Refkas BRPN
Refkas BRPN
IDENTITAS PENDERITA
Nama : An. L
Umur : 1 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Demak
No RM : KLJG012xxxxxxxx
Bangsal : Dahlia
Masuk RS : 3 Juni 2017
1
seperti biasa, tidur tidak bisa nyenyak. Pasien terlihat lemas dan
rewel, sehingga ibu khawatir lalu memeriksakan pasien ke dokter
umum. Setelah itu pasien berobat jalan selama 3 hari dan
keadaannya membaik.
2
tidak ada kelainan bawaan. Setelah melahirkan ibu menggunakan KB
suntik 3 bulan secara teratur.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby
Pertumbuhan
Perkembangan
Perilaku sosial :
Menatap ibu (+)
Tersenyum (+)
Mengamati tangan sendiri (+)
meraih mainan (+)
3
daag daag dengan tangan (+)
Gerakan motorik halus :
mengambil 2 barang (+)
membenturkan 2 barang (+)
Bahasa :
papa/mama spesifik
3 kata (+)
Menunjuk 2 gambar (+)
Gerak motorik kasar :
duduk tanpa pegangan (+)
berjalan dengan baik (+)
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia
4
11. Riwayat Makan dan Minum Anak
Usia 0 bulan sampai saat ini diberikan ASI tetapi mulai usia 2
bulan anak sudah disuapi pisang kerok. Pada usia saat ini pasien tidak
pernah habis jika diberi susu formula, asupan makanan hanya 1 mangkok
kecil nasi dan lauk dalam 1 hari, terkadang tidak habis.
Kesan : kualitas dan kuantitas buruk
5
IMT : 6,5 / (0,70)2 = 13,26 kg/m2 Gizi Buruk (<-3SD)
6
WHZ : Usia = 6,5 bulan PB = 70 cm Perawakan sesuai usia
7
Usia = 1 tahun LK = 45 cm normal
8
4. Status Internus
a. Kepala : Mesocephale, rambut merah (rambut jagung), jarang,
sulit dicabut
b. Kulit : Kering (-), turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-)
c. Mata : normal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
cekung (-/-), bercak Bitot (-/-)
d. Hidung : Bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
e. Telinga : Bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)
f. Mulut : Sianosis (-), pendarahan gusi (-), kering (-)
g. Leher : Simetris, pembesaran limfe (-), kaku kuduk (-)
h. Thorax :
i. Pulmo
Inspeksi : Hemithoraks dextra et sinistra simetris dalam
keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal,
intercostal dan epigastrial (-).
Palpasi : stem fremitus dextra et sinistra simetris
Perkusi : sonor (+)
Auskultasi : suara dasar : vesikuler suara tambahan :
ronki (+/+), wheezing (-/-)
ii. Cor
Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial
linea midclavicula sinistra, tidak melebar, kuat angkat (-)
Perkusi : redup
Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
i. Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi : timpani (+)
9
Palpasi : defense muscular (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), ascites (-)
j. Genitalia : Perempuan, tidak ada kelainan
k. Ekstrimitas :
Superior Inferior
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary refill time < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Edem ekstremitas -/- -/-
Pembengkakan sendi -/- -/-
10
MCV L 67.5 fl 82-92
RDW 14.0 % 11.8-14.5
MPV 9.3 fl 6.8-10.0
PDW 9.0 fl 10.0-18.0
LED 1 jam 10 mm/jam 0-10
LED 2 jam H 20 mm/jam 0-10
GDS 85 mg/dl 70-115
Kesan : Anemia hipokrom mikrositik, trombositosis
11
COR : Ukuran, bentuk, dan letak normal. Retrocardiac dan retrosternal
space tak menyempit.
PULMO : Corakan vaskuler meningkat. Tampak bercak pada perihiler
kanan kiri dan parakardial kanan. Hilus kanan menebal. Diafragma
normal. Sinus kostofrenikus kanan kiri tajam.
Kesan : Cor normal. Gambaran bronkhopneumonia DD/ proses
spesifik, bagaimana klinis dan penunjang lain?
V. DAFTAR MASALAH
1. Problem Aktif
a. Gizi buruk
b. Demam
c. Batuk
d. Rhonki
e. Anemia
2. Problem Pasif
a. Kualitas asupan menurun
12
i. Marasmus
ii. Kwashiorkor
iii. Marasmus-Kwashiorkor
b. Problem II : Batuk dengan demam
i. ISPA
1. ISPB
a. Bronkopneumonia
b. Bronkiolitis
Non Medikamentosa
13
1. Diit F75 12x70 cc
c. Ip. Mx
1. Monitoring keadaan umum dan TTV
2. Monitoring diit, berat badan, lingkar kepala
3. Monitoring tanda dehidrasi, dan komplikasi penyakit
d. Ip. Ex
1. Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai
penyakit pasien.
2. Memotivasi orang tua untuk membawa pasien kontrol
secara teratur ke pelayanan kesehatan.
3. Memberikan penjelasan mengenai pemberian diit di rumah.
4. Mengedukasi orang tua untuk menjauhkan anak dari polusi
udara seperti asap rokok dan lainya.
5. Menjaga kebersihan peralatan makanan dan minuman anak,
bila perlu merebusnya.
IX. PROGNOSIS
14