KASUS MILD HEAD INJURY

Ny. k 50thn, perempuan datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala sejak 1
hari yang lalu, nyeri dirasakan diseluruh kepala, dan terus menerus. Pasien
mengatkan awalnya ia tertabrak oleh motor saat hendak menyebrang jalan untuk
menuju ke warung. Pasien terjatuh dengan posisi kepala bagian belakang membentur
aspal, kemudian pasien tidak sadarkan diri selama ±10 menit. Setelah sadar pasien
muntah sebanyak 3x berisi makanan tanpa disertai adanya darah (+), mual (+), pusing
(+). Pasien menyangkal adanya keluar cairan ataupun darah pada bagian telinga
maupun hidungnya, kelemaha anggota gerak disangkal disangkal, penurunan fungsi
penciuman, penurunan fungsi pendengaran disangkal, penglihatan ganda dan
penglihatan buram disangkal. Pemeriksaan fisik : Tekanan darah: 160/80,Frekuensi
nadi: 80, Frekuensi nafas: 21, Suhu : 370C,SpO2: 98% .

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

GAWAT DARURAT

I. PENGKAJIAN
A. Biodata
1. Identitas Klien:
Nama : Ny.K
Tempat tanggal lahir/umur : 50 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Tidak terkaji
Suku bangsa : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Status perkawinan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Tanggal masuk RS : Tidak terkaji
No Medrec : Tidak terkaji
Diagnosa medis : Mild Head Injury
2. Identitas Penanggung Jawab:
Nama penanggung jawab : Tidak terkaji
 Hubungan dengan klien : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji

B. SURVEY PRIMER
1. Airway (A)
Tidak ada sumbatan jalan nafas, tidak ada distress pernafasan dan tidak ada
secret atau perdarahan pada jalan nafas
2. Breathing (B)
Frekuensi pernafasan 21x/menit dengan SpO2 98% dan suara nafas vesikuler
tidak ada suara nafas tambahan
3. Circulation (C)
TD: 160/80 mmHg, CRT <2 detik, N:80x/menit
4. Disability (D)
Glasgow Coma Scale (GCS): 15 (E4V5M6) Klien sadar dan bisa mengikuti
perintah
Reaksi pupil terhadap cahaya: Tidak terkaji

C. SURVEY SEKUNDER
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Nyeri kepala sejak 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan diseluruh kepala, dan
terus-menerus.
2. Riwayat Kesehatan lalu
Pasien mengatkan awalnya ia tertabrak oleh motor dan terjatuh dengan posisi
kepala bagian belakang membentur aspal, kemudian pasien tidak sadarkan diri
selama ±10 menit
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji
4. Anamnesa singkat(AMPLE) :
Alergies
Medikasi (riwayat pengobatan)
Past Illness (riwayat penyakit)
Last meal/Terakhir kali makan
Event of Injury/penyebab injuri :Pasien tertabrak oleh motor dan terjatuh
dengan posisi kepala bagian belakang membentur aspal
 5. Exposure (E) Pada Kasus Trauma /EKG/Elektrolit Imbalance pada kasus
NonTrauma
Eksposure: terdapat nyeri tekan pada bagian belakang kepala
6. Fluid, Fahrenheit / Foley Chateter (F)
Fahrenheit (Suhu): 37◦C
7. Get Vital Sign / Gastric tube (G):
Tidak terkaji
8. Head to Toe, History (H)
a. Kepala:
Tidak terdapat luka dan pembesaran pada area kepala dan adanya nyeri
tekan, penyebaran rambut tampak merata. Mata tampak simetris tidak ada
penglihatan ganda, tidak adanya keluar cairan ataupun darah pada bagian
telinga maupun hidungnya, tidak ada penurunan fungsi pendengaran
b. Leher:
Tidak ada peningkatan JVP, tidak tampak adanya bantuan otot pernafasan,
tidak ada pembesaran KGB
c. Dada (IPPA):
Pergerakan dada simetris, , tidak terdengar adanya suara nafas tambahan
dan pernafaasan tampak vesikuler
d. Abdomen (IAPP)
Tidak ada distensi abdomen
e. Ekstremitas/musculoskeletal
Tidak adanya kelemahan anggota gerak, CRT<2 detik
f. Kulit/integument
Turgor kulit elastis, warna kulit sama dengan warna kulit sekitar
9. Inspect the Posterior (I) (Periksa bagian posterior pasien)
Tidak terkaji

D. Data Psiko-Sosial-Spriritual
Tidak terkaji

E. Data penunjang
Tidak terkaji

F. Therapi (tidak terkaji)

II. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
1. DS : Cidera kepala Ketidak efektifan perfusi
jaringan cerebral
- Ny. K mengatakan ia 
tertabrak oleh motor Cidera otak
dan terjatuh dengan 
posisi kepala bagian Kerusakan sel otak
belakang membentur 
aspal, kemudian Gangguan autoregulasi
tidak sadarkan diri 

selama ±10 menit Aliran darah ke otak 

DO : O2 

1. Tensi : 160/80 Gangguan metabolisme

2. Suhu 370c 

3. Nadi : 80 Asam laktat

4. RR: 21 

5. Sp02 : 98% Ketidak efektifan perfusi

6. Penurunan jaringan cerebral

kesadaran
7. Muntah 3x
2. DS : Trauma kepala Nyeri akut
- Ny. K mengeluh 
nyeri kepala sejak 1 Ekstrakranial
hari yang lalu nyeri 
dirasakan di seluruh Terputusnya kontinuitas
kepala, dan terus- jaringan kulit otot dan
menerus vaskuler
DO : 
1. Tensi : 160/80 Nyeri akut
2. Suhu 370c
3. Nadi : 80
4. RR: 21
5. Sp02 : 98%

III. Diagnosa Keperawatan

 1. Gangguan perfusi jaringan serebri berhubungan dengan peningkatan kadar asam
laktat
2. Nyeri akut berhubungan dengan rusaknya kontinuitas jaringan.
IV. Rencana Keperawatan
No Dx. Tujuan dan kriteria Intervensi
Ke hasil
p
1. 1 NOC: perfusi jaringan: NIC: Monitor tekanan intra kranial
cerebral 1. Monitor status neorologis
Setelah dilakukan 2. Monitor intake dan ouput

tindakan selama 1 x 24 3. Moniotr tekanan aliran darah ke otak

jam perfusi jaringan 4. Monitor tingkat CO2 dan

pertahankan dalam parameter yang
serebral klien tidak ada
ditentukan
masalah dengan kriteria
5. Periksa klien terkait adanya tanda
hasil:
kaku kuduk
N Skala Akhir
6. Sesuaikan kepala tempat tidur untuk
o
mengoptimalkan perfusi jaringan
1 Muntah 5
2 Demam 5 serebral
3 Kognisi 5 7. Berikan informasi kepada keluarga/
terganggu orang penting lainnya
4 Penurunan 5
8. dokter untuk peningkatan TIK yang
tingkat
tidak bereaksi sesuai peraturan
kesadaran
perawatan.
5 Refleks 5
9. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
saraf
pemberian obat
terganggu
Indikator: 10. Penatalaksanaan nonmedis
menggunakan teknik akupresure
1. Berat
pada pasien dengan cedera kepala
2. Besar
sedang
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

2. 2 NOC I : Kontrol Nyeri NIC I Manajemen Nyeri

Kriteria Hasil : 1. Pastikan fiksasi pada area servical
 1. Mengetahui faktor sudah dilakukan
penyebabnyeri 2. Lakukan head up sebelum melihat
2. Mengetahui dan memeriksa luka
permulaanterjadinya 3. Lakukan pengkajian secara
nyeri menyeluruh (PQRST)
3. Menggunakan 4. Kaji adanya tanda nonverbal yang
tindakan pencegahan diungkapkan pasien
4. Melaporkan gejala 5. Ajarkan teknik relaksasi dan
5. Melaporkan kontrol distraksi untuk mengurangi nyeri
nyeri  6. Kolaborasi analgetik sesuai
NOC II : Tingkat Nyeri indikasi.
Kriteria Hasil :
1. Melaporkan nyeri
berkurangatau hilang
2. Frekuensi nyeri
berkurang
3. Lamanya nyeri
berlangsung
4. Ekspresi wajah saat
nyeri
5. Posisi tubuh
melindung