KEMENTRIAN AGAMA No.

Dok : FITK - FR - KU - 001

UIN JAKARTA Tgl. Terbit : 28 Agustus 2018
FITK BUKTI PEMBAYARAN No. Revisi : 01
Jl.Ir.H.Juanda No.95 Ciputat
Hal : 1/1
15412 Indonesia

Laporan Kegiatan Koordinator Kuliah Kerja Lapangan/ Praktik Pengalaman Lapangan Fakultas Ilmu Tarbiyah dan Keguruan

No Nama Sekolah Nama Koordinator Guru Pamong Nama Mahasiswa Jenis Kegiatan Yang Dilaksanakan

10

Jakarta, ……………………………20XX

Petunjuk Pengisian :
1. Seluruh data ditulis/diketik dengan rapi
2. Nama koordinator di isi lengkap dengan gelarnya
3. Untuk jenis kegiatan yang dilaksanakan, di isi secara umum …………………………………….
 (nama koordinator gumong, tanda tangan, stempel
4. Setiap mahasiswa wajib mengisi form dan menyerahkan form ke bagian keuangan
sekolah/instansi)