Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN

Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan/Desa ,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama :
Tempat, tanggal lahir :
NIK :
Alamat sesuai KTP :
Pekerjaan :
Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Orang Asli Papua dan
merupakan ayah kandung dari ………………………….. NIK …………………………
Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

Papua, 2017
Pemohon Kepala Kelurahan/Desa
,
PEMERINTAH DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
DINAS KESEHATAN

LABORATORIUM KESEHATAN
Jl. Palang Merah no.1 Samarinda Kota Tlpn. 0541-738118, Fax. 0541-741793

http://www.rsudaws.co.id