FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Kelompok 1
Tempat Praktek : RSUD Palembang Bari
Tanggal Praktek : 30 Oktober 2019- 11 September 2019
Pengkajian Dilakukan 03-10-2019 jam 10:0 WIB

1. Identitas Klien
Inisial : Ny. S No RM : 58.08.01
Usia : 57 tahun Tgl Masuk : 02-10-2019
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 03-10-2019
Alamat : Sumber Informasi :
No Telepon : Keluarga Terdekat :
Status : Menikah Status :
Agama : Islam Alamat :
Suku : Jawa No Telepon :-
Pekerjaan : IRT Pendidikan :
Lama :- Pekerjaan :

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama (saat masuk RS)
 Klien mengatakan nyeri kaki dibagian tumit sebelah kanan dan badan
tersa lemas.
b. Keluhan utama (saat pengkajian)
 Klien mengatakan masih nyeri kaki dibagian tumit sebelah kanan dan
badan tersa lemas.
c. Riwayat Kesehatan Saat Ini
 Klien mengatakan mempunyai riwayat diabetes meletus
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami:
 a) Kecelakaan: Klien tidak pernah mengalami kecelakaan
b) Operasi (jenis dan waktu): Klien tidak pernah melakukan operasi
c) Penyakit (kronis dan akut): Klien memiliki riwayat diabetes meletus
d) Terakhir masuk RS: Klien belum pernah masuk rumah sakit
2. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
 Klien tidak memiliki alergi obat, makanan, plaster dll
3. Imunisasi (tambahan; flu, pneumonia, tetanus, dll)
 Klien tidak pernah melakukan imunisasi tambahan
4. Kebisasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok Tidak Tidak Tidak
b. Kopi Satu cangkir
c. Alkohol Tidak Tidak Tidak

5. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis

3. Riwayat Keluarga


4. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang

rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)

5. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)
 Intruksi: Beri tanda cek () pada istilah yang tepat/ sesuai dengan data-
data di bawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif,
gunakan kolom data tambahan bila perlu.

1. Peningkatan Kesehatan
Pengetahuan tentang penyakit/perawatan:
  Klien mengatakan kurang paham tentang perawatan luka diabetes
meleltus, keluarga klien hanya menyiram luka dengan air bersih dan
membiarkan luka tidak tertutup agar kering sendiri
Masalah keperawatan: Defisiensi pengetahuan

2. Nutrisi
a. Mulut
Trismus (-), Halitosis (-)
Bibir: lembab(), pucat(-), sianosis(-), labio/palatoskizis (-),
stomatitis (-)
Gusi: (), plak putih(-), lesi(-)
Gigi: Normal(-), Ompong(√), Caries(-),Jumlah gigi: 27 buah
Lidah: bersih (), kotor/ putih (-), jamur (-)
b. Leher
Kaku Kuduk (-) Simetris((), Benjolan (-) Tonsil (-)
Kelenjar Tiroid : normal (), pembesaran (-)
Tenggorok : kesulitan menelan (-),

Kebutuhan Nutrisi dan Cairan

BB sebelum sakit: 72 kg BB sakit: 60 kg
Program Diit RS :
Makanan yang disukai : Klien mengatakan suka makanan yang
manis-manis
Selera makan : Klien mengatakan selera makan berkurang
ditandai dengan porsi makan jarang
dihabiskan
Alat makan yang digunakan: Klien tidak menggunakan alat bantu
makan
Pola makan (3 x/hari) : Klien mengatakan makan pada pagi hari,
siang hari dan malam hari
Porsi makan yang dihabiskan : Klien mengatakan jarang
menghabiskan porsi makannya
 Pola Minum 8 gelas/hari) jenis air minum : air mineral
Intake Makanan : Makanan yang dimakan meliputi makanan
yang diberikan di rumah sakit seperti nasi
dan lauk pauknya
Intake Cairan : Meliputi air putih dan cairan infus

c. Abdomen
Inspeksi : Bentuk: simetris (√), tidak simetris (-), kembung (-),
Asites (-),
Palpasi : massa (-), nyeri (-)
Kuadran I : Tidak ada pembengkakan di kuadran I
Kuadran II : Tidak ada pembengkakan di kuadran II
Kuadran III : Tidak ada pembengkakan di kuadran III
Kuadran IV : Tidak ada pembengkakan di kuadran IV
Auskultasi : bising usus 12 x/mnt
Perkusi : Timpani (√), redup (-)
BAB : warna kuning Frekuensi 1x/hari
Konsisitensi: baik, lendir (-), darah (-), ampas (-)
Konstipasi (-)
Data Tambahan : Tidak ada data tambahan

Masalah keperawatan:
Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

3. Eliminasi dan Pertukaran

a. BAK : Baik
b. Warna : Kuning
c. Konsistensi : Baik
d. Frekuensi : x/ hari
e. Urine Output : 250 cc
f. Penggunaan Kateter : Klien tidak menggunakan kateter
 g. Vesika Urinaria : Baik , Membesar: tidak, Nyeri
Tekan: Tidak
h. Gangguan: Anuaria (-), Oliguria (-), Retensi Uria (-), nokturia (-),
Inkontinensia Urin (-), Poliuria (-), Dysuria (-) Jalan nafas: Sputum
(-), warna sputum (-) konsisitensi: Tidak ada
Batuk (-) frekuensi: Tidak ada
Bentuk Dada: Simetris (√), Barrel chest/dada tong (-), pigeon
chest/dada burung (-) benjolan (-), dll tidak ada

Paru-paru:
Inspeksi: RR 23x/ min,
Palpasi: Normal (√), ekspansi pernafasan (-), taktil fremitus (-)
Perkusi: Normal/ Sonor (√), redup/pekak (-), hiper sonor (-)
Auskultasi: irama teratur (√),
Suara nafas: vesicular (√), bronkial (-), Amforik (-), Cog Wheel Breath
Sound (-) metamorphosing breath sound (-)
Suara Tambahan: Ronki (-), pleural friction (-)
Data Tambahan: Tidak ada data tambahan
Masalah keperawatan:
Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Aktivitas/Istirahat
Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang
dibawa saat tidur,dll):
Kebiasaan Tidur siang: 2 jam/hari
Skala Aktivitas:
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi/ROM √
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total

Persendian:
Nyeri Sendi (-), pergerakan sendi: tidak ada masalah pergerakan sendi
ROM ( Range Of Motion):
......................................................................................................................
......................................................................................................................
..........................................................................................................
Kekuatan Otot : Kekuatan otot normal
Kelainan Otot: Tidak ada kelainan otot
Tonus/aktifitas
Aktif (√) Tenang (-) Letargi (-) Kejang (-) Menagis keras (-) lemah (-)
melengking (-) Sulit menangis (-)
Ekstremitas
Amelia (-), Sindaktili (-)Polidaktili(-)
Reflek Patologis :
Babinsky : + (√), - ( )
Kernig : + (-), - (√)
Brudzinsky : + (-), - (√)
Reflek Fisiologis
Biceps : + (√), - (-)
Triceps : + (√), - (-)
Patella : + (√), - (-)

Jantung
Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks(-), normal(√) melebar(-)
Palpasi: kardiomegali(-)
Perkusi: redup(-), pekak(√)
Auskultasi: HR x/mnt. Aritmia(-), Disritmia(-) , Murmur (-)
Mandi : 1 x/hari
Sikat gigi : 2 x/hari
 Ganti Pakaian: 1 x/hari
Memotong kuku : 1 x/minggu
DATA TAMBAHAN : tidak ada data tambahan
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

5. Persepsi/Kognitif
Kesan Umum
Tampak Sakit:ringan (-), sedang (√), berat (-), pucat (-), sesak (-)
kejang(-)
1. Kepala
a. Rambut: warna hitam dan putiih mudah dicabut (√), ketombe(-),
kutu(-)
b. Kelainan bentuk kepala : tidak ada kelaian bentuk kepala

2. Mata
Mata: jernih (√), mengalir, kemerahan (-), sekret(-)
Visus: 6/6(√), 6/300(-), 6/ tak terhingga(-)
Pupil: Isokor (√), anisokor (-), miosis (-), midriasis (-),
reaksi terhadap cahaya: kanan Positif (√), negatif (-), kiri negatif(-)
positif (√),
alat bantu: kacamata(-), Softlens(-)
Conjungtiva: merah jambu(√), anemis(-)
Sklera: Putih(√), Ikterik(-)

3. Bibir, Lidah
a. Bibir : normal (√) sumbing (-)
b. Sumbing langit-langit/palatum (-)
c. Lidah: bersih (√), kotor/ putih (-), jamur (-)

4. Telinga, Hidung, Tenggorok

a. Telinga: Normal (√)Abnormal (-) Sekret (-)
b. Hidung: Simetris (√) Asimetris (-) Sekret (-)
 c. Nafas cuping hidung (-)
d. Tenggorok: Tonsil (-), radang (-)
Data Tambahan : Tidak Ada Tambahan
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. Persepsi Diri
Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya
 Klien mengatakan sudah menerima penyakitnya dan juga mengindari
makanan atau minuman yang dapat memperburuk penyakitnya
Persepsi klien terhadap dirinya
 Klien mengatkan masih semangat berusaha memperbaiki pola
hidupnya lebih baik
Konsep diri
 Klien mengatakan ingin sembuh dari penyakitnya
Tingkat kecemasan
 Klien mengatakan bahwa dia khawatir penyakitnya akan turun
menurun ke anak cucunya
Citra Diri/Bodi image:
 Klien mengatakan malu terhadap lukanya
Data tambahan : Tidak Ada Data Tambahan
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. Peran Hubungan
Budaya:
Suku: Jawa
Agama yang di anut: islam
Bahasa yang digunakan : bahasa indonesia dan palembang
Masalah sosial yang penting:
Hubungan dengan orang tua : klien mengatakan orang tua sudah
meninggal
Hubungan dengan saudara kandung : klien mengatakan hubungan dengan
saudara kandung baik
 Hubungan dengan lingkungan sekitar : klien mengatakan hubungan
dengan lingkungan baik, sering sosialisasi dengan tetangga

Data Tambahan
........................................................................................................................
........................................................................................................................
......................................................................................................
Masalah keperawatan:
........................................................................................................................
........................................................................................................................
......................................................................................................

8. Seksualitas Dan Reproduksi

Genitalia dan Anus
Laki-laki
Penis: normal/ada ( ), Abnormal…………………,
Scrotum dan testis: normal( ), hernia( ), hidrokel( )
Anus ; normal/ada ( ), atresia ani( )

Perempuan
Vagina: sekret( ), warna( )
Anus: normal/ada ( ), atresia ani( )
Riwayat kehamilan dan kelahiran :
Data Tambahan:
Masalah keperawatan:

9. Toleransi/Koping Stress
GCS :.......
E :........................................................................................
V : .......................................................................................
 M :.......................................................................................

Data Tambahan:

Masalah keperawatan:

10. Prinsip Hidup

Budaya :
Spritual / Religius :
Harapan :
Psikososial :
a. Persepsi klien terhadap penyakitnya
b. Reaksi saat interaksi
Kooperatif………… Tidak kooperatif………….
c. Status emosional
Tenang…….. Cemas……. Marah…….. Menarik Diri………
Tidak sabar…… lainnya:…………..
Data Tambahan:

Masalah keperawatan:

11. Keselamatan/Perlindungan
Tingkat Kesadaran : Composmentis ( ), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor
( ),Soporocoma ( ) Coma ( )
TTV : Suhu.............O C, Nadi........x/min, TD...............mmHg,
RR..........x/min

Warna kulit :
Sianosis ( ), I kterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ),
oedema( ),
Bula ( ), Ganggren ( ), nekrotik jaringan ( ), Hiperpigmentasi ( )
 Echimosis ( ), Petekie ( )
Turgor Kulit: elastis ( ), tidak elastis ( )
Data Tambahan
Masalah keperawatan:

12. Kenyamanan
Provaiking :
Quality :
Regio :
Scala :
Time :

Data Tambahan:

Masalah Keperawatan:

Terapi
Tanggal Terapi :
Nama Cara Golongan Kontra
No Dosis Indikasi
Terapi Pemberian Obat Indikasi

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan )
USG ( Tanggal Pemeriksaan )
EKG ( Tanggal Pemeriksaan )
Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan )
EEG ( Tanggal Pemeriksaan )
 Dll...................................................................................................................
........................................................................................................................
...........................................................................................................

VIII. FORMAT ANALISA DATA

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
No RM :
Kemungkinan
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
Penyebab (Etiology)

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.
2.
X. FORMAT PERENCANAAN
Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
X. FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI
Hari/tgl/ Nomor Implementasi Evaluasi
Jam Diagnos
a

Palembang,
……………
……………
……
Perawat
Pelaksana

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.S

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 47 tahun
No. RM : 58.08.81

Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC

Resiko ketidakstabilan kadar Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hiperglike
glukosa b.d ketidakadekuatan keperawatan selama 1 x 24 jam
pemantauan glukosa darah diharap glukosa darah tubuh dapat 1. Monitor nadi dan te
 kembali normal dengan kriteria darah
DS : hasil: 2. Monitor status caira
1. Klien mengatakan badan dan output
terasa lemas dan merasa Keparahan Hiperglikemia 3. Monitor kadar gula
melayang 1. Gemetar 35
2. Klien mengatakan kepala 2. Kelemahan 35 4. Berikan insulin
terasa pusing 3. Gangguan penglihatan 35
3. Klien mengatkan penglihatan 4. Sakit kepala 35 5. Instruksikan pas
kabur 5. Merasa melayang 35 keluarga
pencegahan dan
DO : Indikator: tanda-tanda hipergli
1. Kadar glukosa puasa : 458 1. Berat
mg/dl 2. Besar
2. Kadar glukosa PP 2 jam : 307 3. Sedang
mg/dl 4. Ringan
3. Vital Sign: 5. Tidak ada
TD: 110/80 mmHg,
Nadi: 81 x/m,
Pernafasan: 23 x/m, dan
Suhu 36,5oC
Ketidakseimbangan Nutrisi:
Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nutrisi
Kurang dari kebutuhan tubuh b.d
keperawatan selama 1 x 24 jam
Ketidakmampuan mengabsorpsi diharap nutrisi kebutuhan tubuh 1. Tentukan status g
nutrien dapat seimbang dengan kriteria dan kemampuan
hasil: untuk memenuhi
DS: gizi
1. Klien mengatakan berat Status Nutrisi 2. Identifikasi [adany
badan terasa turun 1. Asupan gizi 35 atau intoleransi
2. Klien mengatakan tidak 2. Asupan makanan 35 yang dimiliki pasien
nafsu makan 3. Asupan cairan 35 3. Tentukan apa yan
4. Energi 35 preferensi makan
DO: 5. Rasio berat badan/tinggi pasien
1. BB sebelum sakit 72 kg badan 35 4. Tentukan jumlah k
dan setelah sakit 60 kg jenis nutrisi yang d
2. Vital Sign: Indikator: untuk memenuhi p
TD: 110/80 mmHg, 1. Sangat menyimpang dari gizi
Nadi: 81 x/m, rentang normal 5. Berikan pilihan
Pernafasan: 23 x/m, dan 2. Banyak menyimpang dari sambil me
o
Suhu 36,5 C rentang normal bimbingan terhada
3. Cukup menyimpang dari [makanan] yang le
rentang normal jika diperlukan
4. Sedikit menyimpang dari
rentang normal
5. Tidak menyimpang dari
rentang normal