FORMAT PENGAKJIAN KEPERAWATAN PRE ANESTESI

A. Pengakjian Pre anestesi

Hari/tanggal : Senin, 9 Maret 2020
Jam : 13.00 WIB
Tempat : Bangsal Mawar Rumah Sakit dr. Sutomo Yogyakarta
Metode : Wawancara, Observasi, Pemeriksaan fisik, dan Studi
Dokumentasi
Sumber data : Pasien, Keluarga Pasien, dan Rekam Medis
Oleh : Khansa Fadhila Firdausy
Rencana tindakan : Pemeriksaan tanda-tanda vital, Pemeriksaan fisik,
Riwayat Alergi, nyeri, dan kecemasan.

1. Identitas Pasien
Nama : Ny. B
Tempat, tgl lahir : Sleman, 17 April 1963
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Alamat : Kembaran Kidul No 32, Kashian, Bantul
No RM : 653264
Diagosa pre operasi : Ca Colon
Tindakan operasi : Laparatomi
Tanggal operasi : Rabu, 11 Maret 2020
Dokter bedah : dr. Irawan Prasetya, Sp.B
Dokter anestesi : dr. Abimanyu Putra Salemba, Sp.An
Jenis Anestesi : General Anestesi (GA)
2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn. A
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Suami

25
3. Keluhan Pasien :
Nyeri hebat bagian perut, pasien mengatakan tidak nafsu makan, pasien
merasa lelah dan lemas, pasien juga mengatakan 3 bulan terlakir saat
buang air besar tinjanya berwarna hitam.
4. Pemeriksaan Fisik (Cepalokaudal)
a. Kesadaran umum dan tanda vital
Kesadaran : Apatis BB : 57kg
GCS : 12
E:3
V:5
M:4 RR : 15x/menit
TD : 140/90
N : 90x/menit
b. Status Generalis
1) Kepala : kulit kepala normal, tidak ada hematoma, lesi
atau kotor. Rambut mudah patah saat dicabut, ada sedikit uban, dan
bersih.
2) Wajah : Bentuk wajah oval dan simetris, wajah terlihat sedikit
pucat, kulit wajah terlihat bersih.
3) Mata : mata klien secara umum normal, bentuk simetris,
konjungtiva tampak anemis, sklera tidakikterik, pupil dapat
merespon terhadap cahaya, palpebra normal, tidak ada oedema.
Lensa matanormal, jernih, visus mata kanan dan kiri normal.
Tampak garis kehitaman pada kelopak mataklien bagian bawah.
4) Telinga : telinga klien simetris, bersih, dan tidak ada gangguan
pendengaran
5) Mulut : Mulut klien normal, dimana gigi klien normal, tidak ada
lubang, dan tidak adagigi palsu. Bibir klien kering, tidak stomatitis, 

26
 dan tidak sianosis. Gusi klien berwarna merah, lidah klien tampak
kotor.
6) Leher : leher klien normal, tidak ada pembesaran thyroid, tidak
ada kaku kuduk, tidak adahematoma, tida ada lesi.
7) Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada pasien simetris
Palpasi : Fremitus taktil kanan sama dengankiri
Perkusi : Pulmo kanan dan kiri sonor
Auskultasi : S1 - S2, suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas
tambahan seperti ronkhi, wheezing, snoring.
8) Abdomen
Inspeksi : Distensi abdomen
Auskultasi : Peristaltik
Palpasi : Nyeri tekan di daerah perut yang dilakukan palpasi
terutama di perut bagian bawah di sebelah kiri
Perkusi : Timpani
9) Genitalia
Area genetalia pasien terlihat bersih dan belum terpasang cateter
urin.
10) Ekstermitas
Atas
Inspeksi : gerak tangan antara dekstra dan sinistra seimbang,
kekuatan otot Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan,
tidak ada massa
Bawah
Inspeksi : kekuatan otot dekstra sinistra 5
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, tidak ada massa
11) Status ASA : ASA II
5. Pemeriksaan penunjang
a. Hasil Rongent : Thorax

27
 Perut

b. EKG :

28
c. Endoskopi

d. CT-Scan Abdomen

29
 b. Hasil pemeriksaan laboratorium pasien adalah :
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 11 11.7 – 15.5 g/dl
Leukosit 65000 3800 – 10600 U/L
Hematokrit 41% 40 – 52 %
Eritrosit 4.6x10^6 4.4 – 5.9 10^6/ Ul
Kalium 3,4 3.4 – 4.5 mg/dL
Hbs Ag Negative Negative
APP/APTT 30,2 23,6-43,6
GDR 70 80-120

Ringkasan hasil Pengkajian Pre Anestesi :

Ny. B yang akan dilakukan pembedahan laparatomi pada hari
selasa tanggal 10 Maret 2020 dengan diagnose ca colon, memiliki status
ASA II karena pasien ada riwayat penyakit hipertensi tetapi masih dapat di
control. Selain itu pasien juga memiliki keluhan nyeri hebat di bagian
perut, tidak nafsu makan, merasa lemas dan lelah. Tindakan keperawatan
telah dilakukan untuk mengurangi keluhan yang dirasakan oleh pasien.
Beberapa tindakan seperti pemberian obat anti nyeri, pemasangan infus
dengan larutan glukosa, dan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengatasi
kecemasan sebelum dilkukan pembedahan sudah teratasi sebagian.

Tindakan keperawatan Persiapan Anestesi

No Tgl/jam Data hasil pengkajian Tindakan keperawatan Prosedur

30
1. Senin, 9 DS : Pasien Mengurangi skala nyeri 1. Menyiapkan obat
Maret mengatakan nyeri yang dirasakan pasien dengan prinsip 6 benar
2020, pukul yang hebat di daerah dengan memberikan obat.
14.00 WIB perut bawah sebelah terapi obat tramadaol 2. Identifikasi pasien
kiri. 50mg melalui injeksi 3.Berikan obat yag
DO : Pasien terlihat IV. sudah di oplos melalui
menyeringai selang infus.
kesakitan, skala nyeri 4. Kaji respon pasien
7 setelah diberi obat
2. Selasa, 10 DS : Pasien Mengatasi masalah 1.Menghentikanaliran
Maret mengatakan lemas pasien dengan infus dengan
2020, pukul dan tidak nafsu makan memberikan tindakan mengklem/menutup
13.00 WIB karena mual mengganti larutan infus keran selang infusnya
DO : Wajah pasien yang terpasang dengan 2. Mengambil cairan
terlihat pucat, tangan larutan glukosa. infus jenis glukosa
pasien dingin karena 3. lepaskan infus set
belum tersuplai dari botol lama
nutrisi, Hb pasien 11 4. hubungkan botol
larutan glukosa dengan
infus set yang sudah
tersedia.
3. Rabu, 11 DS : Pasien Mengatasi masalah 1.Mengatur posisi yang
Marer mengatakan cemas kecemasan pasien nyaman bagi klien
2020, pukul karena takut tindakan dengan tindakan dengan posisi setengah
08.00 WIB operasi yang akan relaksasi nafas dalam. duduk di tempat tidur
dilakukan hari ini atau di kursi atau
tidak berjalan lancer. dengan posisi lying
DO : Pasien terlihat position (posisi
tidak tenang, tangan berbaring) di tempat
pasien sering tidur atau di kursi
berkeringat,Tekanan dengan satu bantal.

31
Darah Pasien 2.Memfleksikan
meningkat (membengkokkan) lutut
150/100mmHg, Nadi klien untuk
98x/menit, RR merilekskan otot
18x/menit abdomen.
3.Menempatkan satu
atau dua tangan klien
pada abdomen yaitu
tepat dibawah tulang
iga
4.Meminta klien untuk
menarik napas dalam
melalui hidung,
menjaga mulut tetap
tertutup. Hitunglah
sampai 3 selama
inspirasi.
5. Meminta klien untuk
berkonsentrasi dan
merasakan gerakan
naiknya abdomen
sejauh mungkin, tetap
dalam kondisi rileks
dan cegah lengkung
pada punggung. Jika
ada kesulitan
menaikkan abdomen,
tarik napas dengan
cepat, lalu napas kuat
melalui hidung.
6. Meminta klien untuk

32
 menghembuskan udara
melalui bibir, seperti
meniup dan
ekspirasikan secara
perlahan dan kuat
sehingga terbentuk
suara hembusan tanpa
mengembungkan pipi,
teknik pursed lip
breathing ini
menyebabkan resistensi
pada pengeluaran udara
paru, meningkatkan
tekanan di bronkus
(jalan napas utama) dan
meminimalkan
kolapsnya jalan napas
yang sempit.
7. Meminta klien untuk
berkonsentrasi dan
merasakan turunnya
abdomen ketika
ekspirasi. Hitunglah
sampai 7 selama
ekspirasi.
8. Menganjurkan klien
untuk menggunakan
latihan ini dan
meningkatkannya
secara bertahap 5-10
menit. Latihan ini dapat

33
 dilakukan dalam posisi
tegap, berdiri, dan
berjalan

34