Seorang pasien bernama Tn.

S berusia 27 tahun dengan BB 60 kg datang ke RSUA

jam 11.00 pagi karena terkena ledakan tabung gas LPG. Kejadian pasien terluka bakar
pada jam 08.00. Daerah luka bakar terjadi pada sebagian besar dada klien ( Nilai : 18%).
Saat datang ke RSUA, klien merintih kesakitan saat di kaji skala nyeri 5. Klien juga
mengeluhkan sesak, batuk-batuk, serta klien merasa lemas. Pasien mendapatkan 500 cc
cairan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan data TD: 100/70 mmHg, Nadi: 110x/mnt, S:
36,8oC, RR: 29x/menit, TB: 165 cm, BB: 60 kg

            Resusitasi cairan
Rumus Baxter : (% luka bakar) x (BB) x (4 cc)
18 x 60 x 4 = 4320 ml/24 jam
8 jam pertama = 2160 ml-500ml = 1660 ml utk 5 jam berikutnya
16 jam berikutnya 2160 ml cairan

a. Pengkajian

Anamnesa

a. Nama                         : Tn. S 
b. Jenis kelamin             : Laki-Laki
c. Tanggal masuk          : 31 Maret 2016
d. Usia                           : 27 tahun
e. Status perkawinan     : Menikah
f. Suku bangsa              : Jawa/Indonesia
g. Alamat                      : Surabaya
h. Agama                       : Islam                  
i. Pekerjaan                   : Pegawai swasta
j. Pendidikan                : Tamat SMP

Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik

a. Keluhan Utama: Klien tampak sesak saat dibawa ke RSUA

 b. Riwayat Penyakit Sekarang: 3 jam sebelum masuk RSUA, Tn. S
menderita luka bakar karena terkena ledakan tabung gas LPG . Tn. S tidak memiliki
riwayat Diabetes dan hipertensi. Kesadaran composmentis, TD: 100/70 mmHg,
Nadi: 110x/mnt, S: 36,8oC, RR: 29x/menit, TB: 165 cm, BB: 60 kg
c. Riwayat Penyakit Dahulu: Tn.S mengatakan belum pernah mempunyai
riwayat masuk rumah sakit/operasi di RS sebelumnya. Riwayat Diabetes Melitus
tidak ada dan Hipertensi tidak ada.
d. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat DM, hipertensi, asma,
TBC
e. Pemeriksaan Fisik:

i. Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan darah : 100/70 mmHg
Nadi : 110x/mnt, reguler
Suhu : 36,8oC 
Pernapasan : 29x/menit
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 60 kg

ii. Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba

Leher : tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba       
Ketiak : tidak teraba       
Lipat paha : tidak teraba

iii. Kepala

Ekspresi wajah         : menyeringai, menahan sakit                               

Rambut                     : hitam  
 Simetri muka            : simetris

iv. Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP)    : 2-5 cmH2O

Kelenjar Tiroid                           : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe                           : tidak taraba membesar

v. Dada     

Bentuk : simetris
Pembuluh darah : tidak tampak
Retraksi sela Iga : (-)

vi. Perut

Inspeksi                : datar, tidak ada ascites

vii. Punggung

Terdapat luka bakar menyeluruh pada bagian dada (18%). Warnanya merah, keabu-abuan,
sedikit tampak cairan.

b. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

Keperawatan

1. DS: Pasien mengeluh Luka bakar Bersihan jalan

batuk-batuk napas tidak
DO: efektif
Inhalasi asap
 a. Pasien tampak
sesak
Edema laring
b. Pasien batuk-
batuk
c. Gerakan dada
Obstruksi jalan nafas
tidak simetris
d. RR= 29 x/mnt
e. Pola napas
Bersihan jalan nafas inefektif
cepat dan dangkal

1. 2.DS: Klien merasa lemas Luka bakar Defisit volume

DO: cairan
Permeabilitas kapiler
a. Turgor kulit
meningkat
kering
b. Mukosa kering
c. CVP abnormal
d. Intake Output Evaporasi / Penguapan cairan
tidak seimbang
e. Kadar kalium,
natrium abnormal

Kehilangan cairan tubuh

1. 3.DS: Pasien mengeluh Luka bakar Perfusi
sesak jaringan
DO: inefektif

a. Tampak Vasodilatasi Pembuluh Darah

kesulitan
bernafas/sesak
b. Gerakan dada Penyumbatan sal. Nafas
tidak simetris bagian atas
 c. Pola napas
cepat dan dangkal
d. TTV : TD:
100/70 mmHg, Nadi: Edema paru
110x/mnt, S: 36,8oC,
RR: 29x/menit

Hiperventilasi

Gangguan pertukaran gas

Transport O2 terganggu

Perfusi jaringan inefektif

c. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas inefektif b.d obstruksi jalan nafas
2. Defisit volume cairan b.d banyaknya penguapan/cairan tubuh yang keluar
3. Gangguan pertukaran gas/oksigen b.d kerusakan jalan nafas

d. Intervensi Keperawatan

Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan

1. Bersihan jalan Setelah dilakukan 1. Kaji status pernafasan

nafas inefektif b.d tindakan keperawatan klien 72 jam pertama
obstruksi jalan dalam waktu 2 x24 jam 2. Latihan nafas dalam dan
nafas jalan nafas kembali batuk efektif jika
efektif memungkinkan
 Kriteria hasil : 3. Tinggikan kepala 15-30
a.Tidak ada sekret di derajat
saluran pernafasan 4. Lakukan postural
b.Pasien bisa bernafas drainase danclaping
dengan normal vibrating jika
memungkinkan
Lakukan penghisapan
(suction) sesuai dengan yang
dibutuhkan oleh klien

2. Defisit volume Setelah dilakukan 1. Monitor dan catat

cairan b.d tindakan keperawatan
banyaknya dalam waktu 2 x 24 jam
penguapan/cairan pemulihan cairan optimal 2.
tubuh yang keluar dan keseimbangan
elektrolit serta perfusi
organ vital tercapai
Kriteria Hasil:
3.
a. BP 100-140/60 –90
4.
mmHg
intake, output (urine
0,5 – 1 cc/kg.bb/jam)
Beri cairan infus
yang mengandung
elektrolit (pada 24 jam
ke I), sesuai dengan
rumus formula yang
dipakai
Monitor vital sign
Monitor kadar Hb,
Ht, elektrolit, minimal

b. Produksi urine >30 setiap 12 jam.

ml/jam (minimal 1 ml/kg

BB/jam)

c. Ht  37-43 %

d. Turgor elastic

e. Mucosa lembab

f. Akral hangat
 g. Rasa haus tidak ada

3. Perfusi jaringan Setelah dilakukan 1. Monito

inefektif b.d tindakan keperawatan r TTV
2. Monito
gangguan dalam waktu 2 x 24 jam
r AGD, ukuran pupil,
transport O2 perfusi organ vital ketajaman, kesimetrisan
tercapai dan reaksi
3. Monito
r adanya diplopia,
Kriteria Hasil : pandangan kabur, nyeri
kepala
Mendemonstrasikan
4. Monito
status sirkulasi yang r level kebingungan dan
ditandai dengan : orientasi
5. Monito
- Tekanan systole dan
r tonus otot pergerakan
diastole dalam 6. Monito
rentang yang r tekanan intrkranial dan
diharapkan respon nerologis
7. Catat
- Tidak ada ortostatik
perubahan pasien dalam
hipertensi merespon stimulus
- Tidak ada tanda 8. Monito
tanda peningkatan r status cairan
9. Pertaha
tekanan intrakranial nkan parameter
(tidak lebih dari 15 hemodinamik
mmHg 10. Tinggi
kan kepala 0-
- Mendemonstrasikan, o
45  tergantung pada
kemampuan kognitif konsisi pasien dan order
yang ditandai dengan medis
:
- Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
- Menunjukkan
perhatian,
 konsentrasi dan
orientasi
- Memproses
informasi
- Membuat
keputusan
dengan benar
- Menunjukkan
fungsi sensori
motori cranial
yang utuh :
tingkat
kesadaran
membaik tidak
ada gerakan
gerakan
involunter