SURAT PERNYATAAN WALI SANTRI

TENTANG PENGEMBALIAN SANTRI KE PP. TERPADU AL-YASINI

Bismillahirrahmanirrahim
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Wali :
Alamat :

Nama Santri :
Asrama :

Dengan ini menyatakan :

1. Kami telah mengawal anak kami dalam melaksanakan isolasi diri di rumah,
dengan mentaati protokol kesehatan dan menerapkan pola hidup bersih dan
sehat selama 2 minggu sebelum kembali ke Al-Yasini.
2. Anak kami tidak pernah sakit * :
a) Paru-paru (asma, TBC, dll)
b) Jantung
c) Diabetes/kencing manis
d) Penyakit bawaan lain .....................
3. Kami telah membaca dan setuju/menerima Standart Oprasional Prosedur
(SOP) kembalian dan penerimaan santri Pondok Pesantren Terpadu Al-Yasini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat secara sadar, jujur dan penuh
tanggung jawab serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

_____________, _____________ 2020

Yang membuat Pernyataan

Wali Santri, Santri,

Materai
6000
_________________________________ ______________________________
nama terang nama terang

NB:
* - apabila santri masih menderita penyakit sebagaimana pada poin 2 diatas, maka
kami mohon melakukan proses penyembuhan terlebih dahulu dirumah.

- Apabila surat ini sudah ditanda tangani, maka harus difoto dan dikirim melalui WA
Murobbi/yah masing-masing. Surat pernyataan asli harus diserahkan pada saat
kembali santri.