BURANGA , 14 NOVEMBER 2019

KEPADA YTH :
BUPATI BUTON UTARA
DI -
BURANGA
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA : WA ODE ENDANG EXTAURINA
TEMPAT LAHIR (KAB/KOTA) : BUTON UTARA
TANGGAL LAHIR : 07 SEPTEMBER 1994
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
ALAMAT : JLN. RAKIA PANDE
NOMOR TELEPON / HP : 082347497661

DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT MENGIKUTI

SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PEMERINTAH DAERAH KAB. BUTON
UTARA TAHUN ANGGARAN 2019 DALAM JABATAN PELAKSANA/TERAMPIL-BIDAN

SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN MASING-

MASING 1 (SATU) RANGKAP :
1. SURAT LAMARAN BERMATERAI Rp. 6000,- DITUJUKAN KEPADA BUPATI BUTON UTARA
DI BURANGA DAN DITANDATANGANI DENGAN PENA BERTINTA HITAM;
2. FOTOKOPI IJAZAH PERGURUAN TINGGI SESUAI DENGAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG
DIBUTUHKAN, YANG DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR
BAGI UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI/AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN
STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI;
3. FOTOKOPI TRANSKRIP NILAI AKADEMIK PERGURUAN TINGGI YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH REKTOR/DEKAN/KETUA/DIREKTUR BAGI
UNIVERSITAS/INSTITUT/SEKOLAH TINGGI/ AKADEMI/POLITEKNIK, DENGAN STEMPEL
BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOKOPI;
4. PAS PHOTO WARNA BERLATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3 X 4 SEBANYAK 2 LEMBAR
DAN 4 X 6 SEBANYAK 2 LEMBAR;
5. SURAT PERNYATAAN YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI RP. 6000,- OLEH CALON
PELAMAR;
6. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI
MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH TAHUN) TAHUN SEJAK DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN PEMERINTAH DAERAH
KAB. BUTON UTARA , YANG DITANDATANGANI DI ATAS MATERAI Rp. 6000,- OLEH CALON
PELAMAR;
7. FOTOKOPI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) DAN KARTU KELUARGA (KK) YANG MASIH
BERLAKU DAN DISAHKAN/DILEGALISIR OLEH PEJABAT YANG BERWENANG;
8. LEMBAR BUKTI/KARTU PENDAFTARAN SSCN TAHUN 2019;
9. FOTOCOPY SURAT TANDA REGISTRASI (STR) YANG DISAHKAN/DILEGALISIR DENGAN
STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOCOPI;
10. FOTOCOPY AKREDITAS PROGRAM STUDI DAN PERGURUAN TINGGI YANG
DISAHKAN/DILEGALISIR DENGAN STEMPEL BASAH DAN BUKAN STEMPEL FOTOCOPI;
11. ASLI PRINT OUT FORMAT KEMENRISTEK DIKTI;

DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN YANG SAYA
BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DI KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK
BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH DAERAH KAB. BUTON
UTARA TAHUN ANGGARAN 2019. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT SAYA,

Materai
6000
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

N AM A : WA ODE ENDANG EXTAURINA
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LIPU, 07 SEPTEMBER 1994
NOMOR KTP & KK : 7410014709940002 & 7410012107090018
PENDIDIKAN : D-III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : PELAKSANA/TERAMPIL-BIDAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JLN. RAKIA PANDE

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA , BAHWA SAYA :

1. MEMILIKI INTEGRITAS YANG TINGGI TERHADAP NEGARA KESATUAN

REPUBLIK INDONESIA;
2. TIDAK PERNAH DIPIDANA DENGAN PIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG SUDAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA ATAU KASUS NARKOBA;
3. TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN HORMAT TIDAK ATAS
PERMINTAAN SENDIRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT
SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK
DENGAN HORMAT SEBAGAI CPNS/PNS/ANGGOTA TNI/POLRI/PEGAWAI
BUMN/BUMD ATAU DIBERHENTIKAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI
PEGAWAI SWASTA;
4. TIDAK BERKEDUDUKAN SEBAGAI CPNS/PNS/CALON ANGGOTA TNI/POLRI
SERTA ANGGOTA TNI/POLRI/SISWA SEKOLAH IKATAN DINAS
PEMERINTAH;
5. TIDAK MENJADI ANGGOTA ATAU PENGURUS PARTAI POLITIK ATAU
TERLIBAT POLITIK PRAKTIS;
6. MEMILIKI KUALIFIKASI PENDIDIKAN SESUAI DENGAN PESYARATAN
JABATAN;
7. SEHAT JASMANI DAN ROHANI SESUAI DENGAN JABATAN YANG DILAMAR;
8. TIDAK MEMILIKI KETERGANTUNGAN TERHADAP NARKOTIKA DAN OBAT-
OBATAN TERLARANG ATAU SEJENISNYA;
9. BERSEDIA DITEMPATKAN DI SELURUH WILAYAH NEGARA KESATUAN
REPUBLIK INDONESIA ATAU NEGARA LAIN YANG DITENTUKAN OLEH
PEMERINTAH;
10. BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN TIM PENGADAAN CPNS
PEMERINTAH DAERAH KAB. BUTON UTARA TAHUN ANGGARAN 2019 DAN
TIDAK AKAN MENGGANGGU GUGAT.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI DIBUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, APABILA DI

KEMUDIAN HARI DITEMUKAN DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA
MENERIMA KEPUTUSAN PANITIA MEMBATALKAN
KEIKUTSERTAAN/KELULUSAN SAYA PADA SELEKSI CPNS PEMERINTAH
DAERAH KAB. BUTON UTARA TAHUN ANGGARAN 2019 DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DIMUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KAB. BUTON UTARA .
 BURANGA,14 NOVEMBER 2019
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
Materai
6000

(WA ODE ENDANG EXTAURINA)

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :

NAMA : WA ODE ENDANG EXTAURINA
NOMOR IDENTITAS KTP DAN KK : 7410014709940002 DAN 7410012107090018
TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LIPU, 07 SEPTEMBER 1994
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KEBIDANAN
JABATAN YANG DILAMAR : PELAKSANA/TERAMPIL-BIDAN
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : ISLAM
ALAMAT : JLN. RAKIA PANDE
NOMOR TELEPON/HP : 082347497661

DENGAN INI MENYATAKAN DENGAN SESUNGGUHNYA, BAHWA SAYA :

TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM MEMILIKI MASA

KERJA SEKURANG-KURANGNYA 10 (SEPULUH) TAHUN SEJAK DIANGKAT
MENJADI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUTON UTARA .

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA TANPA

TEKANAN MAUPUN PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI MUKA PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA
TINDAKAN YANG DIAMBIL OLEH PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BUTON
UTARA , APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI TIDAK
BENAR.

BURANGA, 14 NOVEMBER 2019

YANG MEMBUAT PERNYATAAN,

Materai
6000

(WA ODE ENDANG EXTAURINA)