KONSEP DASAR DAN TEORI

A. MASALAH UTAMA
Gangguan sensori atau persepsi : halusinasi pendengaran

B. PROSES TERJADINYA MASALAH

1. Pengertian
Halusinasi merupakan salah satu masalah keperawatan yang dapat
ditemukan pada pasien gangguan jiwa. Halusinasi adalah salah satu
gejala gangguan jiwa pada individu yang ditandai dengan perubahan
sensori persepsi, merasakan sensasi palsu berupa suara, penglihatan,
pengecapan, perabaan atau penghiduan. Pasien merasakan stimulus
yang sebenarnya tidak ada. (Keliat, 2010).
Halusinasi adalah persepsi atau tanggapan dari panca indera tanpa
adanya rangsangan (stimulus) eksternal. (Stuart & Laraia,2005)
Halusinasi merupakan gangguan persepsi dimana pasien
mempersepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. (Keliat, 2010).
2. Jenis-jenis halusinasi
a. Pendengaran
Mendengar suara atau kebisingan, paling sering suara orang. Suara
berbentuk kebisingan yang kurang jelas sampai kata-kata yang
jelas berbicara tentang klien, bahkan sampai pada percakapan
lengkap antara dua orang yang mengalami halusinasi. Pikiran yang
terdengar dimana klien mendengar perkataan bahwa klien disuruh
untuk melakukan sesuatu kadang dapat membahayakan.
b. Penglihatan
Stimulus visual dalam bentuk kilatan cahaya, gambar
geometris,gambar kartun,bayangan yang rumit atau kompleks.
Bayangan bias menyenangkan atau menakutkan seperti melihat
monster.
c. Penghidu

1
 Membaui bau-bauan tertentu seperti bau darah, urin, dan feses
umumnya bau-bauan yang tidak menyenangkan. Halusinasi
penghidu sering akibat stroke, tumor, kejang, atau dimensia.
d. Pengecapan
Merasa mengecap rasa seperti rasa darah, urin atau feses.
e. Perabaan
Mengalami nyeri atau ketidaknyamanan tanpa stimulus yang jelas.
Rasa tersetrum listrik yang datang dari tanah, benda mati atau
orang lain.
f. Cenesthetic
Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,
pencernaan makan atau pembentukan urine
g. Kinisthetic
Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

3. Tanda dan gejala

a. Berbicara dan tertawa sendiri
b. Bersikap seperti mendengar dan melihat sesuatu
c. Berhenti berbicara ditengah kalimat untuk mendengarkan sesuatu
d. Disorientasi
e. Merasa ada sesuatu pada kulitnya
f. Ingin memukul atau melempar barang – barang

4. Rentang Respon
Respon Adaftif Respon
Maladaftif

1. Pikiran logis 1. Distorsi 1. Gangguan

2. Persepsi akurat pikiran pikir atau
3. Emosi ( pikiran delusi
konsisten kotor) 2. Halusinasi
dengan 2. Ilusi 3. Perilaku
pengalaman 3. Reaksi disorganisasi
4. Perilaku sesuai berlebihan 4. Isolasi sosial
2 atau kurang
4. Perilaku aneh
dan tidak
biasa
 Menurut Stuart dan Laraia (2001), halusinasi merupakan salah satu
respon maladaptif individu yang berada dalam rentang respon
neurobiologi.

1. Pikiran logis: yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.

2. Persepsi akurat: yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca

indra yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu
sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.

3. Emosi konsisten dengan pengalaman: yaitu manifestasi perasaan

yang konsisten atau afek keluar disertai banyak komponen
fisiologik dan biasanya berlangsung tidak lama.

4. Perilaku sesuai: perilaku individu berupa tindakan nyata dalam

penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma
social dan budaya umum yang berlaku.

5. Proses pikir kadang terganggu (ilusi): yaitu menifestasi dari

persepsi impuls eksternal melalui alat panca indra yang
memproduksi gambaran sensorik pada area tertentu di otak
kemudian diinterpretasi sesuai dengan kejadian yang telah dialami
sebelumnya.

6. Reaksi berlebihan atau kurang: yaitu menifestasi perasaan atau

afek keluar berlebihan atau kurang.

7. Perilaku aneh atau tidak biasa: yaitu perilaku individu berupa

tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh
norma – norma social atau budaya umum yang berlaku.

3
 8. Perilaku disorganisasi/ menarik diri: yaitu percobaan untuk
menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan
dengan orang lain.

9. Isolasi sosial: menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial

dalam berinteraksi.

Berdasarkan diatas diketahui bahwa halusinasi merupakan respon

persepsi paling maladaptif. Jika klien sehat, persepsinya akurat,
mampu mengidentifikasi dan menginterpretasikan stimulus
berdasarkan informasi yang diterima melalui panca indra
(pendengaran, penglihatan, penghidu, pengecapan, dan perabaan),
sedangkan klien dengan halusinasi mempersepsikan suatu stimulus
panca indra walaupun sebenarnya stimulus itu tidak ada.

5. Faktor predisposisi
a. Biologis
Abnormalitas perkembangan sistem saraf yang berhubungan
dengan respon neurobiologis yang maladaptif baru mulai dipahami.
Ini ditunjukkan oleh penelitian-penelitian yang berikut:
1. Penelitian pencitraan otak sudah menunjukkan keterlibatan
otak yang lebih luas dalam perkembangan skizofrenia. Lesi
pada daerah frontal, temporal dan limbik berhubungan dengan
perilaku psikotik.
2. Beberapa zat kimia di otak seperti dopamin neurotransmitter
yang berlebihan dan masalah-masalah pada system reseptor
dopamin dikaitkan dengan terjadinya skizofrenia.
3. Pembesaran ventrikel dan penurunan massa kortikal
menunjukkan terjadinya atropi yang signifikan pada otak
manusia. Pada anatomi otak klien dengan skizofrenia kronis,
ditemukan pelebaran lateral ventrikel, atropi korteks bagian

4
 depan dan atropi otak kecil (cerebellum). Temuan kelainan
anatomi otak tersebut didukung oleh otopsi (post-mortem).
b. Psikologis
Keluarga, pengasuh dan lingkungan klien sangat mempengaruhi
respon dan kondisi psikologis klien. Salah satu sikap atau keadaan
yang dapat mempengaruhi gangguan orientasi realitas adalah
penolakan atau tindakan kekerasan dalam rentang hidup klien.
c. Sosial budaya

Kondisi sosial budaya mempengaruhi gangguan orientasi realita

seperti: kemiskinan, konflik sosial budaya (perang, kerusuhan,
bencana alam) dan kehidupan yang terisolasi disertai stress.
6. Faktor Presipitasi
Menurut Keliat (2006), secara umum klien dengan gangguan
halusinasi timbul gangguan setelah adanya hubungan yang
bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan tidak berguna, putus asa dan
tidak berdaya. Penilaian individu terhadap stressor dan masalah koping
dapat mengindikasikan kemungkinan kekambuhan.
Menurut Stuart (2007), faktor presipitasi terjadinya gangguan
halusinasi adalah:
a. Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme
pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan
untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh
otak untuk diinterpretasikan.
b. Stress lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan
perilaku.
c. Sumber koping

5
 Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam
menanggapi stressor.

7. Sumber Koping
Lazarus mengidentifikasi 5 sumber koping yang dapat membantu
individu beradaptasi dengan stressor :
a. Ekonomi
b. Keterampilan
c. Tehnik pertahanan
d. Dukungan sosial
e. Motivasi

(Keliat, 2006)

8. Mekanisme Koping
Jika individu berada pada kondisi ini ia akan menggunakan
berbagai cara untuk mengatasinya, individu dapat menggunakan satu
atau lebih sumber koping yang tersdia. Mekanisme koping pada pasien
dengan halusinasi yaitu :
a. Regresi
Menjadi malas beraktifitas sehari-hari.
b. Proyeksi
Menjelaskan prubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain.
c. Menarik diri
Sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal

C. POHON MASALAH

Resiko terhadap tindakan

kekerasan

6
 Gangguan persepsi / Halusinasi

(Core problem)

Kerusakan komunikasi verbal Isolasi Sosial Defisit perawatan Diri

Perubahan proses pikir : Kurang pengetahuan keluarga

waham merawat klien

Gangguan konsep diri :

Harga diri rendah

D. MASALAH KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Gangguan sensori atau persepsi : halusinasi pendengaran/ lihat
2. Resiko tinggi terhadap tindakan kekerasan yang diarahkan pada
lingkungan
3. Resiko tinggi terhadap kerusakan komunikasi verbal
4. Gangguan konsep diri : harga diri rendah kronis
5. Isolasi sosial : menarik diri
6. Defisit perawatan diri : mandi dan berhias
7. Kurang pengetahuan keluarga merawat klien

(Rasmun, 2001)

E. DATA YANG PERLU DIKAJI

7
 Berbagai aspek pengkajian sesuai dengan pedoman pengkajian
umum, pada formulir pengkajian proses keperawatan. Pengkajian menurut
Keliat (2006) meliputi beberapa faktor antara lain:
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur, alamat, pendidikan, agama, status, pekerjaan,
jenis kelamin, dan No RM.

b. Alasan masuk rumah sakit

Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga
merasa tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal
lain, gejala yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke
rumah sakit untuk mendapatkan perawatan.

c. Riwayat Penyakit Sekarang dan Faktor Presipitasi

Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis maladaptif
adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku.
1. Kesehatan : Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama
sikardian, kelelahan dan infeksi, obat-obatan sistem syaraf pusat,
kurangnya latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan
kesehatan.
2. Lingkungan : Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam
rumah tangga, kehilangan kebebasab hidup dalam melaksanakan
pola aktivitas sehari-hari, sukar dala, berhubungan dengan orang
lain, isolasi sosial, kurangnya dukungan sosialm tekanan kerja, dan
ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
3. Sikap : Merasa tidak mampu, putus asam merasa gagal, merasa
punya kekuatan berlebihan, merasa malang, rendahnya
kemampuan sosialisasi, ketidakadekuatan pengobatan dan
penanganan gejala.
4. Perilaku : Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa
curiga, ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku

8
 merusak, kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan,
bicara sendiri. Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat
tergantung pada jenis halusinasinya. Apabila perawat
mengidentifikasi adannya tanda-tanda dan perilaku halusinasi
maka pengkajian selanjutnya harus dilakukan tidak hanya sekedar
mengetahui jenis halusinasinya saja. Validasi informasi tentang
halusinasi yang diperlukan meliputi :
 Isi halusinasi
Menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan.
 Waktu dan frekuensi
Kapan pengalaman halusianasi munculm berapa kali sehari.
 Situasi pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum
halusinasi muncul. Perawat bisa mengobservasi apa yang
dialami klien menjelang munculnya halusinasi untuk
memvalidasi pertanyaan klien.
 Respon klien
Untuk mengetahui apa yang di lakukan pasien ketika halusinasi
itu muncul, perawat

d. Faktor Predisposisi
1. Faktor perkembangan terlambat
 Pada Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan
rasa aman.
 Pada Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
 Pada Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan
2. Faktor komunikasi dalam keluarga
a. Komunikasi peran ganda.
b. Tidak ada komunikasi.
c. Tidak ada kehangatan.
d. Komunikasi dengan emosi berlebihan.

9
 e. Komunikasi tertutup.
f. Orang tua yang membandingkan anak-anaknya, orang tua yang
otoritas dan komplik orang tua.

e. Faktor sosial budaya

Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis, tuntutan
lingkungan yang terlalu tinggi.

f. Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,
ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis
peran, gambaran diri negatif dan koping destruktif.

g. Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran
vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.

h. Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan
tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang
dirasakan klien.
1. Status mental
 Penampilan  :  tidak rapi, tidak serasi
 Pembicaraan : terorganisir/berbelit-belit
 Aktivitas motorik : meningkat/menurun
 Afek : sesuai/maladaprif
 Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang
ada sesuai dengan nformasi
 Proses pikir : proses informasi yang diterima tidak berfungsi
dengan baik dan dapat mempengaruhi proses pikir
 Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis

10
  Tingkat kesadaran
 Kemampuan konsentrasi dan berhitung
2. Mekanisme koping
 Regresi : malas beraktifitas sehari-hari
 Proyeksi : perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggungjawab kepada oranglain.
 Menarik diri : mempeecayai oranglain dan asyik dengan
stimulus internal 
3. Masalah psikososial dan lingkungan: masalah berkenaan dengan
ekonomi, pekerjaan, pendidikan dan perumahan atau pemukiman.

Setelah di lakukan pengkajian di atas bisa di dapatkan data objektif dan

data subjektif menurut jenis halusinasinya seperti ini :

Jenis halusinasi Data objektif Data subjektif

Dengar/ suara 1. Bicara atau tertawa 1. Mendengar suara-suara atau

sendiri. kegaduhan
2. Marah-marah tanpa sebab 2. Mendengar suara yang
3. Mencondongkan telinga mengajak bercakap-cakap
ke arah tertentu 3. Mendengar suara memerintah
4. Menutup telinga 4. Melakukan sesuatu yang
berbahaya
Penglihatan 1. Menunjuk-nunjuk ke arah Melihat bayangan, sinar, bentuk
tertentu geometris, bentuk kartun
2. Ketakutan pada sesuatu
yang tidak jelas
Penghidu 1. Tampak seperti sedang Mencium bau-bauan, seperti bau
mencium bau-bauan darah, urine, feses, terkadang bau
tertentu yang menyenangkan.
2. Menutup hidung
Pengecapan 1. Sering meludah Merasakan rasa seperti darah, urine
2. Muntah atau feses

11
 Perabaan Menggaruk-garuk 1. Mengatakan ada serangga
permukaan kulit dipermukaan kulit
2. Merasa seperti tersengat listrik
(Keliat, 2010)

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Setelah pengkajian dilakukan dan data subjektif dan objektif
ditemukan pada pasien, diagnosis keperawatan yang dapat dirumuskan
adalah gangguan persepsi sensori : halusinasi (dengar, penglihatan,
penghidu, dan peraba).
(Keliat,2006)

12
G. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

DIAGNOSA PERENCANAAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

KEPERAWATAN KEPERAWATAN

TUJUAN KRITERIA
EVALUASI

Gangguan sensori TUM : Klien dapat

persepsi : mengontrol
halusinasi (lihat/ halusinasi yang
dengar/ penghidu/ mengalaminya
raba/ kecap)
TUK 1 : Klien Setelah X pertemuan 1.1. Bina hubungan saling Hubungan saling percaya
dapat membina klien mampu percaya dengan menggunakan sebagai dasar interaksi yang
hubungan saling membina hubungan prinsip komunikasi terpeutik. terapeutik antara perawat-
percaya saling percaya dengan a. Sapa klien dengan ramah klien.(Rasmun, 2001)
perawat dengan baik verbal maupun non verbal.
kriteris evaluasi : b. Perkenalkan nama, nama
ekspresi wajah panggilan dan tujuan perawat
bersahabat, berkenalan.
menunjukan rasa c. Tanyakan nama lengkap dan
senang, ada kontak nama panggilan yang disukai klien.

13
 mata, mau berjabat d. Buat kontrak yang jelas
tangan, mau e. Tunjukan sikap jujur dan
menyebutkan nama, menepati janji setiap kali interaksi.
mau membahas f. Tunjukan sikap empati dan
salam, mau duduk menerima apa adanya.
berdampingan denagn g. Beri perhatian kepada klien
perawat mau dan perhatikan kebutuhan dasar
Ungkapan perasaan klien
mengutarakan klien.
kepada perawat sebagai
masalahnya. 1.2. Beri kesempatan klien untuk
bukti bahwa klien mulai
mengungkapkan perasaannya.
mempercayai perawat.
(Rasmun, 2001)

Rasa empati akan

1.3. Dengarkan ungkapan klien meningkatkan hubungan
dengan penuh perhatian ekspresi saling percaya.(Rasmun,
perasaan klien. 2001)

TUK 2 :
Klien dapat Setelah X interaksi 2.1. Adakan kontrak sering dan singkat Mengurangi waktu bagi
mengenal klien dapat secara bertahap. klien sehingga dapat
halusinasinya mengurangi frekuensi

14
menyebutkan : halusinasi. (Rasmun, 2001)
a. Isi
b. Waktu Halusinasi harus dikenalkan
c. Frekue terlebih dahulu oleh perawat
nsi agar intervensi efektif.
2.2. Observasi tingkah laku klien terkait
d. Situasi (Rasmun, 2001)
halusinasinya (dengar/lihat/ penghidu/
dan kondisi
raba/ kecap), jika menemukan klien
yang
yang sedang halusinasi : bicara dan
menimbulkan
tertawa tanpa stimulus, memandang ke
halusinasi.
kanan/ kekiri/ kedepan seolah-olah ada
- Klien
teman bicara.
mungkin tidak
mampu untuk
2.3. Bantu klien mengenal halusinasinya
mengungkapkan
a. Jika menemukan klien
persepsinya, maka
sedang halusinasi, tanyakan apakah
perawat dapat
ada bisikan yang didengar/ melihat
memfasilitasi klien
bayangan yang tanpa wujud atau
untuk
merasakan sesuatu yang tidak ada
mengungkapkan
wujudnya.
secara terbuka.
b. Jika klien menjawab ada,
- Klien
lanjutkan apa yang dialaminya.
mungkin tidak

15
 c. Katakan bahwa perawat mampu untuk
percaya klien mengalami hal mengungkapkan
tersebut, namun perawat sendiri persesinya, maka
tidak mengalaminya (dengan nada perawat dapat
bersahabat tanpa menuduh atau memfasilitasi klien
menghakimi) untuk
d. Katakan bahwa klien lain mengungkapkan
juga ada yang seperti klien secara terbuka.
e. Katakan bahwa perawat (Rasmun, 2001)
akan membantu klien
Peran serta aktif klien
2.4.Jika klien tidak sedang berhalusinasi sangat menentukan
klarifikasi tentang adanya pengalaman efektifitas tindakan
halusinasi, diskusikan dengan klien : keperawatan yang
a. Isi, waktu dan frekuensi dilakukan.(Rasmun, 2001)
terjadinya halusinasi (pagi, siang,
sore, malam atau sering dan kadang-
kadang)
b. Situasi dan kondisi yang
menimbulkan atau tidak Meningkatkan orientasi
menimbulkan halusinasi. realita klien dan rasa
2.5. Diskusikan dengan klien apa yang percaya klien. (Rasmun,

16
 dirasakan jika terjadi halusinasi (marah/ 2001).
takut, sedih, senang, bingung) beri
kesempatan mengungkapkan perasaan.
Upaya untuk memutus
halusinasi perlu di lakukan
2.6. Diskusikan dengan klien apa yang oleh klien sendiri agar
dilakukan untuk mengatasi perasaan halusinasinya tidak
tersebut. berlanjut. (Rasmun, 2001)

Membantu klien untuk

mengontrol
2.7. Diskusikan tentang dampak yang akan halusinasinyabila faktor
dialaminya bila klien menikmati pencetusnya telah diketahui.
halusinasinya. (Rasmun, 2001)

TUK 3 : 1. Setelah X 3.1. Identifikasi bersama klien cara Tindakan yang biasanya
Klien dapat interaksi klien tindakan yang dilakukan jika terjadi dilakukan klien merupakan
mengontrol menyebutkan halusinasi (tidur, marah, menyibukan upaya mengatasi halusinasi.
halusinasinya tindakan yang diri,dll) (Rasmun, 2001)
biasanya di lakukan 3.2. Diskusikan cara yang digunakan klien Memberikan hal positif dan
untuk a. Jika cara yang digunakan negatif akan meningkatkan

17
 mengendalikan adaptif beri pujian harga diri klien.(Rasmun,
halusinasinya. b. Jika cara yang digunakan 2001)
2. Setelah X interaksi maladaptif diskusikan kerugian cara
klien menyebutkan tersebut.
cara baru Dengan halusinasi yang
mengontrol 3.3. Diskusikan cara baru untuk terkontrol oleh klien maka
halusinasinya. memutuskan/ mengontrol timbulnya resiko kekerasan tidak
3. Setelah X interaksi halusinasinya : terjadi.(Rasmun, 2001)
klien dapat
a. Menghardik halusinasi :
memilih dan
katakan pada diri sendiri bahwa ini
memperagakan
tidak nyata (“saya tidak mau dengar/
cara mengatasi
lihat/ penghidu/ raba/ kecap pada
halusinasi (dengar/
saat halusinasi terjadi).
lihat/ penghidu/
b. Menemui orang lain
raba/ kecap)
(perawat/ teman/ anggota keluarga)
4. Setelah X interaksi
untuk menceritakan tentang
klien melaksanakan
halusinasinya/ bercakap.
cara yang telah
c. Membuat dan melaksanakan
dipilih untuk
jadwal kegiatan sehari-hari yang
mengendalikan
telah disusun.
halusinasinya.
d. Memberikan pendidikan
5. Setelah X

18
pertemuan klien kesehatan tentang penggunaaan obat
mengikuti terapi untuk mengendalikan halusinasi.
aktivitas kelompok. 3.4. Bantu klien memilih cara yang sudah Memberikan kesempatan
dianjurkan dan latih untuk mencobanya. pada klien untuk memutus
tindakan meningkatkan
harga diri klien. (Rasmun,
2001)

3.5. Pantau pelaksanaan yang telah di pilih Pujian merupakan

dan dilatih, jika berhasil beri pujian. pengakuan yang dapat
meningkatkan motivasi dan
harga diri klien.(Rasmun,
2001)

3.6. Anjurkan dan ikut sertakan klien

mengikuti terapi aktivitas kelompok,
Akan membantu klien
stimulasi persepsi/ orientasi realita.
melupakan halusinasinya
dan meningkatkan data
konsentrasi klien.(Rasmun,
2001)

19
TUK 4 : 1. Setelah X 4.1. Buat kontrak dengan keluarga untuk Kontrak dalam melakukan
Klien dapat pertemuan pertemuan (waktu, tempat dan topik) pengkajian merupakan
dukungan dari keluarga, keluarga interaksi yang terapeutik
keluarga dalam menyatakan setuju antara perawat- klien.
mengontrol untuk mengikuti (Rasmun, 2001)
halusinasinya. pertemuan dengan 4.2. Diskusikan dengan keluarga (pada saat - Keluarga
perawat. pertemuan keluarga/ kunjungan rumah). yang mampu
2. Setelah X interaksi a. Pengertian halusinasi merawat klien
keluarga b. Tanda dan gejala halusinasi dengan halusinasi
menyebutkan c. Proses terjadinya halusinasi paling efektif
pengertian, tanda d. Cara yang dapat dilakukan mendukung
dan gejala, proses klien dan keluarga untuk memutus kesembuhan klien
terjadinya halusinasi. dengan masalah
halusinasinya dan e. Obatan-obatan halusinasi halusinasi.
tindakan untuk f. Cara merawat anggota - Sebagai
mengendalikan keluarga yang halusinasi di rumah upaya latihan klien
halusinasi. (beri kegiatan, jangan biarkan sebelum berada di
sendiri, makan bersama, bepergian rumah
bersama, memantau obat-obatan dan (Rasmun, 2001)
cara pemberiannya untuk mengatasi
halusinasi.
g. Beri informasi waktu kontrol

20
 ke rumah sakit dan bagaimana cara
mencari bantuan jika halusinasi
tidak dapat diatasi di rumah.
TUK 5 : 5.1. Diskusikan dengan klien tentang Meningkatkan pengetahuan
Klien dapat manfaat dan kerugian tidak minum dan motivasi klien untuk
1. Setelah X interaksi
memanfaatkan obat, nama, warna, dosis, cara efek minum obat secara teratur.
klien menyebutkan
obat dengan baik. terapi dan efek samping pemggunaan (Rasmun, 2001)
:
obat.
a. Manfa
at minum obat
5.2. Pantau klien saat penggunaan obat. Memastikan klien supaya
b. Kerugi
tidak salah meminum obat
an tidak
(Rasmun, 2001)
minum obat
c. Nama,
5.3. Anjurkan klien klien minta sendiri obat Memastikan bahwa klien
warna, dosis,
pada perawat agar dapat mrasakan minum obat secara teratur.
efek terapi
manfaatnya. (Rasmun, 2001)
dan
efeksamping
5.4. Beri pujian jika klien menggunakan Pujian merupakan
obat.
obat dengan benar pengakuan yang dapat
2. Setelah X interaksi
meningkatkan atau memberi
klien
motivasi supaya lebih
mendemonstrasika
semangat jika di suruh

21
 n pengguna obat minum obat lagi.
dengan benar. (Rasmun, 2001)
3. Setelah X interaksi Memastikan spaya klien
klien menyebutkan 5.5. Diskusikan akibat berhenti minum obat tidak pernah lupa dan takut
akibat berhenti tanpa konsultasi dengan dokter. ketika tidak minum obat.
minum obat tanpa (Rasmun, 2001)
konsultasi dokter.
5.6. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada
dokter/ perawat jika terjadi hal-hal
yang tidak di inginkan.

22
 H. IMPLEMENTASI

MASALAH :

PERTEMUAN :

A. Proses Keperawatan
1. Kondisi klien
Kondisi klien bisa dilihat dari pengkajian data Subjektif dan data
objketif dari klien dengan halusinasi. Pada klien halusinasi akan di
dapatkan :
 Data subjektif
Mendengar suara-suara atau kegaduhan, mendengar suara yang
mengajak bercakap-cakap, mendengar suara
memerintah,melakukan sesuatu yang berbahaya, melihat bayangan,
sinar, bentuk geomatris, bentuk kartun, melihat hantu atau monster,
dll.
 Data objektif
Bicara atau tertawa sendiri, Marah-marah tanpa sebab,
Mencondongkan telinga ke arah tertentu, Menutup telinga,
menunjuk-nunjuk sesuatu ke arah tertentu, ketakutan pada sesuatu
yang tidak jelas, dll. (Keliat, 2010)
2. Diagnosis
Gangguan persepsi sensori : halusinasi (dengar, penglihatan, penghidu,
dan peraba) (Keliat, 2010)
3. Tujuan
 Klien mampu mengenali halusinasi yang di alaminya
 Pasien dapat mengontrol halusinasinya
 Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal (Keliat,
2010)
4. Tindakan keperawatan

23
 Setelah diagnosis ditegakan, perawat melakukan tindakan keperawatan
bukan hanya pada pasien, tetapi juga keluarga.
Tindakan keperawatan pasien halusinasi, yaitu sebagai berikut :
a. Tindakan keperawatan pada pasien
 Bantu pasien mengenali halusinasi
 Melatih pasien mengontrol halusinasi

B. Strategi komunikasi dan pelaksanaan

SP I pasien

Tujuan : Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien, mengidentifikasi

isi halusinasi pasien, mengidentifikasi waktu halusinasi
pasien, mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien,
mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi,
mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi dan
menganjurkan pasien memasukkan cara menghardik
halusinasi dalam jadwal kegiatan harian.

1. Fase Orientasi
a. Salam terapeutik
“Selamt pagi! Saya perawat yang akan merawat Anda.saya
suster SN, senang di panggil suster N. Nama anda siapa?
Senang di panggil apa?”
b. Evaluasi /Validasi
“Bagaimana perasaan D hari ini? Apa keluhan D saat ini?
c. Kontrak : Topik, Tempat, Waktu
“Baiklah bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara
yang selama ini D dengar, tetapi tidak tampak wujudnya?
Dimana kita duduk? Di ruang tamu? Bagaimana kalau 30
menit?
2. Fase Kerja

24
 “Apakah D mendengar suara tanpa ada wujudnya? Apa yang
dikatakan suara itu?”
“Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan D
paling sering mendengar suara itu? Berapa kali sehari D alami?”
“Apa yang D rasakan pada saat mendengar suara itu? Apa yang D
lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengar cara itu suara-
suara itu hilang? Bagaimana kalu kita belajar cara-cara untuk
mencegah suara-suara itu muncul?”
“D, ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama,
dengan menghardik suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-
cakap dengan orang lain. Ketiga, melakukan kegiatan yang sudah
terjadwal, dan yang keempat, minum obat dengan teratur.”
“Bagaimana kalau kita belajar satu car dahulu, yaitu dengan
menghardik. Caranya adalah saat suara-suara itu muncul, langsung D
bilang, pergi saya tidak mau dengar…Saya tidak mau dengar! Kamu
suara palsu! Begitu di ulang-ulangsamapi suara itu tidak terdengar
lagi. Coba D peragakan! Nah begitu,… bagus! Coba lagi! Ya bagus, D
sudah bisa.”
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan D setelah memeragakan latihan tadi?”
b. Evaluasi Objektif
“Kalau suara-suara itu muncul lagi, silahkan coba cara tersebut!”
c. Rencana Tindak Lanjut
“Bagaimana kalau kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja
latihannya? (Anda masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi
dalam jadwal kegiatan harian pasien).
d. Kontrak Yang Akan Datang (Topik, Tempat, Waktu)
“Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan
mengendalikan suara-suara dengan cara yang kedua? Pukul berapa
D? Bagaimana kalau dua jam lagi? Dimana tempatnya.”

25
 “Baiklah, sampai jumpa.”

SP II pasien

Tujuan : Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien, melatih pasien

mengendalikan halusinasi dengan cara percakap-cakap
dengan orang lain dan menganjurkan pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan harian

1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat pagi, D!
b. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan D hari ini? Apakah suara-suaranya masih
muncul? Apaka sudah dipakai cara yang telah kita latih?
Berkurangkah suara-suaranya? Bagus! Sesuai janji kita tadi, saya
akan latih cara keduauntuk mengontrol halusinasidengan bercakap-
cakap dengan orang lain.
c. Kontrak : Topik, Tempat, Waktu )
Kita akan latihan selama 20 menit. Mau dimana? Disini saja?”
2. Fase Kerja
“Cara kedua untuk mencegah/ mengontrol halusinasi adalah dengan
bercakap-cakap dengan orang lain. Jadi kalau D mulai mendengar
suara-suara, langsung saja cari teman untuk diajak ngobrol. Minta
teman untuk ngobrol dengan D. Contohnya begini, “Tolong, saya
mulai dengar suara-suara. Ayo ngobrol dengan saya!” Atau kalau
ada orang di rumah, misalnya kakak D, katakana, “ Kak, ayo ngobrol
dengan D. D sedang dengar suara-suara.” Begitu D. Coba D lakukan
seperti saya tadi lakukan. Ya, begitu. Bagus! Coba sekali lagi! Bagus!
Nah, l;atih terus ya D!” Disini, D dapat mengajak perwat atau pasien
lain untuk bercakap-cakap.”

26
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
“Bagaiman perasaan D setelah latihan ini?
b. Evaluasi Objektif
Jadi, sudah ada berapa cara yang D pelajari untuk mencegah
suara-suara itu? Bagus, cobalah kedua cara ini kalau D
mengalami halusinasi lagi.
c. Rencana Tindak Lanjut
Bagaimana kalua kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian D.
mau kjam berapa bercakap-cakap? Nah, nanti lakukan secara
teratursewaktu-waktu suara itu muncul!
d. Kontrak Yang Akan Datang (Topik, Tempat, Waktu)
Besok pagi saya akan kesini lagi. Bagaimana kalau jam 10 pagi?
Mau dimana? Disini lagi? Sampai besok ya. Selamat pagi!”

SP III

Tujuan : Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien, melatih pasien

mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan
(kegiatan yang biasa dilakuka pasien) dan menganjurkan
pasien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian

1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik, dan )
“Selamat pagi D!
b. Evaluasi/Validasi
Bagaimana perasaan D hari ini?”
c. Kontrak : Topik, Tempat, Waktu
“Apakah sura-suaranya masih muncul? Apakah sudah dipakai dua
cara yang telah kita latih? Bagaimana hasilnya? Bagus!”

27
 “Sesuai janji kita, hari ini kita akan belajar cara yang ketiga untuk
mencegah halusinasi yaitu melakukan kegiata terjadwal.”
“Mau dimana kita bicar? Baik, kita duduk di ruang tamu. Berapa
lama kita bicara? Bagaiman kalau 30 menit? Baiklah.”
2. Fase Kerja
“Apa saj yang biasa D lakukan? Pagi-pagi apa kegiatannya, terus
jam berikutnya apa?” (terus kaji hingga didapatkan kegiatannya
sampai malam).
“Wah banyak sekali kegiatannya! Mari kita latih dua kegiatan hari
ini (latih kegiatan tersebut)! Bagus sekali jiak D bias lakukan!”
“Kegiatan ini dapat D lakukan untuk mencegah suara
tersebutmuncul. Kegiatan yang lain akan kita latih lagi agar dari pagi
sampai malam ada kegiatan.”
3. Fase Terminasi
a. Evaluasi Subjektif
“Bagaiman perasaan D setelah kita bercakap-cakap cara yang ketiga
untuk mencegah suara-suara? Bagus sekali!
b. Evaluasi ObjektifCoba sebutkan 3 cara yang telah kita latih untuk
mencegah suara-suara. Bagus sekali!
c. Rencana Tindak Lanjut
Mari kita masukkan dalam jadwal kegiatan harian D.
Coba lakuakn sesuai jadwal ya!” (Perawat dapat melatih aktivitas
yang lain pada pertemuan berikut sampai terpenuhi seluruh aktivitas
dari pagi sampai malam).
d. Kontrak Yang Akan Datang (Topik, Tempat, Waktu)
“Bagaimana kalau menjelang makan siang nanti, kita menbahas cara
minum obat yang baik serta guna obat. Mau jam berapa? Bagaimana
kalau jam 12? Di ruang makan ya! Sampai jumpa!”

28
 SP IV

Tujuan : Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien, Memberikan

pendidikan kesehtan tentang penggunaan obat secara teratur
dan Menganjurkan pasien memasukkan dalam jadwal
kegiatan harian

1. Fase Orientasi
a. Salam Terapeutik
“Selamat siang D!
b. Evaluasi/Validasi
Bagaiman perasaan D siang ini? Apakah suara-suaranya msih
muncul? Apakah sudah digunakan tiga cara yang elah kita
latih? Apakah jadwal kegiatannya sudah dilaksanakan?
Apakah tadi apgu sudah minum obat?
c. Kontrak : Topik, Tempat, Waktu
Baik hari ini kita aka mendiskusikan tentang obat-obatan yang
D minum. Kita akan diskusi selama 20 menit sambil
menunggumakan siang. Disini saja ya D?”
2. Fase Kerja
“D, adakah bedanya setelah minum obat secara teratur? Apakah
suara-suara berkurang atau hilang? Minum obat sangat penting agar
suara-suara yang D dengar dan menggangu selama ini tidak muncul
lagi. Berapa macam obat ynag D minum ? (perawat menyiapkan obat
pasien). Ini yang warna oranye (Chlorpromazine,CPZ) gunanya untuk
menghilankan suara-suara, obat yang berwarna putih (Tpyhexilpendil,
THP) gunanya agar D merasa rileks dan tidak kaku, sedangkan yang
merah jambu (Haloperidol, HLP) berfungsi untuk menenangkan
pikiran dan menghilangkan suara-suara. Semua obat ini di minum 3
kali sehari, setiap pukul 7 pagi, 1 siang, dan 7 malam. Kalau suara-
suara sudah hilang obatnya tidak boleh dihentikan. Nanti jonsultasikan
dengan dokter, sebab kalau putus obat D akan kambuh dan sulit

29
 sembuh seperti keadaan semula. Kalau obat habis, D bisa minta ke
dokter untuk mendapatkan obat lagi. D juga harus teliti saat minum
obat-obatan ini. Pastikan obatnya benar, artinya D harus memastikan
bahwa itu obat yang benar-benar punya D. Jangan keliru dengan obat
milik orang lain. Baca nama kemasannya. Pastikan obat diminum pada
waktunya, dengan cara yang benar, yaitu diminum sesudah makan dan
tepat jamnya. D juga harus perhatikan berapa jumlah obat sekali
minum dan D juga harus cukup minum 10 gelas perhari.”
3. Fase terminasi
a. Evaluasi Subjektif
“Bagaimana perasaan D setelah kita bercakap-cakap mengenai
obat ?”
b. Evaluasi Objektif
“Sudah beraoa cara yang kita latih untuk mencegah suara-suara ?
coba sebutkan ! Bagus (bila jawaban benar)”
c. Rencana Tindak Lanjut
“Mari kita masukan jadwal minum obat pada perawat atau pada
keluarga kalau dirumah. Nah makanan sudah datang !”
d. Kontrak Yang Akan Datang (Topik, Tempat, Waktu)
“Besok kita ketemu lagi untuk melihat manfaat 4 cara mencegah
suara yang telah kita bicarakan. Mau pukul berapa ? bagaimana
kalau pukul 10 pagi ? sampai jumpa. Selamat pagi !”

SP 1 keluarga

Tujuan : Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam

merawat pasien, menjelaskan pengertian tanda dan gejala
halusinasi dan jenis halusinasi yang dialami pasien beserta
proses terjadinya dan menjelaskan cara-cara merawat pasien
halusinasi

1. Fase orientasi

30
 a. Salam Terapeutik, dan)
“Selamat pagi Bapak/ibu ! saya SS, perawat yang merawat anak
Bapak/ibu”.
b. Evaluasi/Validasi
“Bagaimana perasaan bapak hari ini ? apa pendapat Bapak tentang
anak Bapak/Ibu? Hari ini kita kaan berdiskusi tentang apa masalah
yang anak Bapak/Ibu alami dan bantuan apa yang Bapak dapat
berikan.”
c. Kontrak : Topik, Tempat, Waktu
“Kita mau diskusi dimana ? bagaimana kalau di ruang wawancara ?
Berapa lama waktu Bapak/Ibu ? Bagaimana kalau 30 menit ?”

2. Fase kerja

“Masalah apa yang bapak alami dalam merawat D ? apa yang

bapak/ibu lakukan?

Ya , gejala yang di alami oleh anak bapak/ibu itu di sebut halusinasi ,

yaitu mendengar atau melihat sesuatu yang sebenarnya tidak ada
bendanya. Tanda-tandanya bicara dan tertawa sendiri , atau marah
marah tanpa sebab. Jadi , jika anak ibu/bapak mengatakan
mendengar suara suara, sebenarnya suara itu tudak ada. Kalau anak
bapak/ibu mengatakan melihat bayangan bayangan , sebenarnya
bayangan itu tidak ada. Oleh karena itu, kita di harapkan dapat
membantunya dengan beberapa cara. Terdapat beberapa cara untuk
membantu anak bapak/ibu agar dapat mengendalikan halusinasi.
Cara cara tersebut adalah :

Pertama , di hadapan anak bapak/ibu jangan membantah atau

mendukung halusinasi. Kedua, jangan biarkan anak bapak/ibu
melamun dan sendiri karena kalau melamun halusinasi akan muncul
lagi. Upayakan ada orang mau bercakap cakap dengannya. Buat

31
 kegiatan keluarga seperti makan bersama dan ibadah bersama.
Terkait dengan kegiatan , saya telah melatih anak bapak/ibu untuk
membuat jadwal kegiatan sehari hari. Tolong bapak/ibu pantau
dalam pelaksanaannya dan berikan pujian jika D berhasil
melakukannya. Ke tiga, bantu anak bapak/ibu minum obat secara
teratur. Jangan menghentikan obat tanpa konsultasi. Terkait obat ini,
saya juga telatih anak bapak/ibu untuk minum obat secara teratur.
Jadi, bapak/ibuk dapat mengingatkan kembali. Obatnya ada tiga
macam, yang berwarna orange namanya CPZ gunanya untuk
menghilangkan suara suara dan bayangan. Yang warnaya putih
namanya THP gunanya untuk membuat D tenang dan tidak kaku.
Yang berwarna biru namanya HLP gunanya untuk menenangkan
pikiran. Semua obat ini harus D minum 3 kali sehari pukul 7 pagi, 1
siang, 7 malam. Obat harus selalu di minum untuk mencegah
kekambuhan. Terakhir, jika tanda tanda halusinasi mulai muncul ,
putus halusinasi dengan cara menepuk punggung D. kemudian suruh
D menghardik suara tersebut.sekarang mari kita latihan memutus
halusinasi D. sambil menepuk punggung anak bapak/ibu, katakana :
D, sedang apa kamu ? kamu ingatkan apa yang di ajarkan perawata
jika suara suara itu datang ? ya, usir itu D, ! tutp telinga kamu dan
katakana pada suara itu saya tidak mau dengar! Ucapkan berulang
ulang ,D. sekarang coba bapak/ibu praktikan cara yang baru saya
ajarkan. Bagus pak/bu.

3. Fase terminasi
a. Evaluasi Subjektif, , dan “Bagaimana perasaan bapak/ibu setelah
kita latihan memutus halusinasi D ?
b. Evaluasi Objektif
sekarang coba bapak/ibu sebutkan empat cara merawat D!”
c. Rencana Tindak Lanjut

32
 Bagus pak/bu , bagaimana kalau dua hari lagi kita bertemu, untuk
mempratikkan cara memutus halusinasi di hadapan D!”

d. Kontrak Yang Akan Datang (Topik, Tempat, Waktu)

“Jam berapa kita bertemu ? Baik , sampai jumpa !”

SP II keluarga

Tujuan : Melatih keluarga mempraktekkan cara merawat pasien

dengan halusinasi dan melatih keluarga melakukan cara
merawat langsung kepada pasien halusinasi

1. Fase orientasi
a. Salam Terapeutik dan

“Selamat pagi! Bagaimana perasaan bapak/ibu pagi ini ?”

b. Evaluasi/Validasi
“Apakah bapak/ibu masih ingat bagaimana cara memutuskan
halusinasi anak bapak/ibu yang sedang mengalami halusinasi ?
bagus!”
c. Kontrak : Topik, Tempat, Waktu
Sesuai dengan perjanjian kita , selama 30 menit ini kita akan
mempraktikan cara memutus halusinasi langusng di hadapan anak
bapak/ibu. Mari kita datangi anak bapak/ibu!”
2. Fase kerja

“Selamat pagi D, bapak/ibu D sangat igin membantu D

mengendalikan suara suara yang sering di dengar. Untuk itu pagi ini
bapak/ibu D datang untuk mempraktikan cara memutus suara suara
yang sering D dengar. D, nanti kalau sedang dengar suara suara dan
D bicara atau tersenyum senyum sendiri, bapak/ibu akan
mengingatkan ya ? sekarang coaba bapak/ibu peragakan cara
memutus halusinasi yang sedang D alami seperti yang sudah kita

33
 pelajari sebelumnya. Tepuk punggung D lau suruh D mengusir suara
dengan menutup telinga dan menghardik suara tersebut. ( perawat
yang mengobservasi apa yang dilakukan keluarga terhadapan
pasien )

“Bagus sekali! Bagaimana D ? senang di bantu bapak/ibu ? nah,

bapak/ibu ingin melihat jadwal harian D. ( perawat memragakan dan
kemudian perawat mendorong orang tua memberikan pujian.)
baiklah, sekarang saya dan orang tua D ke ruang perawat dulu.”
( perawat dan keluarga meninggalkan pasien untuk melakukan
terminasi dengan keluarga ).

3. Fase terminasi
a. Evaluasi Subjektif

“Bagaimana perasaan bapak/ibu setelah mempraktikkan cara

memutus halusinasi langsung di hadapan anak bapak/ibu.”

b. Evaluasi Objektif
“Di ingat ingat pelajaran kita hari ini ya pak/ibu. Bapak/ibu dapat
melakukan cara itu lagi jika anak bapak/ibu mengalami halusinasi. “
c. Rencana Tindak Lanjut“Bagaimana kalau kita bertemu dua hari lagi
untuk membicarakan tentang jadwal kegiatan harian D di rumah.
d. Kontrak Yang Akan Datang (Topik, Tempat, Waktu)
Pukul berapa bapak/ibu bias datang ? kita bertemu di tempat ini lagi
ya ? sampai jumpa.

SP III keluarga

Tujuan : Membantu membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk

minum obat (disscharge planning) dan menjelaskan follow up
pasien setelah pulang.

1. Fase orientasi
a. Salam Terapeutik

34
 “Selamat pagi pak/bu, karena besok D sudah boleh pulang maka
sesuai janji kita sekarang ketemu untuk membicarakanjadwal D
selama di rumah.
b. Evaluasi/Validasi
“bagaimana pak/bu , selama bapak/ibu membesuk apakah sudah
mempraktikkan cara merawat D ?
c. Kontrak : Topik, Tempat, Waktu )

“Nah, sekarang kita bicarakan jadwal D di rumah ? mari kita duduk

di ruang perawat !”

Berapa lama bapak/ibu ada waktu ? bagaimana kalau 30 menit ?”

2. Fase kerja

“ini jadwal kegiatan D di rumah sakit. Jadwal ini dapat di lanjutkan

di rumah. Coba bapak/ibu lihat mungkinkah di rumah. Siapa yang
kira kira memotivasi dan mengingatkan ? pak/bu , jadwal yang telah
di buat selama D di rumah sakit tolong di lanjutkan di rumah., baik
jadwal aktivitas maupun minum obatnya”

Hal hal yang harus di lakukan lebih lanjut adalah perilaku yang di
tampilkan anak ibu dan bapak selama di rumah. Misalnya kalau B
terus mendengar suara suara yag mengganggu dan tidak
memperlihatkan perbaikan, menolak minum obat atau meperlihatkan
perilaku membahayakan orang lain. Jika hal ini terjadi, segera
hubungi suster B di puskesmas terdekat dari rumah bapak/ibu , ini
nomor telepon puskesmasnya: ( 0651 ) 554xxx. Selanjutnya suster B
akan membantu memantau perkembangan D selama di rumah”

3. Fase terminasi
a. Evaluasi Subjektif
“bagaimana bapak/ibu ? apa yang anda ingin tanyakan ?
b. Evaluasi Objektif

35
 “coba bapak/ibu sebutkan cara cara mrawat D di rumah ?
c. Rencana Tindak Lanjut
“bagus! ( jika ada yang lupa segera di ingatkan oleh perawat ) ini
jadwalnya untuk di bawa pulang.
d. Kontrak Yang Akan Datang (Topik, Tempat, Waktu)
Selanjutnya, silakan ibu selesaikan administrasi yang di butuhkan,
kami akan siapkan D untuk pulang.”

I. EVALUASI

Diagnose Keperawatan Tujuan Evaluasi

Perubahan sensori TUK 1: Klien dapat S:

persepsi : halusinasi membina hubungan a. klien menjawab pertanyaan
pendengaran/lihat (core saling percaya. dengan singkat.
problem) b. klien mengatakan namanya
Ny.X namun ingin di panggil dengan
Ny.M
O : Bicara spontan, suara pelan, ekspresi
tenang klien banyak menunduk, terkesan
pendiam.

A : Hubungan saling percayaperlu di

tingkatkan

P : Pertemuan berikutnya besok pagi topik

mengenal halusinasinya.

TUK 2 : Klien dapat S : Klien mendengar suara-suara

mengenal
Misalnya :
halusinasinya.
- Saya mendengar suara-suara
kakak saya yang menyuruh ayah (alm)
mengubur saya hidup-hidup

36
 - Saya mendengar suara guru saya
waktu SMA namanya P.

O : Kontak mata lama, Klien sering menunduk,

Bicara pelan lancar, Kadang ketawa, tidak
sesuai stimulus.

A : Klien mengenal halusinasinya perlu

ditingkatkan.

P : Pertemuan besok pagi topic mengontrol

halusinasi.

TUK 3 : Klien dapat S : Umtuk mengontrol halusinasi ada 4 cara.

mengontrol Pertama, harus berani mengatakan “tidak”
halusinasinya. mau mendengar suara-suara. Kedua, harus
ada aktivitas misalnya rehab, mencuci plato,
menyapu, cucian. Ketiga, minta tolong sam
suster/keluarga kalau mendengar suara-
suara. Keempat, minum obat teratur.

O : Kontak mata lama

Bicara lancar

Ekspresi tenang

A: TUK 3 tercapai klien dapat menyebutkan

cara memutus (mengaontrol halusinasi)

P : Pertemuan berikutnya

TUK 4 : Klien dapat S:

dukungan dari
- Halusinasi : persepsi yang salah
keluarga dalam
tanpa rangsangan dari luar.
mengontrol
- Tanda-tandanya : bicara sendiri,
halusinasinya.

37
 tertawa sendiri, marah tiba-tiba.
- Timbul saat
menyendiri/melamun, tidak timbul saat
ada kegiatan.
- Memutuskan untuk mengataasi
segera halusinasi untuk mencegaha
bahaya kekerasan yang dilakukan.
- Memberi kegiatan rumah sehari-
hari, tidak memberi peluang klien untuk
menyendiri.
- Membantu suasana rumah yang
menyenangkan klien.
- Mengikutsertakan klien dalam
aktifitas keluarga, ngobrol bersama.
- Membawa klienuntuk kontrol
teratur ke rumah sakit, memastikan
tidak pernah putus obat
O:

- Keluarga dapat ddengan lancar

menjelaskan kembali kemampuannya
selama diskusi. Keluarga
- Keluarga nampak antusias
mendengarkan dan bertanya tentang hal
yang belum diketahui
A : TUK 4 tercapai keluarga dapat menjelaskan
kembali apa yang di jelaskan oleh perawat
setelah diskusi

P : Klien mendapat dukungan keluarga dalam

mengontrol halusinasi.

38
TUK 5 : Klien dapat S:
memanfaatkan obat
- Klien dapat mengenali macam
untuk mengontrol
dan jumlah obat yang digunakan.
halusinasinya.
- Klien menyebutkan guna
masing-masing obat.
- Klien akan makan obat sesuai
dengan peraturan dokter.

O:

- Klien memperhatikan obat yang

diperhatikan oleh perawat
- Klien menanyakan satu persatu
obat yang dikenalkan.
- Klien minum obat siang setelah
makan siang
A : TUK 5 tercapai klien dapat menyebutkan
jenis, nama obat dan guna obat unuk
mengontrol halusinasi.

P : Sementara hentikam intervensi namun tetap

pada pengawasan/ kontrol

39
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA Tn. S DENGAN HALUSINASI
PENDENGARAN DI RUANG PERAWATAN PUSKESMAS TOMIA

I. IDENTITAS
A. PASIEN
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 36 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status : Menikah
6. Suku : Buton
7. Alamat : Kel.Onemay Kec.Tomia
8. Pendidikan : SMP
9. Pekerjaan : Tukang Ojek
10.Tanggal masuk RS : 12 Februari 2020
11.Tanggal pengkajian : 13 Februari 2020
12.Diagnosa medis : Skizofren Paranoid
13.No. CM :

B. PENANGGUNG JAWAB
1. Nama : Ny. M
2. Alamat : Kel.Onemay Kec.Tomia
3. Hubungan : Ibu Kandung
4. Telepon :

II. ALASAN MASUK

Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang dianggapnya
tidak suka sama dirinya seperti suara dari tetangga sebelah rumahnya.
Disaat bisikan-bisikan muncul tersebut klien merasa marah dan ingin
mengamuk. Klien pertama masuk dengan gejala mengamuk dan depresi
berat karena ± 6 bulan berpisah dengan istri dan anaknya. Karena klien

40
 merasa tidak nyaman tinggal di rumah mertuanya dan ibu klien tinggal
sendiri. Klien merasa istri dan anaknya ikut tinggal di rumah ibunya, tapi
istrinya tidak mau. Klien sering menyendiri dirumah, tidak mau bicara,
sering bicara sendiri dan mengamuk. Klien mengatakan pernah mendengar
sendiri katanya tetangga sebelah rumahnya mengatakan klien orangnya
keras kepala, angkuh, sombong.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Gangguan jiwa di masa lalu
Klien sebelum dibawa ke Puskesmas pernah dibawa keluarganya ke
panti rehabilitasi paranormal, karena tidak ada perubahan keluarga
memutuskan klien dibawa ke Puskesmas.
2. Pengobatan sebelumnya
Klien sebelumnya belum pernah sakit gangguan jiwa seperti ini dan
belum pernah masuk ke rumah sakit. Klien tidak pernah menggunakan
obat-obatan sejenis narkoba.
3. Trauma
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penganiayaan fisik, seksual,
dan kekerasan dari keluarga. Cuma pernah bertengkar dengan
tetangganya, klien merasa tetangganya menuduh bahwa klien orangnya
keras kepala.
4. Anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita gangguan
jiwa, sehingga hanya klien yang dirawat di RSJ.
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien pernah bekerja sebagai klining service di RSND ± 1 tahun, dan
merasa mandornya kurang suka dengan klien. Klien mengatakan setelah
menikah tinggal bersama mertuanya dan merasa ibu mertuanya cerewet,
bawel. Akhirnya klien memutuskan ingin tinggal bersama ibunya
sendiri, tetapi istrinya maunya tinggal dirumah orang tuanya sendiri.
Klien merasa istrinya tidak patuh sama dirinya, ± 6 bulan klien tidak

41
 tinggal srumah dengan istrinya. Klien merasa cemas, depresi, sering
bicara sendiri, tidak mau berbicara dengan orang lain, tidak mau bekerja,
tidak mau sholat, tertawa sendiri.

IV. FISIK TTV, TB, BB, KELUHAN FISIK

A. Kesadaran
Kesadaran klien composmentis(E4M5V6)
B. TTV
1. Tekanan darah : 120/80 mmHg
2. Frekuensi nadi : 80 x/menit
3. Frekuensi nafas : 18 x/menit
4. Suhu : 36,3oC
5. TB : 158 cm
6. BB : 58 kg
7. IMT
BB
IMT =
TB2
58
=
1,582
58
=
2,49
= 23,23 (status gizibaik)
C. Riwayat makan/minum di rumah
Klien dapat makan dan minum secara mandiri tanpa bantuan dari
orang lain
D. Riwayat penyakit fisik
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit fisik lain.

V. PSIKOSOSIAL
A. Genogram
Klien merupakan anak ketujuh dari tujuh bersaudara. Semua
kakaknya sudah berumah tangga sendiri dan punya rumah sendiri. Ibu

42
 klien berumur 65 tahun dan tinggal sendiri selama klien ikut tinggal
bersama mertuanya. Bapak klien sudah 3 tahun meninggal karena
sakit dan sudah tua. Di keluarga klien tidak ada yang pernah
mengalami gangguan jiwa. Kalau istrinya anak ke 2 dari 4 bersaudara,
orang tua istri klien juga tingga ibu, bapaknya sudah meninggal
karena sakit stroke. Dikeluarga istri klien juga tidak ada yang pernah
mengalami gangguan jiwa.Klien memutuskan ingin tinggal bersama
ibunya sendiri, tetapi istrinya maunya tinggal dirumah orang tuanya
sendiri.

Tn. S
36 tahun
Skizofren Paranoid
Keterangan :
: Laki-laki/Perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
: Menikah
: Anak
: Tinggal satu rumah
: Klien

B. Konsep Diri
1. Gambaran diri

43
 Klien mengatakan bahwa dirinya biasa saja, tidak merasa
ganteng juga tidak merasa dirinya jelek. Klien tidak malu
dengan tubuhnya. Tidak terdapat bagian tubuh klien yang
membuat klien merasa malu.
2. Identitas diri
Klien mengatakan bahwa nama klien adalah Supriyadiberusia 36
tahun. Klien merupakan anak ketujuh dari tujuh bersaudara.
Klien mengatakan pernah bekerja sebagai cleaning servise di
RSND semarang. Klien merasa selama bekerja sebagai cleaning
servise mandornya kurang suka dengan dirinya.
3. Peran
Klien mengatakan dirinya sebagai seorang suami yang memiliki
tanggung jawab untuk mencukupi perekonomian keluarga dan
menjaga anak-anaknya. Tetapi klien merasa istrinya sudah tidak
patuh lagi pada dirinya dan sudah dipengaruhi oleh keluarganya.
4. Ideal diri
Klien mengatakan ingin istrinya patuh dengan dirinya dan dapat
pekerjaan yang tetap.
5. Harga diri
Klien mengatakan belum mampu membahagiakan ibu, istri dan
anak-anaknya karena masih bekerja serabutan dan belum
memperoleh pekerjaan tetap. Klien merasa selama menikah
istrinya tidak patuh dengan dirinya.

44
C. Hubungan Sosial
1. Orang terdekat
Klien mengatakan di rumah dekat dengan ibunya. Klien sering
bercerita dengan ibunya. Klien mengatakan di rumah sakit kenal
dengan beberapa pasien yang lainnya dan dapat menyebutkan
teman-teman yang seruangan.
2. Peran serta dalam kegiatan kelompok masyarakat di rumah dan
di RS
a. Di Rumah
Sebelum sakit pekerjaan klien adalah pekerja serabutan.
Pernah bekerja sebagai cleaning servise di RSND. Klien
mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di
masyarakat. Klien mengatakan jarang berkumpul dengan
tetangga.
b. Di Rumah Sakit
Selama di rumah sakit klien mengikuti kegiatan yang
dilakukan dengan pasien lainnya seperti makan bersama
dan berkumpul. Klien jarang mengajak bicara pasien lain
maupun mahasiswa praktik, klien lebih banyak duduk
diam dan berbicara jika ditanya atau ada yang mengajak
ngobrol.
3. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Selama di rumah sakit klien tidak ada hambatan berhubungan
dengan orang lain, hanya saja harus diajak berbicara atau diajak
ngobrol terlebih dahulu baru klien mau berbicara.
D. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan bahwa dirinya beragama Islam. Klien
mengetahui kalau dirinya mengalami gangguan jiwa depresi.
2. Kegiatan ibadah

45
 Klien mengatakan klien beragama Islam dan sebagai orang
Islam seharusnya wajib sholat 5 waktu. Klien mengatakan tidak
pernah melakukan sholat.

VI. STATUS MENTAL

A. Penampilan
Klien berpenampilan cukup rapi, badan cukup bersih tidak berbau,
rambut klien pendek dan rapi, kuku tangan klien pendek,pakaian yang
digunakan adalah seragam dari rumah sakit. Klien tidak memakai
sandal.
B. Pembicaraan
Saat melakukan pengkajian klien dapat berkomunikasi dengan baik,
tetapi sering menunduk.Pembicaraan klien mudah dipahami, pelan
dan saat berbicara klien mengatur susunan kata dengan baik.Klien
berespon normal terhadap pertanyaan dari perawat. Jawaban sesuai
dengan apa yang ditanyakan oleh perawat. Isi pembicaraan klien
sesuai dengan kenyataan. Klien berbicara dengan bahasa Indonesia.
Klien mampu memulai pembicaraan seperti menanyakan daerah asal
perawat dan tempat kuliah.
C. Aktivitas motorik
Ketika berbincang-bincang dengan perawat, klien sering menunduk.
Klien tampak sedikit lesu, sesekali tampak diam saja dan melamun.
D. Alam perasaan
Klien mengatakan saat ini merasa jenuh dengan keadaannya sekarang,
klien merasa kurang bersemangat untuk melakukan aktivitas.Klien
mengatakan ingin cepat pulang.
E. Afek
Afek klien tampak datar, ketika klien bercerita tentang pengalaman
yang menyedihkan raut muka klien tampak biasa saja.
F. Interaksi selama wawancara

46
 Klien tampak kooperatif saat berbicara dengan perawat. Klien mampu
menjawab semua pertanyaan perawat meskipun kadang bingung.
Selama wawancara dengan perawat, klien sering menunduk.Klien
menunjukkan sikap bersahabat, tidak ada sikap bermusuhan dengan
perawat.
G. Persepsi
Klien memiliki gangguan presepsi pendengaran yaitu halusinasi
pendengaran.
Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang dianggapnya
tidak suka sama dirinya seperti suara dari tetangga sebelah rumahnya.
Disaat bisikan-bisikan muncul tersebut klien merasa marah dan ingin
mengamuk. Klien pertama masuk dengan gejala mengamuk dan
depresi berat karena ± 6 bulan berpisah dengan istri dan anaknya.
Karena klien merasa tidak nyaman tinggal di rumah mertuanya dan
ibu klien tinggal sendiri. Klien merasa istri dan anaknya ikut tinggal di
rumah ibunya, tapi istrinya tidak mau. Klien sering menyendiri
dirumah, tidak mau bicara, sering bicara sendiri dan mengamuk. Klien
mengatakan pernah mendengar sendiri katanya tetangga sebelah
rumahnya mengatakan klien orangnya keras kepala, angkuh,
sombong.
Masalah Keperawatan :
Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.
H. Proses pikir
Klien tidak mengalami gangguan proses pikir. Saat diajak berbicara
oleh perawat jawaban klien logis/baik/koheren sesuai dengan
pertanyaan yang diberikan. Pembicaraan klien terarah sesuai
pertanyaan dari perawat.
I. Isi pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir (misalnya: waham).
J. Tingkat kesadaran

47
 Tingkat kesadaran composmentis. Orientasi klien terhadap tempat dan
waktu jelas. Klien mengetahui waktu saat pengkajian adalah pagi hari
dan di rumah sakit.
K. Memori
Klien tidak mengalami kesulitan mengingat jangka panjang ataupun
jangka pendek. Klien dapat mengingat aktivitas yang baru saja
dilakukan. Klien masih mengingat kejadian 3 tahun yang lalu saat
klien bekerja sebagai cleaning servise.
L. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Tingkat konsentrasi klien baik. Selama wawancara klien mampu
berkonsentrasi dengan baik. Klien dapat menebak warna dengan
benar, berhitung dengan baik dibuktikan dengan klien bisa
menghitung 5x2=10, 5x5=25, 2+2=4.
M. Kemampuan penilaian
Klien mampu mengambil keputusan sederhana seperti klien memilih
mandi dahulu sebelum makan pagi.
N. Daya tilik diri
Daya tilik diri pada klien baik. Klien menyadari bahwa sekarang
sedang berada di RSJD Amino Gondohutomo, sedang menjalani
pengobatan, dan menyadari gangguan jiwa yang dideritanya.

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

A. Makan
Klien mampu makan dan minum secara mandiri. Klien mampu
menggunakan alat makan dengan benar. Klien makan dengan porsi
sedang dan klien mampu menghabiskan porsi makan yang di berikan.
B. BAB/BAK
Klien mampu memenuhi kebutuhan BAB dan BAK secara mandiri.
Klien BAB dan BAK di kamar mandi.
C. Mandi

48
 Klien mampu memenuhi kebutuhan personal hygiene secara mandiri.
Klien mandi dua kali sehari yaitu pagi dan soredengan menggunakan
air, sabun dan shampoo. Klien mampu menggosok gigi dua kali sehari
yaitu pagi dan sore atau sebelum tidur dengan menggunakan sikat gigi
dan pasta gigi.
D. Berpakaian/berhias
Klien mampu berpakaian secara mandiri, klien dapat mengambil,
memilih, dan mengenakan pakaian sendiri, klien berganti pakaian 1
kali sehari. Klien mampumerapikan rambut secara mandiri, berhias
dengan wajar seperti menyisir rambutnya.
E. Istirahat dan tidur
Klien tidak mengalami kesulitan baik saat tidur malam maupun tidur
siang, tidur malam ± 8 jam, tidur siang ± 3 jam. Aktivitas sebelum
tidur, klien dapat berdoa.
F. Penggunaan obat
Klien mengkonsumsi obat Diazepam IV1x10 mg, Risperidone 2 mg
2x2 tablet dan Clorpromazine 2x50 mg. Efek samping dari
mengkonsumsi obat tersebut klien manjadi sakit kepala, insomnia,
gelisah, cemas.
G. Pemeliharaan kesehatan
Motivasi, bantu dan pastikan klien untuk rutin meminum obat secara
teratur, kontrol ketempat perawatan atau pengobatan seperti rumah
sakit atau puskesmas. Jika klien mengalami tanda-tanda kekambuhan
seperti bertingkah laku aneh, gelisah berlebih, segera bawa klien ke
RSJ atau hubungi tenaga kesehatan terdekat.Klien mengatakan akan
dibawa ke RSJ dengan diantar oleh saudara jika mengalami
kekambuhan. Klien menggunkaan asuransi kesehatan berupa BPJS.
H. Aktivitas di dalam rumah
Klien mampu menyiapkan makanan dan makan minum secara
mandiri. Klien mampu merapikan tempat tidur, Klien mampu mandi
sehari 2 kali secara mandiri. Klien mampu menjalankan ibadah sholat

49
 5waktu dengan sesuai.Klien dapat melanjutkan kegiatannya sebagai
seorang suami yang bertanggung jawab terhadap istri dan anak-
anaknya serta ibunya.
I. Aktivitas di luar rumah
Klien mampu bersosialisasi dengan tetangga dan lingkungan
masyarakat klien. Klien juga dapat mengikuti kegiatan perkumpulan
warga seperti kumpulan RT dan pengajian di desanya. Klien
bepergian ke luar rumah dengan mandiri, seperti pergi ke tempat
kerja.

VIII. MEKANISME KOPING

Klienmengatakan jika mempunyai masalah dirinya selalu berusaha untuk
menyelesaikannya, tetapi jika masalah yang dimiliki klien sudah tidak
mampu diselesaikan klien akan melamun dan duduk diam.

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Klien tidak mengalami masalah dengan lingkungan disekitarnya maupun
masalah sosial dengan saudara maupun tetangganya.Keluarga klien
menerima dan mengakui klien sebagai bagian dari anggota keluarga.

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Klien mengatakan belum mengetahui secara jelas mengenai gangguan jiwa
yang dideritanya, sistem pendukung lingkungan, faktor pencetus, nama dan
efek obat yang diminumnya, serta koping yang adaptif ketika masalahnya
timbul.

XI. ASPEK MEDIK

A. Diagnosa medik : Skizofren Katatonik
B. Terapi medik

50
Nama obat/
Dosis Rute Indikasi Kontra indikasi Efek samping
terapi
Diazepam 10 mg IV Mengatasi gejala seperti Hipersensitifitas, Pusing,
gelisah berlebihan, pasien koma, mengantuk
gemeteran, halusinasi nyeri berat tak
sebagai akibat terkendali,
mengkonsumsi alcohol, glaukoma sudut
kejang otot, penenang. sempit,
kehamilan, laktasi
Risperidone 2x2 Per Skizofrenia akut dan Hipersensitif Insomnia,
mg Oral kronik serta pada terhadap agitasi, rasa
kondisi psikosis yang risperidone cemas, sakit
lain, dengan gejala kepala.
tambahan (halusinasi,
delusi, gangguan pola
pikir, kecurigaan dan
rasa permusuhan) dan
atau dengan gejala
negatif yang terlihat
nyata (menarik diri dari
lingkungan sosial dan
emosional, sulit
berbicara), mengurangi
gejala afektif (depresi,
perasaan bersalah dan
cemas) yang b.d
skizofrenia.
Clorpromaz 2x50 Per Mengendalikan mania, Hipersensitifitas Tremor, otot
ine mg Oral terapi skizofrenia, terhadap kaku, kejang,
mengendalikan mual klorpromazin atau gelisah,
dan muntah, mual,sulit
komponen lain
menghilangkan menelan,
formulasi, demam
kegelisahan Depresi SSP berat
dan ketakutan sebelum tinggi,
dan koma. berkeringat,
operasi,
detak jantung
terapi tambahan pada
dan napas
tetanus. cepat

51
XII. ANALISADATA
No Data Fokus Masalah
1 DS : Gangguan
- Klien mengatakan sering mendengar suara- Persepsi Sensori :
suara yang dianggapnya tidak suka sama Halusinasi
dirinya seperti suara dari tetangga sebelah Pendengaran
rumahnya.
- Klien mengatakan disaat bisikan-bisikan
muncul tersebut klien merasa marah dan
ingin mengamuk.
- Klien mengatakan bisikan-bisakannya
muncul seringnya disaat klien sendirian.
- Klien mengatakan kalau malam sering
muncul bisikannya.
DO :
- Klien tampak gelisah
- Klien terkadang bicara sendiri

2 DS : Resiko perilaku
- Klien mengatakan disaat bisikan-bisikan kekerasan
muncul tersebut klien merasa marah dan
ingin mengamuk. Klien mengatakan pertama
masuk ke rumah sakit dengan gejala
mengamuk.
- Klien mengatakan istrinya sudah tidak patuh
sama dirinya.
- Klien mengatakan tetangga sebelahnya
orangnya kurang ajar, karena mengatakan
bahwa klien orangnya keras kepala dan
sombong.
DO :

52
 - Emosi klien terkadang masih labil jika
sedang bicara sendiri.
- Klien tidak bisa mempertahankan kontak
mata.
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak berjalan mondar mandir

XIII. Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Persepsi Sensori (00123) : Halusinasi Pendengaran
2. Resiko perilaku kekerasan

53
XIV. INTERVENSI KEPERAWATAN
Ta Diag Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
ngg nosa
al
Sel Gang Setelah dilakukan tindakan Bina hubungan saling percaya a. Hubungan saling percaya merupakan
asa, guan keperawatan selama 6 x 15 menit dengan menggunakan prinsip dasar utk kelancaran hubungan interaksi
13 Perse klien dapat mengontrol halusinasinya komunikasi terapetik: selanjutnya.
Feb psi dengan kriteria hasil : a. Sapa klien dengan ramah,
202 Senso 1. Klien dapat membina hubungan baik verbal maupun nonverbal
0 ri : saling percaya b. Perkenalkan diri dengan
Halus 2. Klien dapat mengenal sopan
inasi halusinasinya c. Tanyakan nama lengkap klien
Pende 3. Klien dapat mengontrol dan nama panggilan yang
ngara halusinasinya disukai
n 4. Klien dapat mengikuti program d. Jujur dan menepati janji
pengobatan secara optimal e. Tunjukkan sikap empati dan
menerima klien apa adanya
f. Beri perhatian kepada klien
dan menilai kondisi klien.
g. Ciptakan lingkungan yang
tenang

SP 1 Pasien :
a. Adakan kontak sering dan
singkat secara bertahap
b. Observasi tingkah laku klien
terkait dengan halusinasinya
c. Bantu klien mengenal
halusinasinya a. Kontak sering dan singkat dapat
d. Diskusikan dengan klien memutuskan halusinasi
situasi yang menimbulkan
halusinasi, waktu dan b. Mengenal perilaku pada saat

54
 frekuensi terjadinya
halusinasi
e. Ajarkan cara mengontrol
halusinasi dengan cara yang
pertama : menghardik
halusinasi
SP 2 dan 3 Pasien :
a. Identifikasi bersama klien
cara tindakan yang dilakukan
jika terjadi halusinasi
b. Diskusikan cara baru untuk
memutus/ mengontrol
timbulnya halusinasi
 Katakan “saya tidak
mendengar” (saat
halusinasi terjadi)
 Menemui orang lain untuk
bercakap-cakap atau
mengatakan halusinasi
yang dialaminya.
 Membuat jadwal harian
agar halusinasi tidak
sempat muncul
c. Bantu klien memilih dan
berlatih cara memutus
halusinasi secara bertahap
d. Beri kesempatan untuk
melakukan cara yang telah
halusinasi memudah kan intervensi
c. Mengenal halusinasi
memungkinkan klien untuk mengontrolnya
d. Mengetahui waktu, isi dan
frekuensi munculnya halusinasi
mempermudah tindakan ke perawatan yang
akan dilakukan
e. Upaya untuk memutuskan siklus
halusinasi sehingga tidak berlanjut dan
memberikan alternative pilihan bagi klien
untuk mengontrol halusinasi
a. Untuk mengidentifikasi pengaruh
halusinasi pada klien
b. Upaya untuk memutuskan siklus
halusinasi sehingga tidak berlanjut dan
memberikan alternative pilihan bagi klien
untuk mengontrol halusinasi
c. Memotivasi dapat meningkatkan klien
untuk mencoba memilih salah satu cara
mengendalikan halusinasi dan meningkatkan
harga diri klien

55
 dipilih d. Memberi kesempatan kepada klien untuk
mencoba cara yang telah dipilih
SP 4 Pasien :
a. Anjurkan klien meminum a. Memberikan pemahaman akibat bila putus
obat secara teratur dan obat
terjadwal b. Memberikan pengetahuan mengenai obat
b. Jelaskan guna obat
c. Jelaskan akibat bila putus
obat
d. Jelaskan cara menggunakan
obat dengan prinsip 5 benar
(benar obat, pasien, cara,
waktu, dosis dan warna)
Sel Resik Setelah dilakukan Bina hubungan saling percaya
asa, o tindakankeperawatan 6x15 dengan menggunakan prinsip a. Hubungan saling percaya merupakan dasar utk
14 perila menitdiharapkankliendapatmenguran komunikasi terapetik: kelancaran hubungan interaksi selanjutnya.
Feb ku gitanda- a. Sapa klien dengan
202 keker tandaresikoperilakukekerasandengan ramah, baik verbal maupun
0 asan kriteria hasil : nonverbal
1. Kliendapatmengidentifikasipenye b. Perkenalkan diri
babperilakukekerasan. dengan sopan
2. Kliendapatmengidentifikasitanda- c. Tanyakan nama
tandaperilakukekerasan. lengkap klien dan nama
3. Kliendapatmenyebutkanjenisperil panggilan yang disukai
akukekerasan yang d. Jujur dan menepati
pernahdilakukannya. janji
4. Kliendapatmenyebutkanakibatperi e. Tunjukkan sikap
lakukekerasan yang dilakukannya empati dan menerima klien
5. Kliendapatmenyebutkancarameng apa adanya
ontrolperilakukekerasannyadenga f. Beri perhatian b. Agar klien mampu terbuka dan bias kooperatif
nlatihan napas dalam, carafisik, kepada klien dan menilai
verbal, spiritual, kondisi klien.

56
danrutinminumobat. g. Ciptakan lingkungan
yang tenang
SP 1 P
1. Bina hubungan saling percaya
(BHSP) seperti mengucapkan
salam teurapetik, berjabat
tangan, menjelaskan tujuan
interaksi, membuat kontrak
topik, waktu, tempat setiap
kali bertemu.
2. Identifikasi penyebab
perasaan marah
3. Identifikasi tanda dan gejala
yang dirasakan
4. Identifikasi perilaku
kekerasan yang dilakukan
5. Identifikasi akibatnya serta
cara mengontrol secara fisik
1: latihan napas dalam
SP 2 P
1. Evaluasilatihannapasdalam
2. Latihcarafisik ke-2:
pukulkasurdanbantal
3. Susunjadwalkegiatanharian
cara kedua
57
c. Mengetahui penyebab klien marah
d. Mengetahui tanda dan gejala yang dirasakan
klien saat marah
e. Mengetahui apa perilaku yang dilakukan klien
saat marah
f. Mengetahui akibat yang dirasakan klien
setelah marah dan mengajarkan cara
mengontro marah dengan napas dalam
g. Mengevaluasi latihan napasdalam yang
telahdiajarkansebelumnya
h. Melatihkliencaramengontrolmarahdenganpuku
lkasurataubantal
i. Klienmampumenyusunjadwaldandapatmelaku
kankegiatan yang telahdiajarkansesuaijadwal
j. Mengevaluasikegiatanharianuntukcaramengon
trolmarahdengannapasdalamdanpukulkasur&b
antal
k. Melatihkliencaramenontrolmarahdengancara
verbal
l. Klien mampu menyusun jadwal dan dapat
melakukan kegiatan yang telah diajarkan
sesuaijadwal
 m.Mengevaluasi kegiatan harian
SP 3 P untukcaramengontrolmarahdengannapasdalam
1. Evaluasi jadwal harian untuk danpukulkasur&bantalsertamengungkapkanma
dua cara fisik rahsecara verbal
n. Melatih klien cara menontrol marah dengan
cara beribadah dan berdoa
2. Latihanmengontrol rasa marah o. Klien mampu menyusun jadwal dan dapat
secara verbal: menolak, melakukan kegiatan yang telah diajarkan
dengan baik, meminta dengan sesuai jadwal
baik, mengungkapkan
perasaan dengan baik.
3. Susun jadwal latihan
mengontrol marah secara p. Mengevaluasi kegiatan harian untuk cara
verbal mengontrol marah yang telah diberikan

SP 4 P q. Melatih klien cara minum obat secara teratur

1. Diskusikanhasillatihanmengo r. Klien mampu menyusun jadwal dan dapat
ntrolperilakukekerasansecarafi melakukan kegiatan yang telah diajarkan
sikdan verbal sesuai jadwal

2. Latihanberibadahdanberdoa

3. Buat jadwal beribadah dan

berdoa

SP 5 P
1. Evaluasi jadwal
kegiatanharianpasienuntukcar
amencegahmarah yang
sudahdilatih

58
 2. Latih minum obat secara
teratur

3. Susunjadwalminumobat
secara teratur

XV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Diagnosa Tujuan/Target Implementasi Respon Klien Evaluasi TTD

13 Gangguan Klien dapat 1. Menyapa klien S: S: Haerati
Febru Persepsi membinahubungan saling baik dengan verbal - Klien berkata, “Saya S - Klien mengatakan nama
ari Sensori : percaya dan non verbal Mas, dari Semarang klien S dari Semarang
2020 Halusinasi 2. Memperkenalkan Utara.” Utara
09.00 Pendengaran diri dengan sopan - Klien berkata, “Mas - Klien menyebutkan nama
WIB 3. Menanyakan nama Fachudin AR.” perawat dengan benar
klien dan nama O: Fachudin AR.
panggilan yang di - Klien berjabat tangan O:
sukainya dan duduk berhadapan - Klien mau berjabat tangan
dengan perawat dengan perawat dan duduk
berhadapan dengan
perawat
A : BHSP tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Diskusi tentang mengenal
halusinasi
- Diskusikan cara
59
 mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
13 Gangguan 1. Klien dapat mengenal 1. Mendiskusikan S: S: Haerati
Febru Persepsi halusinasinya : jenis, jenis, isi, waktu - Klien mengatakan sering - Klien mengatakan sering
ari Sensori : isi, waktu, frekuensi, frekuensi, respon mendengar suara-suara mendengar suara-suara
2020 Halusinasi respon terhadap terhadap halusinasi yang dianggapnya tidak yang dianggapnya tidak
09.05 Pendengaran halusinasi dan tindakan dan tindakan yang suka sama dirinya seperti suka sama dirinya seperti
WIB yang dilakukan dilakukan suara dari tetangga suara dari tetangga sebelah
2. Klien dapat 2. Mengajarkan klien sebelah rumahnya. rumahnya.
mengontrol halusinasi cara mengontrol - Klien mengatakan disaat - Klien mengatakan disaat
dengan cara halusinasi dengan bisikan-bisikan muncul bisikan-bisikan muncul
menghardik cara menghardik tersebut klien merasa tersebut klien merasa
marah dan ingin marah dan ingin
mengamuk. mengamuk.
- Klien mengatakan - Klien mengatakan bisikan-
bisikan-bisakannya bisakannya muncul
muncul seringnya disaat seringnya disaat klien
klien sendirian. sendirian.
- Klien mengatakan kalau - Klien mengatakan kalau
malam sering muncul malam sering muncul
bisikannya. bisikannya.
- Klien mengatakan - Klien mengatakan pernah
pernah diajarkan cara diajarkan cara mengontrol
mengontrol halusinasi halusinasi dengan
dengan menghardik menghardik tetapi klien
tetapi klien lupa lupa
O: O:
- Klien tampak kooperatif - Klien kooperatif saat
- Klien memperhatikan diskusi tentang halusinasi
cara yang diajarkan yang dialaminya dan cara
perawat mengontrol halusinasi
- Klien mengulangi cara dengan menghardik

60
 mengontrol halusinasi A:
yang pernah diajarkan Diskusi tentang kontrol
dengan menghardik halusinasi tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Evaluasi cara mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik
- Latih klien mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap cakap dengan
orang lain
13 Gangguan 1. Klien dapat 1. Mengevaluasi cara S: S: Haerati
Febru Persepsi mengontrol halusinasi mengontrol - Klien mengatakan masih - Klien mengatakan masih
ari Sensori : dengan cara halusinasi dengan ingat cara menghardik ingat cara menghardik
2020 Halusinasi menghardik cara menghardik yang telah diajarkan yang telah diajarkan
09.15 Pendengaran 2. Klien dapat 2. Melatih klien - Klien mengatakan bahwa - Klien mengatakan akan
WIB mengendalikan mengendalikan klien berbicara dengan mengobrol dengan
halusinasi dengan cara halusinasi dengan orang lain jika ditanya temannya
bercakap cakap dengan cara bercakap atau jika diajak ngobrol O:
orang lain cakap dengan - Klien mengatakan sudah - Klien tampak kooperatif
orang lain mengobrol dengan saat diajak berbincang-
temannya bincang oleh perawat
- Klien mengatakan akan A:
mengobrol dengan - Diskusi cara
temannya mengendalikan halusinasi
O: dengan cara bercakap
- Klien tampak lebih cakap dengan orang lain
banyak hanya duduk tercapai
diam jika tidak ada yang P : Pertahankan intervensi
mengajak berbicara - Pantau dan evaluasi cara
- Klien tampak kooperatif klien bercakap-cakap
saat diajak berbincang- dengan orang lain

61
 bincang oleh perawat
13 Resiko Klien dapat 1. Mengidentifikasi S: S: Haerati
Febru perilaku mengidentifikasi penyebab perasaan - Klien mengatakan disaat - Klien mengatakan disaat
ari kekerasan penyebab PK, tanda- marah bisikan-bisikan muncul bisikan-bisikan muncul
2020 tanda, jenis dan akibat PK 2. Mengidentifikasi tersebut klien merasa tersebut klien merasa
10.15 yang pernah dilakuka tanda dan gejala marah dan ingin marah dan ingin
WIB yang dirasakan mengamuk. Klien mengamuk. Klien
3. Mengidentifikasi mengatakan pertama mengatakan pertama
jenis perilaku masuk ke rumah sakit masuk ke rumah sakit
kekerasan yang dengan gejala dengan gejala mengamuk.
dilakukan mengamuk. - Klien mengatakan istrinya
4. Mengidentifikasi - Klien mengatakan sudah tidak patuh sama
akibat perilaku istrinya sudah tidak dirinya.
kekerasan yang patuh sama dirinya. - Klien mengatakan
dilakukan - Klien mengatakan tetangga sebelahnya
tetangga sebelahnya orangnya kurang ajar,
orangnya kurang ajar, karena mengatakan bahwa
karena mengatakan klien orangnya keras
bahwa klien orangnya kepala dan sombong.
keras kepala dan O:
sombong. - Emosi klien terkadang
O: masih labil jika sedang
- Emosi klien terkadang bicara sendiri.
masih labil jika sedang - Klien tidak bisa
bicara sendiri. mempertahankan kontak
- Klien tidak bisa mata.
mempertahankan kontak - Klien tampak gelisah
mata. - Klien tampak berjalan
- Klien tampak gelisah mondar mandir
- Klien tampak berjalan A:
mondar mandir - Diskusi mengenai
masalah perilaku

62
 kekerasan dan latihan
mengontrol perilaku
kekerasan tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Latih teknik napas dalam
- Latih cara fisik ke-2:
pukul kasur dan bantal

13 Resiko Klien mampu Mengajarkan cara S: S: Haerati

Febru perilaku mendemonstrasikan salah mengontrol secara - Klien mengatakan mau - Klien mengatakan mau
ari20 kekerasan satu cara mengontrol PK fisik 1: latihan napas diajarka n cara diajarka n cara mengontrol
20 dalam mengontrol PK PK
10.25 O: O:
WIB - Klien sangat kooperatif - Klien sangat kooperatif
A:
- Diskusi mengenai cara
latihan mengontrol
perilaku kekerasan
tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Latih cara fisik ke-2:
pukul kasur dan bantal

13 Resiko Klien mampu Memantau dan S: S: Haerati

Febru perilaku mendemonstrasikan salah mengevaluasi cara - Klien mengatakan tarik - Klien mengatakan tarik
ari kekerasan satu cara mengontrol PK klien latihan nafas nafas dari hidung tahan nafas dari hidung tahan
2020 dalam sebentar terus keluarkan sebentar terus keluarkan
10.40 lewat mulut lewat mulut
WIB
O: O:
- Klien mendemontrasikan - Klien mendemontrasikan
latihan nafas dalam latihan nafas dalam

63
 dengan benar
14 Gangguan Klien dapat Memantau dan S:
Febru Persepsi mengendalikan halusinasi mengevaluasi cara - Klien mengatakan bahwa
ari Sensori : dengan cara bercakap klien bercakap-cakap klien berbicara dengan
2020 Halusinasi cakap dengan orang lain dengan orang lain temannya jika ditanya
09.00 Pendengaran atau jika diajak ngobrol
WIB - Klien mengatakan sudah
banyak mengobrol
dengan temannya
- Klien mengatakan akan
mengobrol dengan
temannya
O:
- Klien tampak lebih
banyak hanya duduk
diam jika tidak ada yang
mengajak berbicara
- Klien tampak kooperatif
saat diajak berbincang-
bincang oleh perawat
64
dengan benar
A:
- Diskusi mengenai cara
latihan mengontrol
perilaku kekerasan
tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Latih cara fisik ke-2:
pukul kasur dan bantal
- Pantau dan evaluasi cara
klien bercakap-cakap
dengan orang lain
S: Haerati
- Klien mengatakan sudah
banyak mengobrol dengan
temannya ketika ditanya
dan diajak berbicara
O:
- Klien tampak kooperatif
saat diajak berbincang-
bincang oleh perawat
A:
- Diskusi cara
mengendalikan halusinasi
dengan cara bercakap
cakap dengan orang lain
tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Lakukan aktivitas
terjadwal agar halusinasi
tidak sempat muncul
 14 Gangguan Klien dapat mengndalikan Melatih klien S: S: Haerati
Febru Persepsi halusinasi dengan cara mengendalikan - Klien mengatakan bahwa - Klien mengatakan bahwa
ari20 Sensori : melakukan aktivitas halusinasi dengan cara setiap hari aktivitas klien setiap hari aktivitas klien
20 Halusinasi terjadwal melakukan aktivitas bangun tidur, mandi, bangun tidur, mandi,
09.15 Pendengaran terjadwal makan, minum obat, makan, minum obat,
WIB mengobrol, tidur. mengobrol, tidur.
O: O:
- Klien kooperatif dan - Klien kooperatif saat
memperhatikan diskusi cara mengontrol
penjelasan perawat cara halusinasi yang dialaminya
melakukan aktivitas dengan melakukan
terjadwal aktivitas terjadwal
A:
- Diskusi cara mengontrol
halusinasi yang dialaminya
dengan melakukan
aktivitas terjadwal belum
tercapai
P : Pertahankan intervensi
- Lakukan aktivitas
terjadwal agar halusinasi
tidak sempat muncul
14 Resiko Klien mampu Mengajarkan latih S: S: Haerati
Febru perilaku mendemonstrasikan salah cara fisik ke-2 dengan - Klien mengatakan - Klien mengatakan
ari kekerasan satu cara mengontrol PK pukul kasur dan silahkan mas, saya mau silahkan mas, saya mau
2020 bantal. diajarkan latihan yang diajarkan latihan yang
10.40 kedua untuk mengontrol kedua untuk mengontrol
WIB PK. PK.
- Klien mengatakan kita - Klien mengatakan kita
belajarnya dikamar ya belajarnya dikamar ya
mas? mas?

65
 O: O:
- Klien sangat kooperatif - Klien sangat kooperatif
- Klien mendengarkan - Klien mendengarkan cara
cara yang diajarkan oleh yang diajarkan oleh
perawat. perawat.

A:
- Diskusi mengenai cara
latihan mengontrol
perilaku kekerasan
tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Evaluasi latih cara fisik
ke-2: pukul kasur dan
bantal

14 Resiko Klien mampu Memantau dan S: S: Haerati

Febru perilaku mendemonstrasikan salah mengevaluasi latihan - Klien mengatakan begini - Klien mengatakan begini
ari20 kekerasan satu cara mengontrol PK cara fisik ke-2 dengan ya mas, jika perasaan ya mas, jika perasaan saya
20 pukul kasur dan bantal saya lagi emosi langsung lagi emosi langsung ambil
10.50 yang sudah diajarkan. ambil bantal atau dikasur bantal atau dikasur terus
WIB terus saya pukul-pukul saya pukul-pukul sampai
sampai perasaan emosi perasaan emosi saya
saya berkurang ya mas. berkurang ya mas.

O: O:
- Klien melakukan cara - Klien melakukan cara
yang diajarkan oleh yang diajarkan oleh
perawat. perawat.

A:
- Diskusi mengenai cara

66
 latihan mengontrol
perilaku kekerasan
tercapai
P : Lanjutkan intervensi
- Susun jadwal kegiatan
harian cara kedua

67
 DAFTAR PUSTAKA

Keliat, Budi Anna. 2014. Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa. Jakarta: Penerbit Buku
Kedokteran EGC.
Keliat, Budi Anna. 2010. Model praktik keperawatan profesional jiwa. Jakarta: Penerbit
Buku Kedokteran EGC.
Rasmun,Skp. 2001.Keperawatan kesehatan mental psikiatri terintegrasi dengan keluarga.
Jakarta : EGC
Stuart, Gail W. 2007. Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Townsend M. C,  (1998). Diagnosa Keperawatan pada Keperawatan Psikiatri, Pedoman
untuk Pembuatan Rencana Keperawatan , Jakarta : EGC.
Wilkinson, Judith M.2007.Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 7. Jakarta : EGC

68