LAPORAN KASUS JAGA RABU, 06 MEI 2020

LAPORAN KASUS JAGA

RABU, 06 MEI 2020
IDENTITAS PASIEN
 Nama : IMARS
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Tanggal lahir : 26/12/2019
 Umur : 4 bulan
 Agama : Hindu
 Alamat : Gianyar
 Nomor RM : 20020319
 Tanggal MRS :07/05/2020 pukul 01.00 WITA

HETEROANAMNESIS
Keluhan Utama
Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari RS AC dengan Kejang Demam Kompleks et causa meningoencefalitis.
Kejang dikeluhkan sebanyak 3 kali.
Kejang pertama (6/5/2020 pukul 19.30) di rumah 5 jam sebelum masuk rumah sakit, mata
melirik ke atas tangan dan kaki menghentak-hentak, keluar air liur dari mulut, kejang
berlangsung selama 5 menit. Setelah kejang pasien sadar, kejang berhenti sendiri. Saat kejang
suhu tubuh pasien 37,4oC
Kejang kedua pada hari yang sama pukul 20.00 di RS AC. Tipe kejang sama, durasi kurang
dari 5 menit, berhenti dengan obat dari pantat, setelah kejang pasien sadar namun lebih
mengantuk
Kejang ketiga (07/05/2020 pukul 01.00) di triage anak, tipe kejang sama durasi kejang
kurang dari 5 menit, berhenti setelah pemberian obat dari pantat
Pasien demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, demam naik turun dengan suhu 38 oC
dan turun setelah mendapat obat penurun panas.
Riwayat keluar cairan dari telingan, diare, batuk dan pilek disangkal. Muntah-muntah
disangkal, minum menurun. Buang air kecil 1 jam sebelum masuk rumah sakit, Riwayat
trauma disangkal

1 / 11
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 06 MEI 2020

Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Riwayat penyakit seperti diabetes, kanker, jantung, hipertensi, stroke, penyakit ginjal,
penyakit hari, kanker, TBC, glaukoma, perdarahan, penyakit menular seksual dan lainnya
dalam keluarga disangkal.

Riwayat pribadi/sosial/lingkungan
- Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara, kakak pasien sehat. Tidak ada
anggota keluarga dengan keluhan serupa.
- Lingkungan pelihara babi disangkal
- Ibu bekerja di RS AC bagian administrasi
- Ayah bekerja di bengkel (di rumah)
- Kontak dengan orang positif covid-19 disangkal

Riwayat Pengobatan
RS AC :
-Ceftriaxone 2x300mg IV
-Dexamethasone 3x0,3ml IV
-Fenobarbital 30mg IV
-Antrain 3x0,2cc IV
-Valisanbe IV
-Luminal 2x5mg PO
-Stesolid supp
-Pyrexin
Riwayat Imunisasi
BCG (+) 1 kali, Polio (+) 2 kali, Hepatitis B (+) 2 kali, DPT (+) 2 kali, campak belum,
lainnya tidak ada

2 / 11
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 06 MEI 2020

Riwayat Persalinan
Pasien lahir secara sectio caesarea ditolong dokter dengan berat badan 3010 gram, panjang
badan dan lingkar kepala dikatakan lupa. Saat lahir pasien dikatakan segera menangis.

Riwayat Nutrisi
ASI : tidak eksklusif durasi 1 bulan frekuensi on demand
Susu formula : sejak usia 1 bulan, frekuensi on demand
Bubur susu : belum diberikan
Nasi tim : belum diberikan
Makanan dewasa : belum diberikan

Riwayat Tumbuh Kembang

Mengangkat kepala : usia 3 bulan
Balik badan : belum
Duduk : belum
Merangkak : belum
Berdiri : belum
Berjalan : belum
Bicara : belum

Riwayat Alergi : (-)

Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Transfusi : (-)

PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
Keadaan umum : tampak sakit sedang
GCS : E2 V4 M5
Nadi : 110 kali per menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 28 kali per menit, tipe thorakal
Suhu : 39 oC
Saturasi O2 : 98% pada udara ruangan
Skala nyeri :2

3 / 11
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 06 MEI 2020

Status Generalis
Kepala : normocephalic, UUB terbuka datar
Mata : konjungtiva tidak pucat, hiperemis tidak ada, sklera ikterik tidak ada,
pupil isokor, refleks cahaya +/+, edema -/-, subkonjungtiva bleeding
tidak ada
THT
Telinga : sekret tidak ada
Hidung : sekret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1 tidak hiperemis
Lidah : sianosis tidak ada
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : JVP tidak dievaluasi, pembesaran kelenjar tidak ada, kaku kuduk
tidak ada, bengkak tidak ada.
Thoraks : Simetris (+), Retraksi (-)
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : suara napas vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, meteorimus tidak ada,
peristaltik normal, turgor tidak kembali lambat, asites tidak ada, hepar
dan lien tidak teraba, massa tidak ada
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada -/-, CRT < 2 detik
Kulit : sianosis tidak ada
Genitalia : Perempuan
Status pubertas : G1P1

Status Antropometri
Berat badan : 6,9 kg
Tinggi badan : 56 cm
Berat Badan Ideal : 19 kg
Berat badan / Usia : 0- (-2) SD Zscore
Tinggi badan / Usia : 2-0 SD Zscore
4 / 11
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 06 MEI 2020

Berat badan/ Tinggi badan : (-1)- (-1) SD Zscore

Waterlow : 98 % (gizi baik)

Pemeriksaan khusus
Status neorologis
Tanda meningeal : tidak ada
Tonus : Normal/Normal
Refleks patologis : babinsky +/+
Refleks fisiologis : ++ ++
++ ++

Kesan lateralisasi tidak ada

Pemeriksaan Penunjang
Parameter RS AC 6/5/2020 Satuan Nilai Rujukan
WBC 17,8 103/ml 6,0-14,0
LY% 28,6 % 30,0-64,3
LY# 5,1 103/ml 1,8-9,0
RBC 3,2 103/ml 4,1-5,3
HGB 8,1 g/dl 12,0-16,0
HCT 25,5 % 36,0-49,0
MCV 79,6 Fl 78,0-102,0
MCH 25,5 Pg 25,0-35,0
MCHC 32 g/dl 31,0-36,0
RDW 15,1 % 11,6-16,7
PLT 464 103/ml 140,0 -440,0
MPV 8,3 Fl 6,8-10,0

Pemeriksaan Elektrolit dan Gula darah

Parameter RS AC 6/5/2020 Satuan Nilai Rujukan
Kalium 5,53 mmol/l 3,50-5,10
Natrium 130,1 mmol/l 136,0-145,0
Chlorida 101,2 mmol/l 94,0-110,0
Glukosa sewaktu 252 mg/dl 1,1-1,4

Pemeriksaan serologis COVID-19

Parameter RS AC 6/5/2020 Satuan Nilai Rujukan
IgM Covid-19 Rapid Negatif Negatif
Test
IgG Covid-19 Rapid Negatif Negatif
5 / 11
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 06 MEI 2020

Test

Pemeriksaan LCS RSUP S 07/05/2020

Parameter RSUP S 7/5/2020 Satuan Nilai Rujukan
Positif ( +++ ) Negatif
Reaksi Pandy
Reaksi None Positif ( +++ ) Negatif
Makroskopis :
Warna Jernih
Darah Negatif
Bekuan Negatif
Mikroskopis :
Mono 40 %
Poly 60 %
Eritrosit 9 - 10 /Lp
Bentuk Normal + Dismorfik
Glukosa 3 60 % - 80 % dari
Glukosa Darah
Jumlah Sel Liquor 1060 Cell/uL ? 20
TP Liquor/ MTP 639.60 mg/dL < 45

DIAGNOSIS
Meningitis bakteri, anemia sedang hipokromik mikrositer et causa infeksi dd/ defisiensi besi,
gizi baik

RENCANA KERJA

No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target

1 Kejang berulang - Loading - Kejang berhenti dalam 20
antikonvulsan dan menit
dilanjutkan dengan
maintenance

6 / 11
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 06 MEI 2020

2 Infeksi otak - Antibiotika - Infeksi membaik dalam 14-

- Steroid sebelum 21 hari
pemberian
antibiotika
3 Anemia sedang - Cek SI, TIBC, - Diagnosa tegak dalam 3x24
hipokromik mikrositer ferritin saat jam
pengambilan darah
berikutnya

TATALAKSANA
- MRS di PICU
- O2 4 lpm melalui sungkup
- Kebutuhan cairan 690 ml/hari ~IVFD D51/4 NS 28ml/jam
- TF 10ml/kg~10ml tiap 3 jam melalui NGT
- Ceftriaxone 100mg/kg/hari~70mg tiap 12 jam intravena selama 14-21 hari
- Dexamethasone 0,6mg/kg/hari~1,5mg tiap 6 jam intravena diberikan 30 menit
sebelum antibiotika pada 3 hari pertama
- Fenobarbital 20mg/kg~140mg dalam 20ml NaCl 0,9% habis dalam 20 menit
selanjutnya 5mg/kg/hari~35 mg tiap 12 jam intravena

Follow Up 07/05/20 pukul 06.00

Subyektif :
Kondisi pasien saat ini masih dengan penurunan kesadaran. Instabilitas suhu tidak
ada, pasien tampak letargis.

7 / 11
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 06 MEI 2020

BAK normal seperti biasa, selama di triage pasien sempat kejang 1 kali dengan
kedua mata mendelik ke atas dan badan tampak kaku selama kurang lebih 15
menit

Obyektif
Nadi : 85 kali per menit, isi cukup, teratur
Respirasi : 40 kali per menit, tipe thorakal
Suhu : 36,5 oC
Saturasi O2 : 100% dengan O2 kanul 5 lpm

Status Neurologis
Tanda meningeal : tidak ada
Tonus : Normal/Normal
Refleks patologis : babinsky +/+
Refleks fisiologis :
+ +
++ ++
+ +
++ ++

Kesan lateralisasi tidak ada

Kepala : Normocefali
Mata : injeksi konjungtiva tidak ada, pucat tidak ada, ikterik tidak ada, pupil
isokor 3mm/3mm, refleks cahaya +/+
THT :
Telinga : secret tidak ada
Hidung : secret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar tidak ada
Thoraks : Simetris (+), Retraksi (-)
Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
Pulmo : suara napas vesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing tidak ada
8 / 11
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 06 MEI 2020

Abdomen : distensi tidak ada, , peristaltik normal.

Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada -/-, CRT < 3 detik

Assesment
Meningitis bakteri, anemia sedang hipokromik mikrositer et causa infeksi dd/
defisiensi besi, gizi baik

Planning :
Diagnosis : tunggu hasil kultur LCS (7/5/2020) dan serologi JE
Terapi : anti konvulsan, antibiotic
Monitoring : Klinis, tanda vital

Instruksi :
- O2 4 lpm melalui sungkup
- Kebutuhan cairan 690 ml/hari ~IVFD D51/4 NS 28ml/jam
- TF 10ml/kg~10ml tiap 3 jam melalui OGT
- Ceftriaxone 100mg/kg/hari~70mg tiap 12 jam intravena selama 14-21 hari
- Dexamethasone 0,6mg/kg/hari~1,5mg tiap 6 jam intravena diberikan 30 menit
sebelum antibiotika pada 3 hari pertama
- Fenobarbital 20mg/kg~140mg dalam 20ml NaCl 0,9% habis dalam 20 menit
selanjutnya 5mg/kg/hari~35 mg tiap 12 jam intravena

Follow Up 07/05/20 pukul 08.00

Subyektif :

9 / 11
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 06 MEI 2020

Pasien kejang sebanyak 2 kali selama 2 menit. Kejang dengan mata mendelik ke
atas, tangan dan kaki menghentak-hentak, keluar air liur dari mulut. Setelah
kejang pasien tidak sadar, apnea, bradikardi

Obyektif
Nadi : 135 kali per menit, isi cukup, teratur
Respirasi : On bagging
Suhu : 36 oC
Saturasi O2 : 99% on bagging

Status Neurologis
Tanda meningeal : tidak ada
Tonus : Normal/Normal
Refleks patologis : babinsky +/+
Refleks fisiologis :
+ +
++ ++
+ +
++ ++

Kesan lateralisasi tidak ada

Kepala : UUB tegang

Mata : konjungtiva tidak pucat, pupil anisokor 3mm/1mm, refleks cahaya
+/+
THT :
Telinga : secret tidak ada
Hidung : secret tidak ada
Tenggorokan : faring tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1 tidak hiperemis
Bibir : sianosis tidak ada
Leher : pembesaran kelenjar tidak ada

Thoraks : Simetris (+), Retraksi (-)

Cor : S1S2 normal regular, murmur tidak ada
10 / 11
 LAPORAN KASUS JAGA RABU, 06 MEI 2020

Pulmo : suara napas bronkovesikuler +/+, rales tidak ada, wheezing

tidak ada
Abdomen : distensi tidak ada, , peristaltik normal.
Ekstremitas : akral hangat, edema tidak ada -/-, CRT < 3 detik

Assesment
Meningitis bakteri, anemia sedang hipokromik mikrositer et causa infeksi dd/
defisiensi besi, gizi baik

Planning :
Diagnosis : tunggu hasil kultur LCS (7/5/2020) dan serologi JE
Terapi : anti konvulsan, antibiotic
Monitoring : Klinis, tanda vital

Instruksi :
- Perawatan PICU dengan ventilator (PCAC, FiO2 40, PEEP 6)
- Kebutuhan cairan 690 ml/hari ~IVFD D51/4 NS 28ml/jam
- Pasien puasa
- OGT dekompresi
- Ceftriaxone 100mg/kg/hari~70mg tiap 12 jam intravena selama 14-21 hari
- Dexamethasone 0,6mg/kg/hari~1,5mg tiap 6 jam intravena diberikan 30 menit
sebelum antibiotika pada 3 hari pertama
- Fenobarbital 20mg/kg~140mg dalam 20ml NaCl 0,9% habis dalam 20 menit
selanjutnya 5mg/kg/hari~35 mg tiap 12 jam intravena

Balans cairan
CM :302 ml
CK :150 ml
IWL :92 ml
PU :3,6ml
BC :56,4ml

11 / 11