JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Anjar Satria wibawa Tempat Praktik : R. 26 IPD RSSA
NIM : 180070300011037 Tgl. Praktik : 22 - 27 Juli 2019

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S........................................... No. RM : 1141xxxxx
Usia : 60 tahun......... Tgl. Masuk : 13/7/2019
Tanggal lahir : 1 Mei1977...... Jam Masuk RS : 09.00 WIB
Jenis kelamin : Laki-laki...................................... Tgl. Pengkajian : 22/7/2019
Alamat : Lowokwaru Malang..................... Jam Pengkajian :10.00 WIB
..................................................... Sumber informasi :
Primer : istri dan anak klien
Sekunder : Rekam medis
No. telepon :0853 xxxx xxxx............................ Klg.dekat yg bisa dihubungi: Ny. R
Status pernikahan : Kawin
Agama : Islam........................................... Status : Istri klien
Suku : Jawa........................................... Alamat : Malang
Pendidikan : SMA............................................ No. telepon : 0853xxxxxxx
Pekerjaan : Swasta........................................ Pendidikan : SD
Lama berkerja : 22 tahun...................................... Pekerjaan : IRT..................................
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama saat pengkajian:
Penurunan kesadaran, kesadaran somnolen, GCS klien E:2, V:2. M:4 (Total 7).
2. Lama keluhan : 6 hari
3. Kualitas keluhan : tidak terkaji
4. Faktor pencetus :
5. Faktor pemberat :
6. Upaya yg. telah dilakukan : Berobat rutin ke RSSA setiap 1 bulan sekali dan untuk pengambilan
cairan asites

7. Diagnosa medis :
- Shock condition
- Cirrhosis Hepatis decompensated post necrotic hep. B infection
- Hematemesis
 - anemia

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Keluarga klien (istri dan anak) mengatakan saat di rumah klien muntah-muntah sebanyak 10 kali,
klien juga mengalami nyeri perut dan demam. Klien lalu segera dibawa keluarga ke RSSA. Selama
di RSSA klien 2 hari di iGD dan 2 hari di ruang 22. Tanggal 17 Juli 2019 klien mengalami
penurunan kesadaran sehingga di pindah ke ruang 26 IPD

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu): Tidak pernah
c. Penyakit:
 Kronis : hepatitis B sejak 2 tahun yang lalu
 Akut : tidak ada
2. Terakhir masuki RS : 5 bulan yang lalu MRS dengan sirosis hepatis
3. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan
Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4. Imunisasi: keluarga pasien tidak mengetahui
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( )
5. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak pernah tidak ada tidak ada
Kopi 2 kali sehari 2 gelas(@250ml) 30 Tahun
Alkohol Tidak pernah tidak ada tidak ada
6. Obat - obatan
Keluarga mengatakan klien biasanya kontrol setiap bulan ke RSI Unisma dan RSSA. Klien
mendapatkan obat
E. Riwayat Keluarga
Keluarga klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki sakit serupa seperti klien, dan tidak
ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit kronis seperti hipertensi, gagal ginjal, dan sakit
jantung, dan kencing manis.
 Jantung

GENOGRAM

60 th

Keterangan:
: Laki-laki : Pasien/ Klien
: Perempuan : Menikah
: Tinggal satu rumah : Meninggal
: Hubungan anak kandung

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Istri klien mengatakan disapu Klien tidak bekerja sejak sakit 2
2x/hari tahun yang lalu

 Bahaya Istri klien mengatakan rumah Klien tidak bekerja

kecelakaan bersih, lantai tidak licin, perabotan
ditata rapi

 Polusi Istri klien mengatakan tidak ada, Klien tidak bekerja

rumah bebas dari bau yang tidak
sedap, sumber suara yang ramai

 Ventilasi Istri klien mengatakan ventilasi Klien tidak bekerja

baik, jendela dibuka setiap hari.
Jumlah jendela yang ada di rumah
tidak terkaji

 Pencahayaan Istri klien mengatakan cahaya Klien tidak bekerja

dapat masuk ke rumah. Klien bisa
membedakan siang dan malam
 dari dalam rumah.

G. Pola Aktifitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 0 4

 Mandi 0 4

 Berpakaian/berdandan 0 4

 Toileting 0 4

 Mobilitas ditempat tidur 0 4

 Berpindah 0 4

 Berjalan 0 4

 Naik tangga 0 4
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain (1 orang) , 3 = dibantu orang lain (> 1 orang), 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan Nasi, Buah, Sayur, Lauk-Pauk Jika GC bersih Sonde 2300kal
(cair, diet hepar)

 Frekuensi/pola 3x/hari puasa

 Porsi yang dihabiskan 1 porsi puasa

 Komposisi menu Nasi,sayur, lauk puasa

 Pantangan Tidak ada Sesuai anjuran dari RS

 Nafsu makan Baik Tidak bisa makan

 Fluktuasi BB 6bln terakhir Klien tidak pernah timbang 48 kg

 Jenis minuman Air putih puasa

 Frekuensi/pola 2-3 x/hari puasa

 Gelas yang dihabiskan ±4-5 gelas/hari puasa

(1500 cc)

 Sukar menelan Tidak ada Ada

 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada

 Rwt peyembuhan luka lama Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
 Jenis Rumah Rumah Sakit

BAB

 Frekuensi/pola 2 hari sekali belum BAB

 Konsistensi Padat -

 Warna dan bau Warna kuning, bau khas -

 Kesulitan Ada Tidak ada

 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK

 Frekuensi/pola 4-5x/hari Terpasang kateter (sejak 20/7/2019)

 Konsistensi Cair Cair, volume + 60 cc / jam

 Warna dan bau Kekuningan, bau khas Kuning pekat

 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit

Tidur siang

 Lamanya 2 jam Klien tidak sadar

 Jam .... s/d .... 11.00-13.00 WIB Klien tidak sadar

 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Klien tidak sadar

Tidur malam

 Lamanya 7 jam Klien tidak sadar

 Jam .... s/d .... 21.00 – 04.00 Klien tidak sadar

 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Klien tidak sadar

 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada

 Kesulitan Tidak ada Tidak ada

 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Jenis Rumah Rumah Sakit

 Mandi/frekuensi 2x/hari Diseka 2 kali sehari oleh perawat

  Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun

 Keramas/frekuensi 3-4 hari sekali Belum keramas

 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Menggunakan shampoo

 Gosok gigi/frekuensi Tidak Oral higiene 1x sehari

 Penggunaan odol Tidak Dengan odol dan mouthwash

 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari

 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kuku, kuku tampak

kotor

 Kesulitan Tidak ada Belum bisa mandiri

 Upaya yang dilakukan Tidak ada Dibantu orang lain

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri (√) dibantu orang lain, sebutkan: istri dan anak
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll): Pasien
terdaftar sebagai pasien dengan JKN kesehatan, perawatan diri perlu dibantu oleh orang lain.
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak bisa dikaji
4. Harapan setelah menjalani perawatan: tidak bisa dikaji, keluarga mengatakan hanya bisa pasrah
karena melihat kondisi suami yang memburuk. Akan tetapi istri klien masih berharap supaya
kondisi suami bisa membaik.
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: tidak bisa dikaji

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak terkaji
2. Ideal diri: tidak terkaji
3. Harga diri: tidak terkaji
4. Peran: tidak terkaji
5. Identitas diri: tidak terkaji.
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga: sebagai suami
2. Sistem pendukung: istri klien
3. Kesulitan dalam keluarga:
() Hub. dengan orang tua (√ ) Hub.dengan pasangan
( )Hub. dengan sanak saudara (√ ) Hub.dengan anak
( ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada
 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
masalah masalah saat di rumah sakit.
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: tidak ada
O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( ) Normal ( ) Bahasa utama:Jawa
( √ ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah:Jawa

( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:......................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:............................................

2. Tempat tinggal:
(√) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 (√) Rp. 1.5 juta – 2 juta

( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: () tidak ada (√) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
() perhatian ()sentuhan ( )lain-lain, seperti:

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda: keluarga mengatakan saat masih
sehat klien rajin ke mushola
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Klien saat ini mengalami penurunan
kesadaran.
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak bisa dikaji.

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah, terbaring ditempat tidur dengan posisi supine, pasien masih mengalami
penurunan kesadaran ketika dikaji. Terpasang infuse IV line NaCl 0,9% 20 tpm dan drip lanso 6
mg/jam di tangan kiri dan sedangkan pada tangan kanan drip NE 0,5mcg/ jam.
a. Kesadaran: somnolen GCS 2-2-4
b. Tanda-tanda vital:
֊ TD: 122/72 mmHg
֊ MAP: 88 mmHg (N: 70-100)
֊ Nadi : 102 x/menit, reguler
֊ RR: 15 x/ menit
֊ Suhu: 36,5 0C
c. TB : 153 cm, BB : 48 kg IMT : (Kategori normal)

2. Kepala & Leher

a. Kepala:
 Inspeksi: tidak terdapat luka, rambut warna hitam sebagian putih, masih terlihat bersih,
tidak ada edema, terlihat simetris.
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema,

b. Mata:
 Inspeksi: Konjungtiva anemis, sklera ikterik, reflek cahaya baik, kemampuan visus klien
belum dapat diidentifikasi, tidak ada racoon eyes
c. Hidung:
 Inspeksi: tidak ada perdarahan, tidak ada abrasi, simetris, terpasang nasogastric tube
 Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada tanda-tanda fraktur
d. Mulut & tenggorokan:
 Inspeksi: mulut kotor, klien tidak memakai gigi palsu, mukosa bibir kering, gigi tidak
lengkap, ada perdarahan gusi.
 Palpasi: tidak ada tanda fraktur, tidak terdapat deviasi trachea.
e. Telinga:
 Inspeksi: tidak ada luka, daun telinga simetris kanan dan kiri
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan.
f. Leher:
 Inspeksi: tidak ada lesi. Tidak ada memar
 Palpasi: tidak teraba massa, tidak teraba distensi vena jugularis,tidak ada deviasi trakhea,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid
 3. Thorak & Dada:
a. Jantung
 Inspeksi : normal, dada simetris, tidak terlihat memar
 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula sinistra, 2 cm lateral, palpasi nadi
teraba kuat reguler.
 Perkusi : pekak dari ICS 2 – ICS IV parasternal
 Auskultasi: S1 tunggal terdengar di parasternal sinistra ICS 5 dan S2 tunggal terdengar di
ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop dan tidak ada murmur.
b. Paru
 Inspeksi: Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada simetris, penggunaan
otot bantu napas tidak terlihat, bentuk dada normal, napas reguler
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +
 Perkusi: terdengar bunyi sonor
 Auskultasi:
- - - -
Ronkhi Wheezing
- - - -
- - - -

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan.

5. Punggung & Tulang Belakang

Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak ada
luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.

6. Abdomen
 Inspeksi: tidak ada luka, tidak ada memar dan ascites +++
 Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada regio abdomen, tidak ada massa, tidak ada konstipasi
 Perkusi: redup
 Auskultasi: bising usus (-)

7. Genetalia & Anus

 Inspeksi: penis bersih, terpasang kateter urin, tampak ada pembesaran skrotum.
 Palpasi: tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.

8. Ekstermitas
  Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, kekuatan otot 1, warna kulit
sawo matang, terpasang infus.
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, oedema kedalaman 2-3 mm kembali dalam 3 detik, tidak ada luka,
kekuatan otot 1, warna kulit sawo matang, terpasang infus Nacl 0,9% 20 tpm dan drip
lanso 6mg/jam.
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki kanan, tidak ada luka, kekuatan otot 2,
warna kulit sawo matang dan akral hangat.
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, terdapat edema di kaki kiri, tidak ada luka,kekuatan otot 2, warna
kulit sawo matang dan akral hangat.

- Klien tampak berbaring dengan terpasang infus di tangan kiri dan kanan.

- Kekuatan otot Odema

1 1
- +
2 2
- +

9. Sistem Neorologi
֊ GCS 2-2-4
֊ Reflek fisiologis : refleks patela normal, reflek otot bisep trisep normal
֊ Reflek patologis : refleks babinski (-), kaku kuduk (-)

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna kekuningan, turgor kulit >
b. 2 detik, tidak pucat, kulit kering
c. Kuku : Kuku klien tampak bersih dan pendek, CRT >2 detik
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis Pemeriksaan

Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan

Tanggal 22 Juli 2019

Hematologi

Hemoglobin 8,8 g/dL 11,4-15,1 Rendah

Leukosit 22,33 103/ µL 4,7-11,3 Tinggi

Trombosit 116 103/ µL 142-424 Rendah

Hematokrit 25,40 % 40-47 Rendah

Eritrosit 2,36 103/ µL 4,0-5,5 Rendah

Elekrolit

Guka Darah Sewaktu 99 mg/dL < 200

Faal Hemostasis

PPT 18,3 Detik 9,4-11,3 Tinggi

APTT 48,60 Detik 24,6 – 30,6 Tinggi

Kimia Klinik
Faal hati
Bilirubin total 7,48 Mg/dL <1 Tinggi
Bilirubin direk 7,26 Mg/dL <0,25 Tinggi
Bilirubin indirek 0,22 Mg/dL <0,75 Tinggi
Ureum 265,7 Mg/dL 16,6-48,5 Tinggi
Kreatinin 3,14 Mg/dL <1,2 Tinggi

albumin 2,89 g/dL 3,5-5,5 rendah

Hasil Radiologi Thorax AP (kurang inspirasi
Cor: bentuk, ukuran dan posisi normal
Aorta: tidaktampak elongasi, dilatasi kalsifikasi
Trakhea: ditengah
Pulmo: corakan vaskular normal, hilus D/S normal, tidak tampak infiltrat/nodul
Sudut costophemicus D/S: dome shaped
Skeleton: intak, tidak tampak lesilitik/ blastik/ garis fraktur

 Kesimpulan bacaan Thorax : cor dan pulmo normal

MORSE FALL SCALE

Skala
No. Pengkajian Nilai Keterangan
Tidak Ya

1. Riwayat jatuh:
0 25 0
Apakah pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir

2. Diagnosa sekunder: Sirosis

0 15 15 hepatis,
Apakah memiliki lebih dari satu diagnose anemia
penyakit?

3. Alat bantu jalan: Kesadaran

menurun
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 0
- Berpegangan pada benda-benda 15
sekitar 30

4. Terapi intravena: Terpasang

0 20 20 IV line
Apakah saat ini terpasang infus?
 5. Gaya berjalan/ cara berpindah:

- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0

dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 0
- Gangguan/ tidak normal 10
(pincang/diseret)
20

6. Status mental:

- Menyadari kondisi dirinya 0 15

- Mengalami keterbatasan daya ingat
15

Total Nilai 50

Risiko Rendah 0 - 24 Risiko Sedang 25 - 45 Risiko Tinggi >45

Terapi

- Infus : NaCl 0,9% 100cc/24 jam, comafusin 1000cc/24 jam

- Drip :
o Ns 100cc +Norephinephrine 8 mg= 12cc/jam
o Albumin 20% 100 cc
o Ns 100cc + lanso80mg = 10cc/jam
- Injeksi
- Metoclopramide 3 x 10 mg

T. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien tidak sadar

U. Kesimpulan
Klien mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran smnolen.

V. Perencanaan Pulang
a. Perencanaan pulang:
- Berfokus pada peningkatan tindakan mandiri keluarga untuk membantu klien memenuhi
kebutuhan ADL nya
b. Tujuan pulang:
- Ke tempat tinggal klien di Malang, Lowokwaru
c. Transportasi pulang:
- Mobil
d. Dukungan keluarga:
- Dukungan Istri dan anak klien
e. Antisipasi bantuan biaya setelah pulang:
- Biaya pengobatan menggunakan JKN kesehatan
f. Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang:
- Perawatan diri/personal hygiene, nutrisi sesuai anjuran, melakukan aktivitas sesuai anjuran,
mengkonsumsi obat secara teratur.
g. Pengobatan:
- Mendapat terapi dari dokter spesialis penyakit dalam
h. Rawat jalan ke:
- Poli penyakit dalam
i. Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah:
- Keluarga patut waspada jika terjadi pada pasien antara lain pasien pingsan, sesak napas, tidak
sadarkan diri.
j. Keterangan lain:
- Rutin mengkonsumsi obat yang diresepkan

ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS : Faktor predisposisi dan presipitasi Kelebihan

↓ Volume Cairan
-
sirosis hepatis
DO : ↓
fungsi hati terganggu
- Terdapat edema kedalaman
↓
2-3 mm kembali dalam 3
kelainan jaringanparenkim kronis
detik pada tangan kiri
↓
- Terdapat edema di kaki kiri
- Hb : 8,8 g/dL (N: 11,4-15,1) hipertensi portal

- Hematokrit : 25,40% (N: 40-

↓
47)]
- CRT >2 detik tekanan vena portal meningkat
 - Turgor kulit>2 detik ↓
- Terdapat asites pada
hematemesis melena
abdomen
↓

hypokalemia dan anemia

↓
metabolic enselofatic dan varises
esophagus
↓
peningkatan tekanan hidrostatik
dan permeabilitas vaskuler
↓
fitrasi cairan ke ruang ekstra seluler
↓
edema dan asites
↓
Kelebihan volume cairan

2. DS : Faktor resiko Resiko

↓ perdarahan
- Riwayat MRS sirosis hepatis
sirosis hepatis
5 bulan yang lalu
↓
DO :
fungsi hati terganggu
- Keadaan umum klien ↓
mengalami penurunan gangguan metabolisme protein
kesadaran ↓

- Trombosit : 116 103/ µL (N: asam amino relatif (albumin,

142-424) globulin)

- Diagnosa medis : ↓

hematemesis gangguan sintesis vit.K

↓
factor pembekuan darah terganggu
↓
Resiko perdarahan

3. DS : Faktor predisposisi dan presipitasi Defisit

↓ Perawatan Diri
 - sirosis hepatis
↓
DO :
fungsi hati terganggu
- Klien mengalami ↓
penurunan kesadaran gangguan asam folat
dengan GCS E2V2M4
- Terpasang NGT produksi sel darah merah menurun

- Terpasang infus ditangan dan anemia

kedua tangan ↓

- Terpasang kateter urin kelemahan

↓
- Makan minum dibantu
Defisit perawatan diri
oleh perawat dan keluarga
- Mandi dan berpakaian di
bantu oleh perawat dan
keluarga
-
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 26

Nama Pasien : Tn. S

Diagnosa : Sirosis Hepatis

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATAS TANGAN
I

1. Kelebihan Volume Cairan b.d edema dan Teratasi

asites sebagian

2 Resiko Perdarahan b.d gangguan fungsi Teratasi

hati sebagian

3 Defisit perawatan diri b.d penurunan Teratasi

kesadaran. sebagian
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1

Kelebihan volume cairan b.d edema dan asites
Tujuan :
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam edema perifer berkurang
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC: Keseimbangan Cairan
No Indikator
1 2 3 4 5
.

1 >150/>105 >140- >130- >120- 120-

Tekanan darah 150/>100- 140/>95- 130/>80-95 110/70-
105 100 80

2 +4 +3 +2 +1 Tidak
(kedalaman (kedalama (kedalaman (kedalama ada
>7mm, n5–7 3 – 5 mm, n1–3 edema
Edema
waktu mm, kembali 5 mm,
kembali kembali 7 detik) kembali 3
>7detik) detik) detik)

3 Kembali 5- Kembali 2-
Turgor kulit >10 detik <2 detik <1 detik
10 detik 5 detik

4 12-19% 19-26% 26-33% 33-40% 40-47%

Hematokrit

5 >100 cm 97-99 95-93 91-93 cm ≤90 cm

Acites
NIC: Manajemen Cairan
Dx INTERVENSI RASIONAL ANALISIS
1 1. Monitor hasil laboratorium yang Retensi natrium ginjal pada pasien sirosis me -
relevan dengan retensi cairan nyebabkan ekspansi volume cairan ekstrasel
(hematocrit) dan menyebabkan asites dan edema

2. Monitor kelebihan cairan (edema
pada kaki dan tangan)
Retensi natrium ginjal pada pasien sirosis me
nyebabkan ekspansi volume cairan ekstrasel
dan menyebabkan asites dan edema
Menurut penelitian yang dilakukan oleh
Desi Maghfirah M tahun 2018 yang
berjudul “Penatalaksanaan Asites pada
Sirosis Hepatis” penatalaksanaan asites
pada pasien sirosis hepatis salah satunya
adalah restriksi air. Sebagian besar ahli
menyatakan bahwa tidak ada restriksi air
pada pasien asites tanpa komplikasi,
namun restriksi air pada pasien asites dan
hiponatremia telah menjadi standar pada
praktek klinis di beberapa sentral (hal 18
paragraf 5)

3. Kaji lokasi dan luasnya edema Retensi natrium ginjal pada pasien sirosis me
nyebabkan ekspansi volume cairan ekstrasel
dan menyebabkan asites dan edema
4. Menjaga intake dan output cairan Untuk mengurangi edema dan asites Menurut penelitian yang dilakukan oleh
(Diet hepar 2300 kkal cair melalui Desi Maghfirah M tahun 2018 yang
NGT) berjudul “Penatalaksanaan Asites pada
 Sirosis Hepatis” penatalaksanaan asites
pada pasien sirosis hepatis salah satunya
adalah restriksi garam yaitu dengan diet
rendah garam 90 mmol garam/hari atau
5,2 gram/hari tanpa garam tambahan dan
menghindari makanan asin (hal 18,
paragraf 4)

5. Konsultasikan dengan dokter jika Untuk menentukan terapi kolaborasi yang

tanda tanda kelebihan cairan tepat bagi pasien.
memburuk
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan no. 2

Risiko perdarahan b.d gangguan fungsi hati
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam, resiko perdarahan berkurang
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC : Fungsi Ginjal
Indikator 1 2 3 4 5

Kadar albumin <1 d/dl 1-2 g/dl 2-3 g/dl 3-3.5 g/dl 3.5-5.5 g/dl

Kadar bilirubin >0.25 0.2 mg/dl 0.1 mg/dl 0.5 mg/dl <0.25 mg/dl
direk mg/dl

Trombosit <50 50-90 90-120 120-140 142-424

Keterangan Penilaian:
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
NIC: Pencegahan Perdarahan
Dx INTERVENSI RASIONAL ANALISIS
2 1 Monitor dengan ketat resiko Komplikasi yang sering terjadi pada pasien -
terjadinya pendarahan pada pasien sirosis hati adalah perdarahan yang
disebabkan oleh penghancuran sel-sel darah
berlebihan sehingga berakibat terhadap
penurunan jumlah sel-sel darah merah
termasuk trombosit.
2 Catat nilai trombosit dan hematokrit Komplikasi yang sering terjadi pada pasien Pada penelitian yang dilakukan oleh
pada pasien sirosis hati adalah perdarahan yang Fadhilah AL Hijjah (2017) yang berjudul
disebabkan oleh penghancuran sel-sel darah “Gambaran Jumlah Trombosity
berlebihan sehingga berakibat terhadap Berdasarkan Berat Ringannya Penyakit
penurunan jumlah sel-sel darah merah pada Pasien Sirosis hati dengan
termasuk trombosit dan hematokrit. Perdarahan di RTSIUP Dr.M.Djamil
Padang” pada halaman 612 paragraf 4
didapatkan hasil jika penderita sirosis hati
dengan perdarahan jumlah trombosit
normal sebanyak 26 orang (33.3%) dan
jumlah trombosit rendah sebanyak 52
orang (66,67%)

3. Berikan obat-obatan antasida Lansoprazole adalah obat yang dapat -

(lansoprazole 80 mg) jika diperlukan mencegah perdatrahan saluran cerna

4. Instruksikan pasien untuk banyak Vitamin K berperan dalam proses -

 mengkonsumsi makanan yang pembekuan darah
mengandung vitamin K

5. Kolaborasi pemberian albumin 20% Albumin berperan dalam proses pembekuan -

darah
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.3

Defisit Perawatan diri b.d penurunan kesadaran

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan

mandiri klien terpenuhi

Kriteria Hasil : Didapatkan skor pada indikator NOC

NOC : Self-care : Activity Daily Living

No Indikator 1 2 3 4 5

1 Makan dibantu >2 Dibantu 2 Dibantu 1 Dibantu Mandiri

orang orang orang minimal

2. Berpakaian dibantu >2 Dibantu 2 Dibantu 1 Dibantu Mandiri

orang orang orang minimal

3 Toileting dibantu >2 Dibantu 2 Dibantu 1 Dibantu Mandiri

orang orang orang minimal

4 Mandi dibantu >2 Dibantu 2 Dibantu 1 Dibantu Mandiri

orang orang orang minimal

5 Oral dibantu >2 Dibantu 2 Dibantu 1 Dibantu Mandiri

Hygiene orang orang orang minimal
NIC : Defisit Perawatan Diri: IADL

Dx INTERVENSI RASIONAL ANALISIS

3 1. Monitor kemampuan klien untuk mengkaji sebatas mana klien mempu -
perawatan diri yang mandiri. melakukan ADL (Activity Daily Living)
2. Monitor kebutuhan klien untuk Pasien dengan penurunan kesadaran rata-
alat-alat bantu untuk kebersihan rata memiliki keterbatasan dalam pemenuhan
diri, berpakaian, berhias, toileting kebutuhan ADL
dan makan.

3. Sediakan bantuan sampai klien Pasien dengan penurunan kesadaran rata- -

mampu secara utuh untuk rata memiliki keterbatasan dalam pemenuhan
melakukan self-care. kebutuhan ADL

4. Ajarkan klien/ keluarga untuk Pasien dengan penurunan kesadaran rata- -

mendorong kemandirian, untuk rata memiliki keterbatasan dalam pemenuhan
memberikan bantuan jika pasien kebutuhan ADL
tidak mampu untuk
melakukannya.
ANALISIS JURNAL 1: Memberikan Intervensi Restriksi Garam dan Restriksi Air pada
Pasien Asites Sirosis Hepatis

Judul Jurnal : Penatalaksanaan Asites pada Sirosis Hepatis (2018)

Asites merupakan salahs atu dari tiga komplikasi sirosis yang sangat sering terjadi,
komplikasi yang lain adalah hepatic enselopati dan perdarahan varises. Asites merupakan
komplikasi yang paling sering menyebabkan pasien sirosis haris dirawat di rumah sakit,
berhubungan dengan kualitas hidup yang jelek, meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan
gagal ginjal. Asites dapat menyebabkan komplikasi seperti peritonitis bakterialis spontan
(PBS) dan sundroma hepatorenal (SHR). Terapi asites kompleks dengan menggunakan
obat-obatan dan intervensi untuk memelihara volume tubuh normal, mencegah disfungsi
multiorgan dan mencegah infeksi.

Menurut jurnal yang dikerjakan oleh Desi Maghfirah (2018) yang berjudul
Penatalaksanaan Asites Pada Sirosis Hepatis, beberapa penatalaksanaan yang diberikan
pada asites tanpa komplikasi adalah memposisikan tirah baring, restriksi garam, restriksi air,
pemberian diuretic, Large Volume Paracentesis (LVP).

Pada kasus Tn. S diatas perlu diberikan monitor intake dan output cairan salah
satunya yaitu restriksi air. sebagian besar ahli menyatakan bahwa tidak ada restriksi air
pada pasien dengan asites tanpa komplikasi, namun restriksi air pada pasien asites dan
hiponatremia telah menjadi standar pada praktek klinis di beberapa sentral, ini masih
kontroversial dan belum diketahui pendekatan mana yang lebih baik. Selain itu juga perlu
diberikan intervensi pemberian diet hepar 2300 kkal melalui NGT yang berdasarkan jurnal
adalah restriksi pemberian garam. Restriksi garam merupakan hal yang penting dalam
penatalaksanaan asites dengan 80-120 mmol/ hari atau 4,6-6,9 gram/hari (level B1), sama
halnya dengan tidak menambahkan garam pada makanan, dan menghindari makanan

asin.2 Diet rendah garam 90 mmol garam/hari atau 5,2 gram/hari tanpa garam tambahan,

dan menghindari makanan yang asin (level evidence 2b, rekomendasi B).3 Pada WGO Prati
ce Guideline dan AASLD Prac ce guideline disebutkan 88 mmol garam/hari atau 2000 mg

garam/hari.1,8 Mengurangi asupan garam 10-20% terutama pada pasien yang mengalami
asites untuk pertama kalinya dapat mengurangi asites.
ANALISIS JURNAL 2 : Memberikan Intervensi Mencatat Nilai Trombosit untuk
Mencegah Risiko Perdarahan pada Pasien Sirosis Hepatis

Judul Jurnal : Gambaran Jumlah Trombosit Berdasarkan Berat Ringannya Penyakit

pada Pasien Sirosis Hati dengan Perdarahan di RSUP Dr. M. Djamil Padang.

Sirosis hati dapat didefinisikan sebagai suatu keadaan patologis yang

menggambarkan stadium akhir dari proses fibrosis hati difus yang berlangsung progresif
yang ditandai dengan distorsi arsitektur hati dan pembentukan nodul degeneratif. Gangguan
hematologik yang sering terjadi pada sirosis hati adalah kecenderungan perdarahan,
anemia, leukopenia, dan trombositopenia. Perdarahan yang terjadi pada sirosis hati dapat
bervariasi dari yang paling ringan seperti ekimosis sampai yang paling berat dan
mengancam nyawa seperti perdarahan saluran cerna bagian atas.

Komplikasi yang sering terjadi pada pasien sirosis hati adalah perdarahan yang
bahkan dapat menyebabkan kematian pada pasien tersebut. Faktor utama penyebab
komplikasi perdarahan yang terjadi yaitu berkurangnya faktor pembekuan akibat kerusakan
dari sel-sel hati dan penghancuran sel-sel darah berlebihan yang berakibat terjadinya
penurunan jumlah sel-sel darah termasuk trombosit. Trombosit yang fungsi utamanya
sebagai pembentuk sumbat mekanis sebagai respon hemostasis normal akan terganggu
fungsinya apabila jumlahnya menurun. Jumlah trombosit dan faktor pembekuan dapat
rendah pada pasien sirosis hati dengan komplikasi perdarahan, namun kejadiannya berbeda
pada setiap pasien. Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap pasien dapat lebih
memantau jumlah trombosit pasien dibandingkan dengan kadar faktor pembekuan karena
tidak pada semua pasien dilakukan pemeriksaan terhadap kadar faktor pembekuannya.

Menurut penelitian yang dilakukan oleh Fadhilah Al Hijjah (2018) pada pasien sirosis
hati dengan perdarahan dibagi dalam dua kategori yaitu normal (> 150.000/mm3) dan
rendah (<150.000/mm3). Hasil penelitian yang didapat, penderita sirosis hati dengan
perdarahan dengan jumlah trombosit normal sebanyak 26 orang (33,33%) dan dengan
jumlah trombosit rendah sebanyak 52 orang (66,67%). Dari hasil penelitian ini, didapatkan
pada penderita sirosis hati dengan perdarahan masih ada penderita yang memiliki jumlah
trombosit yang normal. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa dalam perjalanan
penyakitnya, semakin berat derajat kerusakan hati penderita maka semakin
berkemungkinan untuk mengalami trombositopenia

Pada kasus Tn. S hasil laboratorium yang menunjukkan nilai trombosit yang rendah
yaitu 116 103/ µL (N: 142-424) maka perlu diberikan intervensi untuk memonitor dan
mencatat nilai trombosity secara berkal untuk mencegah pendarahan dan mencegah
terjadinya komplikasi lain dari sirosis hepatis.