disritmia. fungsi
dibuktikan dispnea. jantung
menurunny berkeringat,  Penurunan
a pucat. atau
kelemahan  Kaji ketidakma
dan prespirator/pen mpuan
kelelahan yebab miokardiu
dan tanda kelemahan m untuk
vital dalam contoh meningkat
batas pengobatan, kan
normal nyeri, obat volume
selama  Kaji sekuncup
aktivitas. prespirator/pen selama
yebab aktivitas,
kelemahan dapat
contoh menyebab
pengobatan, kan

18
 nyeri, obat peningkata
 Evaluasi n segera
peningkatan pada
intoleran frekuensi
aktivitas jantung
 Berikan dan
bantuan dalam kebutuhan
aktivitas oksigen,
perawatan diri juga
sesuai peningkata
indikasi. n kelelahan
Selingi periode dan
aktivitas kelemahan.
dengan  Kelemahan
periode adalah efek
istirahat, samping
 Implementasik beberapa
an program obat. Nyeri
rehabilitasi dan
jantung/aktivit program
as. penuh stres
juga
memerluka
n energi
dan
menyebab
kan
kelemahan.
 Dapat
menunjukk
an

19
 peningkata
n
dekompens
asi jantung
daripada
kelebihan
aktivitas.
 Pemenuha
n
kebutuhan
perawatan
diri pasien
tanpa
mempenga
ruhi stres
miokard/ke
butuhan
oksigen
berlebihan
 Peningkata
n bertahap
pada
aktivitas
menghinda
ri kerja
jantung/ko
nsumsi
oksigen
berlebihan
 Penguatan
dan

20
 perbaikan
fungsi
jantung di
bawah
stres, bila
disfungsi
jantung
tidak dapat
membaik
kembali.

2.2.8 Implementasi

Tanggal & Jam Tindakan Dp ke Paraf

22 Januari 2018  Observasi TTV
 Mengatur posisi
 Memberikan Drip
Insulin
 Memberikan obat
via IV line
 Melakukan
23 Januari 2018 pemeriksaan GDS
 Observasi TTV
 Mengatur posisi
 Memberikan terapi
cairan Futrolit
 Memberikan obat
iv line
 Ciptakan
lingkungan yang
nyaman

21
 24 Januari 2018  Observasi TTV
 Observasi


2.2.9 Evaluasi
Nama : Ny. Lasminah Diagnosa Medis : DM
Umur : 62 tahun No. CM :
Hari/ Tanggal DP ke Perkembangan Paraf
22 Januari 2018 S:
 Klien
mengatakan
sesak nafas
O:
 Klien tampak
masih sesak
 P : TD :
170/90
 N : 75x/menit
 PCH (+)
 Retraksi dada
(+)
A : Penurunan
Cardiak Output
P:
 Observasi
TTV
 Pemberian
terapi oksigen
3-5 LPM
 Observasi
Atur posisi

22
  Ciptakan
lingkungan
yang nyaman
 Kolaborasi
pemberian
cairan NaCl
0,9%
 Kolaborsi
furosemid

23 Januari 2018 S:
Klien mengatakan
masih sesak
napas
O:
 Klien tampak
masih sesak
 P : TD :
160/90
 N : 81x/menit
 PCH (+)
 Retraksi dada
(+)
A : Penurunan
Cardiak Output
P:
 Observasi
TTV
 Pantau terapi
oksigen 3-5
LPM

23
  Observasi
Atur posisi
 Ciptakan
lingkungan
yang nyaman
 Kolaborsi
furosemid
24 Januari 2018 S:
 Klien
mengatakan
sesak sedikit
berkurang
O:
 Klien masih
terlihat sesak
 RR:
16x/menit
 PCH (+)
A:
Penururnan
cardiac output
P:
 Observasi
TTV
 Observasi
kegawatan
nafas
 Ciptakan
lingkungan
nyaman
 Atur posisi

24
 nyaman

2.3 PEMBAHASAN
Dalam segi pelaksanaan intervensi keperawatan sedikit berbeda karena
kami melakukan intevensi secara bersamaan untuk meringankan gejala yang
di derita pasien dan lebih memfokuskan pada gangguan suplai oksigen.
Untuk kesesuaiannya dalam menentukan proses penyakit berdasarkan
penyebab itu sama dengan konsep teori yang ada dibuku dan kami
menyesuaikan sesuai dengan gejala yang diderita oleh pasien.

25
 BAB III
PENUTUP

3.1 KESIMPULAN
Congestive Heart Failure (CHF) adalah suatu kondisi dimana jantung
mengalami kegagalan dalam memompa darah guna mencukupi kebutuhan
sel-sel tubuh akan nutrien dan oksigen secara adekuat. Hal ini
mengakibatkan peregangan ruang jantung (dilatasi) guna menampung darah
lebih banyak untuk dipompakan ke seluruh tubuh atau mengakibatkan otot
jantung kaku dan menebal.
Jantung hanya mampu memompa darah untuk waktu yang singkat dan
dinding otot jantung yang melemah tidak mampu memompa dengan kuat.
Masalah keperawatan yang muncul pada kasus CHF ini adalah penurunan
curah jantung, gangguan pertukaran gas, ketidakefektifan perfusi jaringan,
dan intoleransi aktivitas.

26
 DAFTAR PUSTAKA

Muttaqin, Arif. 2014. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Endokrin dan Hematologi. Salemba Medika: Jakarta

Huda, Amin, dkk. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis Nanda NIC NOC jilid 1,2,3. Mediaction Jogya: Yogyakarta

27