Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Formulir Surat Keterangan

    Diunggah oleh

    Abdul Hamid Arifin
    29 tayangan3 halaman
    Tyuu

    Judul Asli

    formulir_surat_keterangan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Tyuu

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    29 tayangan3 halaman

    Formulir Surat Keterangan

    Diunggah oleh

    Abdul Hamid Arifin
    Tyuu

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai XLSX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    SURAT KETERANGAN

    Nomor :
    Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan/Desa ,
    menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: Nama :
    Tempat, tanggal lahir :
    NIK :
    Alamat sesuai KTP :
    Pekerjaan :
    Adalah benar yang bersangkutan memiliki garis keturunan Orang Asli Papua dan
    merupakan ayah kandung dari ………………………….. NIK …………………………
    Demikian surat ini dibuat supaya digunakan sebagaimana mestinya.

    Papua, 2017
    Pemohon Kepala Kelurahan/Desa
    ,
    PEMERINTAH DAERAH PROVINSI KALIMANTAN TIMUR
    DINAS KESEHATAN

    LABORATORIUM KESEHATAN
    Jl. Palang Merah no.1 Samarinda Kota Tlpn. 0541-738118, Fax. 0541-741793

    http://www.rsudaws.co.id

    Anda mungkin juga menyukai