SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat, tanggal lahir :

Pendidikan terakhir :

Alamat :

Sebagai peserta Program Peningkatan Kualitas Guru Madrasah Diniyah Provinsi Jawa
Timur Tahun 2020 yang dilaksanakan oleh Pemerintah Provinsi Jawa Timur dengan ini
menyatakan bahwa saya Tidak sedang menerima beasiswa dari lembaga/pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari
siapapun dan apabila dikemudian hari tidak memenuhinya saya siap menerima konsekuensi
hukum yang berlaku.

Mengetahui, Situbondo,………………..
Ketua Yayasan/ Kepala Sekolah, Yang Membuat,

Materai 6000

............................................... .............................................