Resorpsi Tulang Pada Pasien Otitis Media Kronis : Peran

Osteoklas
Jae Y. Jung Richard A. Chole

Departemen Otolaringologi dan Departemen Molekular dan Biologi Sel, Universitas Washington, St.
Louis, Amerika Serikat

Kata Kunci :
Resorpsi tulang | Otitis Media | Koleasteatoma kronis| Osteoklas| RANKL| Interleukin| Nitrit Oksida|
Osteopetrosis

Abstrak :

Sebagian besar patologi yang terkait dengan kolesteatoma adalah hasil dari resorpsi tulang
bermediasi osteoklas ditelinga tengah.Sitokin, prostaglandin, oksida nitrat, neurotransmitter dan faktor
pertumbuhan dikaitkan dengan inflamasi kronis dan telah terlibat dalam kolesteatoma diinduksi oleh
resorpsi tulang.Meski banyak faktor yang berbeda yang diketahui untuk mengatur aktivasi osteoklas, ada
jalur umum akhir diferensiasi dan resorpsi osteoklas.Kemajuan terbaru dalam teknik molekular dan
peningkatan ketersediaan secara genetika yang telah berubah telah memberikan wawasan yang berharga
ke dalam mekanisme molekuler dari resorpsi tulang osteoklastik.Ulasan ini berfokus pada biologi
osteoklas, pelajaran dari tikus yang diubah secara genetik, dan kontribusinya pada pemahaman tentang
resorpsi tulang yang diinduksi kolesteatoma.

Latar Belakang

Kolesteatoma telinga terjadi akibat migrasi abnormal jaringan epidermal ke telinga

tengah dan mastoid.Erosi progresif oleh kolesteatoma ke telinga tengah dan dalam dapat
menyebabkan kehilangan pendengaran permanen, disfungsi vestibular dan komplikasi
intrakranial yang lebih berat. Penyakit lain yang berhubungan dengan inflamasi kronis, seperti
osteolisis periprostetik [1, 2], periodontitis [3] dan rheumatoid arthritis [4], menunjukkan
patologi serupa. Terlepas dari etiologi, resorpsi tulang dalam gangguan ini adalah hasil dari kerja
osteoklas pada permukaan tulang.Tulang sangat dinamis dan jaringan aktif metabolik yang
merespon terhadap hormon sistemik serta modulator lokal untuk menjaga homeostasis kalsium
dan integritas struktural.Ini terdiri dari dua macam komponen baik organik (terutama tipe I
kolagen) dan anorganik (hydroxyapatite).Osteoklas penyerap tulang dan osteoblas pembentuk
tulang bertindak secara terkoordinasi untuk mempertahankan homeostasis tulang. Osteoklas
1
adalah sel multinukleat yang sangat khusus yang bertanggung jawab untuk resorpsi tulang.
Meskipun resorpsi terjadi secara normal dalam kondisi fisiologis untuk pertumbuhan dan
homeostasis,aktivasi osteoklas yang tidak wajar menghasilkan penghancuran struktur tulang.

Pada kolesteatoma yang diinduksi resorpsi tulang, aktivasi osteoklas di tulang telinga
tengah dan dalam kemungkinan terjadi baik melalui tekanan mekanis dan peradangan lokal [5-
8].Dalam tinjauan historis dari penyakit ini, Soldati dan Mudry [9] menjelaskan resorpsi tulang
sebagai aspek yang paling sedikit dipahami dari kolesteatoma dan otitis media kronis. Ada
banyak perdebatan dalam literatur otologi mengenai sifat resorpsi tulang pada penyakit ini.
Namun, penelitian selama 10 tahun terakhir telah mendokumentasikan bukti yang meyakinkan
bahwa resorpsi tulang karena kolesteatoma adalah semata-mata konsekuensi dari resorpsi
osteoklastik. Meskipun banyak aspek penyerapan tulang masih sulit dipahami, perkembangan
teknik biologi molekuler dan tikus yang diubah secara genetik telah sangat meningkatkan
pemahaman kita tentang mekanisme ini.

Jaringan yang meradang kronis (jaringan granulasi aktif) yang berdekatan dengan tulang
terlihat pada banyak penyakit dan mampu menyebabkan resorpsi tulang pada akhirnya.Dalam
rheumatoid arthritis, pannus yang meradang kronis mengikis ke tulang dan tulang rawan yang
berdekatan menyebabkan kelumpuhan sendi (4, 10).Di dalam rongga mulut, gusi yang meradang
kronis (gingivitis) dapat menyebabkan erosi dan melonggarkan gigi yang berdekatan
(periodontitis) [11, 12]. Dalam pembedahan ortopedi,debris partikulat menyebabkan respons
peradangan yang mengikis tulang di sekitar prostesis, sehingga memerlukan revisi bedah [1, 2].
Demikian pula, otitis media kronis, dengan dan tanpa kolesteatoma ditandai oleh jaringan yang
meradang berdekatan dengan tulang. Sitokin seperti interleukin-1 (IL-1), interleukin-6 (IL-6),
tumor necrosis factor (TNF) dan mediator protein lainnya seperti faktor pertumbuhan, dan
mediator nonprotein seperti prostaglandin, neurotransmiter dan nitrat oksida (NO) semuanya
dikaitkan dengan respons inflamasi lokal dan akhirnya terjadi destruksi jaringan.

Banyak penelitian telah menyelidiki peran peradangan dan mediator inflamasi pada
resorpsi tulang yang diinduksi kolesteatoma.Sel-sel inflamasi, seperti makrofag dan limfosit,
serta sel epitel dan sel endotel dan fibroblast, hadir di lingkungan mikro kolesteatoma,
dilepaskan dan bereaksi terhadap sitokin.Interleukin berasal dari familii sitokin yang terlibat
dalam pengaturan imun dan sel hematopoietik.Baik IL-1 dan IL-6 dikenal untuk menginduksi

2
penyerapan tulang in vitro dan vivo. Famili IL-1 dari sitokin termasuk IL-1α dan IL-1ß, yang
merupakan stimulator kuat dari resorpsi tulang [13,14] dan antagonis reseptor yang disekresikan,
IL-1ra, yang secara diferensial memblokir aksi IL-1α dan IL-1β [14–16]. Sitokin terkait ini
diregulasi dalam sel-sel inflamasi dari matriks kolesteatoma dan keratinosit epitel [15, 17-19].IL-
1 juga dapat menginduksi sintesis prostaglandin pada jaringan kolesteatoma, lebih berkontribusi
pada erosi tulang [20].

IL-6 adalah sitokin lain yang terlibat dalam resorpsi tulang patologis. IL-6 terbukti hadir
pada kolesteatoma dan meningkat dibandingkan dengan kulit normal [21, 22]. Bifosfonat, yang
menghambat resorpsi tulang melalui apoptosis osteoklas, menurunkan produksi IL-6 [23, 24].
IL-6, yang diproduksi oleh sel stroma, osteoblas dan makrofag, merangsang resorpsi tulang pada
eksplan kavarial dan kultur sumsum tulang [25, 26]. Selain itu, stimulator resorpsi tulang yang
dikenal, seperti PTH, 1,25-dihydroxyvitamin D3, TNFα dan IL-1, juga menstimulasi produksi IL-
6 oleh sel stroma in vitro [24, 27]

Famili sitokin nekrosis tumor termasuk TNFα dan TNFß, yang merupakan stimulator
kuat dari resorpsi tulang [28].Produksi TNFα dapat diinduksi dengan keratin dan LPS dalam
monosit manusia [29] dan telah dilokalisasi ke kolesteatoma epitel dan jaringan ikat [6,
30].Selain itu, TNFα telah terbukti berkompromi dengan fungsi mukosiliar di guinea pig tuba
Eustachius [22] dan merangsang proliferasi dan diferensiasi keratinosit in vitro. Sitokin inflamasi
seperti IL-1, IL-6 dan TNF meningkat pada kolesteatoma dan merupakan stimulator yang kuat
dari resorpsi tulang osteoklastik in vivo dan in vitro [31–34]

Mediator lain dari resorpsi tulang seperti prostaglandin, faktor pertumbuhan,

neurotransmitter dan NO mungkin terlibat dalam patologi kolesteatoma. Prostaglandin, terutama
dari seri E, merangsang resorpsi tulang [35]dan penelitian terbaru menunjukkan aktivator
reseptor NFκB ligand (RANKL) mekanisme independen [36, 37]. Prostaglandin juga dapat
memediasi resorpsi tulang karena strain mekanik [38]. Inhibitor jalur siklooksigenase, seperti
indometasin dan ibuprofen, menghambat resorpsi tulang karena pemuatan mekanik di telinga
tengah in vivo [39, 40]. Studi terbaru telah mengimplikasikan NO sebagai mediator
prostaglandin dalam tulang [41, 42]

3
 NO adalah gas radikal bebas netral yang dikenal untuk memediasi berbagai fungsi
fisiologis termasuk vasodilatasi [43], neurotransmisi [44, 45], kontraktilitas otot [46] dan
agregasi trombosit [47]. NO dihasilkan in vivo oleh nitric oxide synthase (NOS). Ada tiga
isoform NOS: NOS I (neuronal) dan NOS III (endotel) adalah enzim output rendah yang diatur
oleh kalsium / kalimodulin; NOS II (makrofag, diinduksi) adalah enzim output tinggi dan
diinduksi oleh berbagai sitokin [48, 49]. Studi terbaru melibatkan peran bifasik NO pada resorpsi
tulang: tingkat tinggi menghambat resorpsi sementara tingkat rendah merangsang resorpsi [50,
51]. Selain itu, inhibitor farmakologi NOS menghambat remodeling tulang adaptif in vivo [52].
Sel-sel inflamasi, seperti makrofag dan limfosit, serta sel-sel endotel dan sel-sel stroma yang ada
di lingkungan mikro cholesteatoma dapat menghasilkan NO sebagai respons terhadap berbagai
sitokin, yang menunjukkan adanya peran untuk NO dalam respon inflamasi [53].Selain itu,
ketiga isoform dari NOS telah terdeteksi di seluruh tulang oleh imunohistokimia dan RT-PCR
[54] dan enzim ini dimodulasi oleh faktor osteotropik [55, 56].

Tulang kaya akan persarafan dan pembuluh darah menunjukkan neurotransmitter dan
faktor angiogenik juga dapat mengatur resorpsi tulang. Neurotransmiter, seperti substansi P,
peptida intestinal vasoaktif dan peptida naturetik tipe C telah terlibat dalam regulasi metabolisme
tulang [57].Dalam model in vivo remodeling tulang adaptif, operasi simpatektomi menghasilkan
resorpsi tulang lokal melalui mekanisme substansi P-dependent [58, 59].Peptida intestinal
vasoaktif dan peptida naturetik tipe C juga merangsang resorpsi tulang in vivo [60, 61]. Faktor
pertumbuhan dan angiogenik seperti faktor pertumbuhan turunan platelet [62], faktor
pertumbuhan transforming [63, 64], faktor pertumbuhan epidermal [65, 66] dan faktor
pertumbuhan fibroblast [67] dapat mempengaruhi perkembangan osteoklas dan penyerapan
tulang melalui interaksi dengan faktor-faktor berikut, yaitu keratinosit, sel-sel inflamasi, sel-sel
stroma, osteoblas, dan progenitor osteoklas di lingkungan mikro lokal kolesteatoma [64-66, 68]

Dalam kolesteatoma, osteoklastik resorpsi tulang dimulai melalui kaskade kejadian

molekuler.Infiltrasi sel-sel inflamasi dan sekresi sitokin dalam lingkungan mikro cholesteatoma
menghasilkan aktivasi osteoklas. Namun, terlepas dari etiologi, osteolisis inflamasi yang
diinduksi oleh kolesteatoma memicu jalur umum akhir yang mengarah ke pengembangan dan
penyerapan osteoklas. Oleh karena itu, pemahaman tentang pengendalian biologis osteoklas
sangat penting untuk memahami patofisiologi penyakit ini, pengobatan dan perbaikannya.

4
 Prekursor osteoklas monositik direkrut dari sumsum tulang ke tempat resorpsi di mana
mereka bergabung membentuk sel multinukleat. Osteoklas melekat pada permukaan tulang dan
secara aktif menurunkan komponen organik dan anorganik dan sel-sel transien ini mengalami
apoptosis setelah kurang lebih 2 minggu dalam kondisi fisiologis. Rekrutmen, pengembangan,
aktivasi dan apoptosis Osteoklas adalah kejadian yang diatur secara ketat.Pengaturan osteoklas
terjadi, sebagian, melalui kontak sel-ke-sel dengan sel-sel stroma dari garis turunan osteoblas.
Prekursor osteoklas berasal dari hematopoietik dan direkrut ke tempat peradangan dalam proses
analog dengan migrasi leukosit. Proses migrasi prekursor dan fusi progenitor ke sel multinuklear
tidak dipahami dengan baik. Namun faktor diferensiasi osteoklas yang lama dicari, RANKL,
baru-baru ini diidentifikasi oleh beberapa kelompok independen dan, dengan faktor penstimulasi
koloni makrofag/macrofag Colony Stimulating Factor (mCSF), terbukti diperlukan dan cukup
untuk perkembangan osteoklas secara in vitro.

Kelekatan osteoklas ke tulang memulai resorpsi (gambar 1). Pengenalan matriks

ekstraseluler dan perlekatan yang tepat terjadi terutama melalui integrin. Osteoklas

α v β3 α v β5 α 2 β1
mengekspresikan · , , dan [72, 73].Integrin ini dipercaya untuk

mentransmisikan sinyal ekstraseluler yang memicu kejadian intraseluler, seperti polarisasi dan
reorganisasi sitoskeletal, yang sangat penting untuk fungsi osteoklas [74].Struktur perlekatan
membran khusus yang disebut sebagai 'zona penyegelan' terbentuk antara osteoklas dan tulang di
bawahnya [75, 76]. Zona penyegelan mengandung struktur sitoskeletal, yang disebut podosom,
mengandung F-aktin, vinculin, talin dan -aktinin [77, 78]. Prodosom menghubungkan integrin
ekstraseluler dengan komponen sitoskelet intraseluler.

Zona penyegelan dan cincin podosom mengelilingi membran yang berkerut, merupakan
struktur seluler khusus. Meskipun membran yang berkerut berhadapan dengan matriks
ekstraseluler, itu menjadi fitur khas dari membran endosom akhir [79]. Demineralisasi dimediasi
oleh H+-ATPase vakuolar yang mengurangi pH di lingkungan mikro menjadi sekitar 4,5 [75].
Sebuah membran Cl- berkerut saluran digabungkan ke H + -ATPase mempertahankan netralitas
elektron[80]. Proton dihasilkan oleh karbonat anhidrase II, yang disintesis pada tingkat tinggi
dalam sitoplasma osteoklas [81]. Bikarbonat diekspor dan pH intraseluler dipertahankan oleh
penukar Cl-/HCO-3 di membran basolateral [82]. Setelah demineralisasi, enzim proteolitik

5
menurunkan matriks organik. Cathepsin K, protease sistin yang diekspresikan terutama di
osteoklas [83], dan matriks metalloproteinase-9 (gelatinase) [84] hadir dalam lakuna resorpsi
pada tingkat tinggi. Produk degradasi diangkut ke ruang ekstraselular melalui jalur vesikular
transcytotic [85, 86]. Fosfatase asam taktat-tahan (TRAP), sering digunakan sebagai penanda
osteoklas, dilokalisasi dalam vesikula transcytotic dari osteoklas penyerap di mana dapat
berpartisipasi dalam degradasi fragmen kolagen [87].

Osteoklas adalah sel-sel sementara dengan masa hidup rata-rata 2 minggu dan cepat
dikeluarkan oleh fagositosis [88]. Apoptosis osteoklas kurang dipahami dengan baik
dibandingkan perkembangan dan
aktivitasnya. Inhibitor resorpsi tulang yang
diketahui, seperti estrogen dan bifosfonat,
diyakini sebagian bekerja dengan
menstimulasi apoptosis osteoklas melalui
jalur TGFß-dependent [88–90].

Gambar 1

Mekanisme molekuler dari resorpsi

osteoklas. Osteoklas menjadi terpolarisasi dan memulai resorpsi tulang melalui proses yang
dimediasi integrin. Demineralisasi komponen anorganik terjadi melalui pengasaman lakuna
resorpsi oleh tipe H + -ATPase vakuolar.Protease, ascathepsin K dan MMP-9, menurunkan
komponen organik dan produk degradasi dihilangkan dengan transitosis.

Pelajaran dari Tikus yang Diubah Secara Genetik

Tikus yang diubah secara genetik dengan fenotipe osteopetrotik atau osteoporosis telah
memberikan wawasan ke dalam mekanisme molekuler perkembangan osteoklas dan resorpsi
tulang (tabel 1).Penghapusan faktor yang mengatur penentuan garis turunan osteoklas /makrofag
menghasilkan tikus yang sangat osteopetrotik yang juga gagal menghasilkan makrofag yang
matang.Penghapusan faktor diferensiasi osteoklas sel otonom menghasilkan fenotip osteopetrotik
dari berbagai tingkat keparahan sementara penghapusan faktor parakrin diekspresikan oleh sel-

6
sel stroma/osteoblas menghasilkan fenotip osteoporotik.Osteoklas hadir pada tikus dengan
penghapusan faktor polarisasi dan resorpsi, tetapi osteoklas ini sepenuhnya atau sebagian tidak
dapat menyerap tulang.

Penentuan dan Diferensiasi

PU.1

PU.1 adalah faktor transkripsi yang penting untuk perkembangan baik osteoklas dan makrofag,
yang berbagi prekursor hematopoietik umum. Tikus yang kekurangan PU.1 dilahirkan hidup
tetapi mati karena septikemia dalam 48 jam sejak lahir [91]. PU.1 -/- tikus dibiarkan hidup
selama 2 minggu dengan pengobatan antibiotik.Tikus-tikus ini menunjukkan ciri-ciri
osteopetrotik yang khas termasuk hilangnya ruang-ruang sumsum radiolusen, kegagalan erupsi
gigi dan tidak adanya osteoklas.Selain itu, tikus ini juga tidak memiliki makrofag dalam sumsum
tulang, paru-paru dan hati. Transplantasi sumsum dari tikus jenis liar ke tikus PU.1 -/- baru lahir
menyelamatkan fenotipe mutan dan tikus PU.1 -/- yang ditransplantasikan hidup setidaknya
selama 6 bulan dan sangat tidak dapat dibedakan dari tipe jenis liar mereka. Data ini
menunjukkan bahwa faktor transkripsi PU.1 mengatur penentuan awal osteoklas dan prekursor
makrofag. .

mCSF

Mutasi resesif autosomal dari tikus osteopetrotik (op/op) ditemukan hasil dari penyisipan
pasangan basa tunggal dalam gen Csfm, yang mencegah produksi mscff fungsional meskipun
tingkat normal Csfm mRNA [92]. Karena osteopetrosis pada mutan ini tidak disembuhkan oleh
transplantasi sel-sel sumsum tulang normal ke dalam tikus op / op, defeknya tidak ada dalam
osteoklas atau prekursornya tetapi pada kegagalan sel-sel stroma/osteoblas untuk mendukung
osteoklastogenesis.Tikus-tikus ini juga telah mengurangi jumlah makrofag. Osteopetrosis pada
op/op mouse sebagian hilang dengan waktu karena kompensasi fungsional dari GM-CSF [93]

7
 Penghapusan gen yang menghasilkan fenotip osteopetrotik dan
osteoporosis mengungkapkan mediator penting dari perkembangan dan
fungsi osteoklas. Penentuan awal dari garis sel osteoklas / makrofag
dimediasi oleh faktor transkripsi PU.1 dan mCSF.Pembentukan osteoklas
berinti banyak membutuhkan RANKL, c-fos dan NFÎB.Penghapusan
polarisasi dan faktor resorpsi menghasilkan osteoklas normal secara
histologis yang tidak dapat menyerap tulang.Fenotip osteoporotik tikus
OPG - / - dan fenotip osteotetrotik tikus RANKL - / - tidak diselamatkan oleh
transplantasi sumsum tulang karena faktor-faktor ini diekspresikan oleh sel
stroma / osteoblas dan bukan sel hematopoietik.

c-fos

Proto-onkogen c-fos adalah gen segera-awal dan merupakan komponen dari kompleks
keluarga transkripsi AP-1. Meskipun c-fos adalah pengatur umum proliferasi sel, penelitian
menggunakan tikus yang diubah secara genetik menunjukkan sebuah peran spesifik untuk c-fos
dalam pengembangan sel hematopoietik.Tikus yang tidak memiliki c-fos memiliki fenotipe
osteopetrotik dan dapat dibedakan dari littermates tipe liar 10 hari setelah lahir dengan berat
badan mereka yang berkurang dan disingkatanggota badan [94].

Analisis radiologi menunjukkan metafisis yang meluas, tulang kortikal yang belum
berkembang, berkurangnya sumsum ruang dan kegagalan erupsi gigi.Selain itu, keduanya
thymus dan limpa tidak normal pada tikus ini dan baik perkembangan sel B dan sel T

8
terpengaruh.Meskipun c-fos -/- tikus memiliki cacat pada sel hematopoietik, ekspresi berlebihan
dari faktor transkripsi ini mempengaruhi osteoblas dan kondrosit, menghasilkan disregulasi
tulang pertumbuhan dan menyebabkan osteosarcomas dan chondrosarcomas [95, 96].Studi
transplantasi mengungkapkan bahwa osteoblas dan sel stroma yang tidak memiliki c-fos mampu
mendukung perkembangan osteoklas normal sedangkan sel hematopoietik yang kurang c-fos
tidak mampu berkembang menjadi osteoklas [97].Selain kurangnya osteoklas, c-fos -/- tikus juga
memiliki peningkatan jumlah makrofag, menunjukkan peran untuk c-fos dalam penentuan awal
dari jenis sel ini. Meskipun cacat pada remodeling tulang adalah fitur yang paling mencolok dari
c-fos -/- tikus mereka juga menunjukkan hilangnya kelangsungan hidup saat lahir karena tidak
diketahui penyebab, gametogenesis abnormal, limfopenia (B dan T sel) dan hematopoiesis
ekstramedular.

NFκB

Faktor transkripsi NFκB adalah homo- atau heterodimer dari berbagai kombinasi
NFκB/Rel anggota keluarga dari protein yang terkait secara struktural.Faktor-faktor transkripsi
ini telah terlibat dalam induksi terkait stres.Dengan sinyal yang sesuai, faktor-faktor ini
dilepaskan dari protein penghambatan IκB(oleh proteolisis yang dimediasi ubiquitin dari IκB)
dan mentranslokasi ke nukleus.Penghapusan baik p50 (NFκB1) atau p52 (NFκB2) secara
individual hadir dengan cacat multifokal dalam sistem kekebalan [99, 100].Namun, tikus dengan
penghapusan p50 dan p52 tidak memiliki osteoklas dan sel B [101].Tikus-tikus ini adalah
osteopetrotik dengan pertumbuhan terhambat, tulang yang lebih pendek, kehilangan ruang
sumsum dan kegagalan erupsi gigi.Secara histologi, tidak ada osteoklas ditemukan di sebagian
besar bagian jaringan; namun, beberapa osteoklas TRAP + yang lemah menodai
diidentifikasi.Cacat itu intrinsik pada garis keturunan osteoklas karena osteoblas yang berasal
dari tikus knockout ganda mampu mendukung perkembangan osteoklas dalam kokultur tetapi
tidak ada osteoklas yang dihasilkan ketika prekursor osteoklas berasal dari tikus knockout
ganda.Fenotipe osteopetrotik diselamatkan dengan injeksi sel hati janin tipe liar ke tikus mutan
ganda yang diradiasi.Meskipun makrofag hadir, fungsi mereka terganggu, lebih lanjut
menunjukkan bahwa cacat berada pada tahap diferensiasi.

9
Tabel 2

Beberapa faktor osteotropik dan sitokin

memediasi jalur RANKL. Banyak dari agen-agen
ini juga terlibat dalam resorpsi tulang yang
diinduksi oleh kolesteatoma

Jalur Umum Akhir: OPG / RANK/ RANKL

OPG

Pada tahun 1997, Simonet dkk. [69] melaporkan penemuan osteoprotegrin (OPG),
anggota keluarga reseptor TNF. Secara mandiri, Tsuda dkk. [71] mengkloning protein yang
sama, yang disebut faktor penghambatan osteoklastogenesis (OCIF) dan kelompok lain, Tan et
al. [70] mengidentifikasi molekul reseptor TNF 1 (TFR1), juga identik dengan OPG. OPG
ditemukan menjadi reseptor protein yang disekresikan dengan efek osteoprotektif.Ekspresi OPG
hati pada tikus transgenik menunjukkan osteopetrosis yang parah tetapi tidak mematikan yang
mempengaruhi tulang panjang, tulang belakang dan panggul, tetapi tidak tulang tulang
tengkorak.Bentuk tulang dan erupsi gigi normal pada tikus ini.Selain itu, tikus transgenik
memiliki penampilan eksternal yang serupa, berat badan dan perilaku ketika dibandingkan
dengan littermates.Administrasi OPG rekombinan in vivo menghasilkan peningkatan yang
signifikan dalam kepadatan tulang dan melindungi terhadap kehilangan tulang yang diinduksi
ovariektomi [69].Osteoklastogenesis, diinduksi oleh 1, 25- (OH) 2 vitamin D3, PTH, PGE 2 atau
IL-1 in vitro, dihambat dengan penambahan OPG ke kokultura [69, 71].Dalam sel osteoblastik,
ekspresi OPG dirangsang oleh pengobatan dengan BMP-2, IL-1 · dan ß, TNF · dan ß, TGFß dan
estrogen [102–107].PGE2, glukokortikoid, 1 ·, 25- (OH) 2 vitamin D3 dan PTH [104, 107-110]
menghambat ekspresi OPG (tabel 2).

Meskipun OPG secara luas diekspresikan dalam primordia tulang rawan

mengembangkan tulang (terutama tulang tengkorak dan tulang belakang) [69], itu tidak
diperlukan untuk pembentukan tulang embrio [111].Tikus OPG -/- betina normal saat lahir,
subur, dan membawa anak-anak.Tikus tampak normal tanpa kelainan hematologi atau
biokimia.Ada penurunan viabilitas dari OPG -/- tikus selama masa remaja karena meningkatnya
insiden fraktur. Penurunan kepadatan mineral tulang tampak jelas secara radiologis pada 4

10
minggu dan menjadi lebih jelas dengan usia. Osteoporosis berat ditunjukkan secara histologis
pada tulang panjang, tulang belakang dan tulang parietal tengkorak.Tingkat prekursor osteoklas
normal, menunjukkan osteoporosis pada tikus OPG -/- kemungkinan besar karena cacat dalam
perekrutan prekursor, tahap terminal pengembangan atau aktivitas. Menariknya, tikus OPG -/-
menunjukkan kalsifikasi arteri, tanpa plak aterosklerotik, di otot polos arteri besar, menunjukkan
peran OPG pada penyakit vaskular degeneratif [111].

RANKL

Tak lama setelah identifikasi OPG, faktor diferensiasi osteoklas yang berumur panjang,
RANKL, diidentifikasi dan ditandai oleh beberapa kelompok yang berbeda [112-115]. RANKL,
juga disebut sebagai osteoprotegrin ligand (OPGL), sitokin terinduksi aktivasi TNF (TRANCE),
atau faktor diferensiasi osteoklas (ODF), adalah anggota superfamili TNF dari sitokin. Lacey,
dkk.[115] mengidentifikasi RANKL sebagai ligan yang mengikat reseptor terlarut, OPG.RANKL
berfungsi baik sebagai protein transmembran tipe II dan sebagai protein yang dapat
larut.RANKL mRNA sangat diekspresikan dalam stroma sumsum tulang, osteoblas primer dan
garis sel osteosarcoma serta kelenjar getah bening, limpa dan thymus [112–116].Dalam
mengembangkan tulang, RANKL diekspres dalam sel mesenkimal awal yang berdekatan dengan
anlagen cartilaginous dan kondrosit hipertropi sementara pada tulang dewasa, ekspresi RANKL
tinggi di daerah yang sesuai dengan aktivitas osteoklas yang kuat, termasuk plat pertumbuhan
dan periosteum [115].

RANKL terbukti sangat penting untuk kegiatan pembangunan dan osteoklas.Kombinasi

mCSF dan RANKL menginduksi pembentukan osteoklas secara in vitro.Baik mCSF dan
RANKL sendiri menginduksi perkembangan osteoklas dari monosit sumsum tulang.Selain itu,
pengobatan osteoklas dewasa dengan rekombinan RANKL terlarut secara signifikan
meningkatkan ukuran lubang penyerapan in vitro [115].Rasio mRNA tingkat RANKL menurun
dengan TGFβ dan pengobatan peptida usus vasoaktif tetapi meningkat dengan 1, 25- (OH) 2
vitamin D3, dexamethasone, PTH, PGE2, IL-1 atau IL-11 pengobatan [108, 109, 113, 116
-118].Pada tulang panjang dari tes eksplan janin, antibodi RANKL poliklonal menghambat
resorpsi tulang yang diinduksi oleh 1, 25- (OH) 2 vitamin D3, PTH, PGE2 dan IL-1 [119] (tabel
2).Injeksi rekombinan RANKL dari hiperkalsemia yang diinduksi pada tikus tanpa peningkatan

11
jumlah osteoklas.Namun, ukuran masing-masing osteoklas dan jumlah inti meningkatkan dosis
tergantung [115].

Seperti yang diperkirakan, tikus dengan gen RANKL dikompromikan menunjukkan

osteopetrosis parah, terbukti sedini 2 hari setelah lahir, ditandai oleh gmbaran tulang panjang,
tulang belakang dan tulang rusuk yang radio-opak, [120]. Tampapk, tulang panjang memendek
dan berbentuk tidak normal (meluas epifisis dan mempersempit diafisis).Secara histologi, tidak
ada bukti remodeling tulang dan pelat pertumbuhan yang kacau.Sangat sedikit ruang sumsum
hadir dapat menjelaskan adanya hematopoiesis ekstramedular pada tikus RANKL -/-.Konsisten
dengan tidak adanya osteoklas, ada kegagalan erupsi gigi, yang merupakan temuan umum di
fenotip osteopetrotik.Meskipun tengkoraknya radiologis normal, pemeriksaan histologis
menunjukkan penurunan ruang sumsum dan tikus tua mengembangkan wajah bulat.

Meskipun tikus RANKL -/- tidak memiliki osteoklas in vivo, mereka memiliki progenitor
osteoklas yang normal yang dapat berdiferensiasi menjadi osteoklas dewasa in vitro. Sel limpa
dari RANKL -/ - tikus berkembang secara normal menjadi bone resorbing, sel multinuklear
dalam kokultur dengan sel ST2 atau bila diobati sendiri dengan rekombinan RANKL
rekombinan dan mCSF. Namun, kultur osteoblas primer yang berasal dari tikus RANKL -/- tidak
dapat mendukung diferensiasi osteoklas dalam kokultur dengan sel lien tipe liar. Hasil-hasil ini
menunjukkan persyaratan mutlak untuk RANKL dalam pengembangan dan aktivitas osteoklas.
Menariknya, RANKL -/- tikus memiliki cacatperkembangan sel B dan sel T dan hilangnyasecara
lengkap semua kelenjar getah bening, arsitektur limpa dan patch Peyer.

RANK

RANK adalah protein transmembran tipe I dan reseptor fungsional untuk RANKL.
RANK diekspresikan dalam sel osteoklas, B, dan T dan sel dendritik. Tingkat yang lebih rendah
telah terdeteksi di jantung, paru-paru, otak, otot rangka, ginjal, hati dan kulit [112, 121, 122].
RANK diregulasi oleh IL-4 dan TGFß pada sel T dan CD40 pada sel dendritik [112] (tabel 2).
Namun, dalam sel tulang, ekspresi RANK telah terbukti tidak responsif terhadap berbagai agen
osteotropik, termasuk PTH, 1, 25- (OH) 2 vitamin D3 dan TGFß [121]. Penambahan antibodi
pemblokiran untuk RANK atau RANK rekombinan terlarut menghambat pembentukan osteoklas
in vitro [122]. Tikus transgenik mengekspresikan RANK memiliki fenotipe osteopetrotik, mirip

12
dengan tikus transgenik OPG [69], dengan erupsi gigi normal, tulang radiodens dan
splenomegali kompensasi yang diakibatkan oleh hematopoiesis ekstramedular [121].

RANK -/- tikus sangat osteopetrotik menunjukkan radiodense tulang panjang yang
diperpendek, pelebaran metafisis, kurangnya erupsi gigi, tengkorak berkubah, dan retardasi
pertumbuhan [123, 124].Secara histologi, tulang panjangmengkonfirmasikan fenotipe
osteopetrotik tanpa osteoklas, peningkatan diameter cross-sectional tulang panjang, mineralisasi
abnormal dan oklusi lengkap rongga sumsum.Muatan limpa tikus mengandung jumlah yang
sangat meningkat dari prekursor erythroid dan granulocyte / makrofag karena lingkungan
sumsum tulang yang berubah. Meskipun arsitektur limpa dan jaringan limfoid mukosa normal,
ada penurunan seluler dan kekurangan sel B. Namun, semua komponen kelenjar getah bening
yang normal tidak ada. Analisis biokimia dari serum tikus RANK -/- menunjukkan hipokalsemia
dan hipofosfatemia dengan peningkatan PTH [124].Selain itu, tikus-tikus RANK -/- benar-benar
resisten terhadap hiperkalsemia yang diinduksi oleh RANKL dan gagal menginduksi
pembentukan osteoklas, yang menyarankanRANK adalah satu-satunya reseptor osteoklas untuk
RANKL in vivo. Selain itu, tikus RANK -/- tahan terhadap efek proresorptif dari PTHrp, 1 · 25-
(OH) 2 vitamin D3, dan IL-1ß, menunjukkan bahwa aktivasi RANK adalah jalur umum akhir
untuk penyerapan tulang osteoklastik. Namun, pengobatan tikus-tikus RANK -/- dengan TNFα ·
memang menghasilkan osteoklas TRAP+ sesekali, menunjukkan jalur alternatif untuk
pembentukan osteoklas tetapi tidak aktivasi, karena pengobatan TNFα gagal menginduksi
hiperkalsemia.Terlepas dari kemungkinan jalur alternatif ini, secara luas diterima bahwa sistem
OPG/RANKL/RANK mewakilijalur umum akhir menuju pembentukan dan resorpsi osteoklas
(gambar 2). Karena ekspresi RANK tampaknya konstitutif, tampaknya ekspresi RANKL relatif
terhadap OPG adalah mekanisme penting yang mengatur resorpsi osteoklas. Menariknya, banyak
faktor yang terlibat dalam resorpsi tulang karena kolesteatoma, seperti IL-1 dan prostaglandin,
juga telah ditunjukkan untuk mengatur ekspresi OPG dan RANKL (tabel 2).

13
 Gambar 2 RANKL / RANK / OPG regulasi diferensiasi osteoklas.Diferensiasi dari osteoklas bergantung
pada RANKL, yang diproduksi dalam bentuk yang dapat larut dan membran oleh sel-sel stroma dari garis
turunan osteoblas.Peningkatan ekspresi OPG oleh berbagai tipe sel adalah salah satu mekanisme mengatur
resorpsi tulang.

Polarisasi dan Resorpsi

Banyak faktor penting untuk penyerapan tulang osteoklastik.Interaksi protein membran
osteoklas dengan matriks ekstraseluler sangat penting untuk penyusunan ulang sitoskeletal yang
mempolarisasi osteoklas dan membentuk perbatasan yang acak.Tikus dengan penghapusan
integrin ß3 [74], TRAF6 [125], dan c-src [126] yang menunjukkan cacat pada resorpsi tulang
meskipun kehadiran osteoklas normal secara histologis.
Setelah mengikat ligan, integrin menjalani pengelompokan reseptor yang mengarah ke
pembentukan kontak adhesi fokal.Adhesi fokal ini menghubungkan sinyal intraseluler dan
elemen sitoskeletal untuk memodulasi adhesi sel, motilitas dan bentuk [127]. Osteoklas

α 2 β1 α v β1
mengekspresikan (reseptor kolagen / laminin), (reseptor vitronektin /

α v β3
fibronektin) dan tingkat tinggi (reseptor vitronektin) [128]. Tikungan integrin ß3

14
mengembangkan osteosklerosis yang terbukti secara radiografi pada 4 bulan tetapi tidak
memiliki karakteristik tikus osteopetrotik. Meskipun kehadiran dan peningkatan jumlah TRAP+

α v β3
osteoklas, tikus-tikus ini adalah hipokalsemia, menunjukkan bahwa memainkan peran

penting dalam resorpsi daripada pengembangan. Ketika diperiksa secara in vitro, osteoklas dari
ß3 tikus nol tidak dapat membentuk cincin aktin dan lubang-lubang resorpsi yang dihasilkan
dangkal dan tidak terdefinisi dengan baik dibandingkan dengan osteoklas dari tipe liar atau
heterozigot.Proto-onkogen, c-src (pp60c-src), diekspresikan pada berbagai tingkatan di semua sel
dengan tingkat tertinggi dalam trombosit dan neuron [126]. Anehnya, penghapusan gen ini tidak
menunjukkan adanya cacat pada jenis sel ini, tetapi tikus yang tidak menunjukkan defek tulang
karakteristik osteopetrosis: tulang panjang radiodens, kegagalan erupsi gigi, dominasi tulang
tengkorak, dan retardasi pertumbuhan. Hati dan limpa normal dengan bukti hematopoiesis
ekstramedular.Pemeriksaan hematologi menunjukkan tidak ada kelainan pada parameter sel
merah atau putih.TRAP+ osteoklas jelas dalam bagian histologis. Namun, osteoklas ini tidak
dapat membentuk ruffled border atau tulang resorb [129]. Dalam osteoklas, c-src adalah protein
membran vesikuler yang menargetkan ke perbatasan yang berkerut. Ini adalah kinase tirosin
nonreceptor ditampilkan untuk colocalize dengan mikrotubulus. Hubungan ini diinduksi dengan
mengikat vitronektin dan fibronektin tetapi tidak untuk tipe 1 kolagen [130].

Gambar 3 Pengaturan genetik diferensiasi osteoklas dan resorpsi.Osteoklas berkembang dari prekursor
hematopoietik multipoten (monosit sumsum tulang, BMM).Banyak faktor yang mengatur penentuan, diferensiasi
dan resorpsi osteoklas telah ditentukan dengan menyelidiki penghapusan gen pada tikus.Osteoklas berkembang
dari prekursor monosit sumsum tulang dari garis keturunan makrofag.Prefusi osteoklas mengekspresikan reseptor

15
 kalsitonin dan asam fosfatase tartrat-tahan.Sel-sel osteoklas multinuklear belum membentuk perbatasan yang
acak-acakan. Osteoklas aktif membentuk membran yang keropos dan mampu menyerap tulang [136, 137]

Enam faktor yang berhubungan dengan reseptor TNF (TRAFs) telah diidentifikasi dan ini
secara struktural terkait dengan protein sinyal intraseluler dari aktivasi reseptor TNF. TRAF6
juga telah terlibat dalam pensinyalan IL-1[131]. Tikus knockout TRAF6 adalah osteopetrotik
dengan tulang panjang yang pendek dan radiodens dan kegagalan erupsi gigi.Meskipun jumlah
normal dari osteoklas TRAP + ada, mereka tidak memiliki kontak dengan permukaan tulang,
menunjukkan kegagalan hasil perlekatan dalam osteopetrosis.TRAF6 -/- tikus juga memiliki
cacat dalam pensinyalan LPS dan IL-1.Makrofag yang berasal dari tikus nol gagal menginduksi
produksi NO dengan pengobatan LPS meskipun produksi NO yang diinduksi IFN tidak
terpengaruh.Konsisten dengan peran TRAF6 dalam pensinyalan IL-1, fibroblas embrio primer
yang berasal dari tikus TRAF6 -/- tidak menginduksi JNK/SAPK sebagai respons terhadap IL-1ß
meskipun jalur tersebut diinduksi oleh stimulus stres lain (anisomisin).Selanjutnya, IL-1 dan LPS
gagal menginduksi NFκB secara signifikan dalam fibroblas embrionik dan splenosit dari tikus
TRAF6 null, menunjukkan peran spesifik untuk TRAF6 dalam jalur ini.
Tikus yang kekurangan karbonat anhidrase II, cathepsin K, H+-ATPase atau asam tartat-
tahan fosfatase memiliki osteoklas secara histologis normal dengan defek dalam resorpsi. Tipe
vakuolar H+-ATPase (Atp6i) [132] Tikus nol yang menempel pada tulang tetapi tidak dapat
mendemineralisasi tulang karena mereka gagal untuk mengasamkan kompartemen
resorptif.Konsisten dengan perannya dalam demineralisasi (pembentukan proton), defisiensi
karbonat anhidrase II [133] menghasilkan osteopetrosis dan merupakan defek utama dalam
bentuk resesif autosom dari penyakit ini.Tikus knockout Cathepsin K [134] berhasil
mendemineralisasi tulang tetapi gagal mendegradasi matriks organik.Meskipun tikus yang
kekurangan asam fosfatase tartat (Acp5) [135] mampu menyerap komponen mineral dan organik
tulang, aktivitas ini terganggu dibandingkan dengan osteoklas yang berasal dari tikus jenis liar.

Kesimpulan
Resorpsi tulang di kolesteatoma dan otitis media kronis diprakarsai oleh interaksi
kompleks dari faktor-faktor inflamasi yang mengarah ke jalur umum akhir rekrutmen dan
resorpsi osteoklas. Peran mediator inflamasi seperti sitokin, prostaglandin, NO, faktor
pertumbuhan dan neurotransmitter berhubungan dengan proses peradangan kronis pada

16
kolesteatoma dan dapat memberikan sinyal inisiasi yang mengarah ke jalur akhir ini. Investigasi
osteopetrotik dan osteoporotikphenotypes pada tikus yang diubah secara genetik telah
mengklarifikasi banyak faktor genetik yang terkait dengan fungsi osteoklas.(gbr. 3). Penjelasan
hubungan antara faktor-faktor inflamasi pada kolesteatoma dan faktor-faktor osteoklastogenik
yang diketahui dari jalur umum akhir dapat memberikan wawasan tentang patogenesis
kolesteatoma yang diinduksiresorpsi tulang dan menghadirkan pendekatan baru untuk intervensi
terapeutik dan perbaikan penyakit ini.

Daftar Pustaka
1. Merkel KD, Erdmann JM, McHugh KP, AbuAmer Y, Ross FP, Teitelbaum SL: Tumor
necrosis factor-alpha mediates orthopedic implant osteolysis. Am J Pathol
1999;154/1:203–210.
2. Haynes DR, Crotti TN, Potter AE, Loric M,Atkins GJ, Howie DW, Findlay DM: The
osteoclastogenic molecules RANKL and RANKare associated with periprosthetic
osteolysis. JBone Joint Surg Br 2001;83:902–911.
3. Von Wowern N: General and oral aspects of osteoporosis: A review. Clin Oral Invest
2001; 5/2:71–82.
4. Lee DM, Weinblatt ME: Rheumatoid arthritis. Lancet 2001;358:903–911
5. Chole RA, McGinn MD, Tinling SP: Pressureinduced bone resorption in the middle ear.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1985;94/2:165–170.
6. Marenda SA, Aufdemorte TB: Localization ofcytokines in cholesteatoma tissue.
Otolaryngology Head Neck Surg 1995;112:359–368.
7. Wright CG, Meyerhoff WL: Pathology of otitis media. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl
1994;163:24–26.
8. Chole RA, Hughes RM, Faddis BT: Keratin particle-induced osteolysis: A mouse
model of inflammatory bone remodeling related to cholesteatoma. J Assoc Res
Otolaryngol 2001;2/1:65–71.
9. Soldati D, Mudry A: Knowledge about cholesteatoma, from the first description to the
modern histopathology. Otol Neurotol 2001;22:723–730.
10. Goldring SR, Gravallese EM: Pathogenesis of bone erosions in rheumatoid arthritis.
Current Opin Rheumatol 2000;12/3:195–199.
11. Wiebe SH, Hafezi M, Sandhu HS, Sims SM, Dixon SJ: Osteoclast activation in
inflammatory periodontaldiseases. Oral Dis 1996;2/2: 167–180.
12. Kinane DF, Lappin DF: Clinical, pathological and immunological aspects of periodontal
disease. Acta Odontol Scand 2001:59/3:154–160

17
13. Dinarello CA: Biologic basis for interleukin-1 in disease. Blood 1996;87:2095–2147.
14. Chole RA, Tinling SP, Faddis BT: Human recombinant interleukin-1 receptor
antagonistblocks bone resorption induced by interleukin-1 beta but not interleukin-1
alpha. Calcif Tissue Int 1994;55/1:12–15.
15. Bujia J, Kim C, Ostos P, Sudhoff H, Kastenbauer E, Hultner L: Interleukin 1 (IL-1) and
IL-1 receptor antagonist (IL-1-RA) in middle ear cholesteatoma: An analysis of protein
production and biological activity. Eur Arch Otorhinolaryngol 1996;253/4–5:252–255.
16. Chole RA, Faddis BT, Tinling SP: In vivo inhibition of localized bone resorption by
human recombinant interleukin-1 receptor antagonist. J Bone Miner Res 1995;10/2:281–
284.
17. Akimoto R, Pawankar R, Yagi T, Baba S: Acquired and congenital cholesteatoma:
Determination of tumor necrosis factor-alpha, intercellular adhesion molecule-1,
interleukin-1-alpha and lymphocyte functional antigen-1 in the inflammatory process.
ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec 2000;62/5:257–265.
18. Kakiuchi H, Kinoshita K, Katoh Y, Tabata T: Interleukin-1 of cholesteatomatous
keratinocytes. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1992; 157:32–38.
19. Kim CS, Lee CH, Chung JW, Kim CD: Interleukin-1 alpha, interleukin-1 beta and
interleukin-8 gene expression in human aural cholesteatomas. Acta Otolaryngol
1996;116:302-306.
20. Kurihara A, Toshima M, Yuasa R, Takasaka T: Bone destruction mechanisms in chronic
otitis media with cholesteatoma: Specific production by cholesteatoma tissue in culture
of boneresorbing activity attributable to interleukin-1 alpha. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1991;100: 989–998.
21. Bujia J, Kim C, Ostos P, Kastenbauer E, Hultner L: Role of interleukin 6 in epithelial
hyperproliferation and bone resorption in middle ear cholesteatomas. Eur Arch
Otorhinolaryngology 1996;253/3:152–157.
22. Kato A, Ohashi Y, Masamoto T, Sakamoto H,Uekawa M, Nakai Y: Interleukin-6 and
tumournecrosis factor alpha synthesized by cholesteatoma cells affect mucociliary
function in theeustachian tube. Acta Otolaryngol Suppl 1998; 538:90–97.
23. Hughes DE, Wright KR, Uy HL, Sasaki A,Yoneda T, Roodman GD, Mundy GR,
BoyceBF: Bisphosphonates promote apoptosis in murine osteoclasts in vitro and in
vivo. J BoneMiner Res 1995;10:1478–1487.
24. Passeri G, Girasole G, Manolagas SC, Jilka RL:Endogenous production of tumor necrosis
factor by primary cultures of murine calvarial cells: Influence on IL-6 production and
osteoclast development. Bone Miner 1994;24/2: 109–126.

18
25. Kurihara N, Gluck S, Roodman GD: Sequential expression of phenotype markers for
osteoclasts during differentiation of precursors for multinucleated cells formed in
long-term human marrow cultures. Endocrinology 1990; 127:3215–3221.
26. Lowik CW, van der Pluijm G, Bloys H, Hoekman K, Bijvoet OL, Aarden LA,
PapapoulosSE: Parathyroid hormone (PTH) and PTH-like protein (PLP) stimulate
interleukin-6 production by osteogenic cells: A possible role of interleukin-6 in
osteoclastogenesis. Biochem Biophys Res Commun 1989;162:1546–1552.
27. Littlewood AJ, Russell J, Harvey GR, Hughes DE, Russell RG, Gowen M: The
modulation ofthe expression of IL-6 and its receptor in human osteoblasts in vitro.
Endocrinology 1991;129:1513–1520.
28. Bertolini DR, Nedwin GE, Bringman TS, Smith DD, Mundy GR: Stimulation of
boneresorption and inhibition of bone formation in vitro by human tumor necrosis
factors. Nature 1986;319:516–518.
29. Iino Y, Toriyama M, Ogawa H, Kawakami M: Cholesteatoma debris as an activator of
humanmonocytes. Potentiation of the production oftumor necrosis factor. Acta
Otolaryngol 1990; 110:410–415
30. Yan SD, Huang CC: The role of tumor necrosis factor-alpha in bone resorption of
cholesteatoma. Am J Otolaryngol 1991;12/2:83–89.
31. Sabatini M, Boyce B, Aufdemorte T, Bonewald L, Mundy GR: Infusions of recombinant
human interleukins 1 alpha and 1 beta cause hypercalcemia in normal mice. Proc
Natl Acad Sci USA 1988;85:5235–5239.
32. Fox SW, Kuller K, Chambers TJ: Activation of osteoclasts by interleukin-1: Divergent
responsiveness in osteoclasts formed in vivo and in vitro. J Cell Physiol 2000;184:334–
340.
33. 33 Lam J, Takeshita S, Barker JE, Kanagawa O. Ross FP, Teitelbaum SL: TNF-alpha
inducesosteoclastogenesis by direct stimulation of macrophages exposed to
permissive levels ofRANK ligand. J Clin Invest 2000;106:1481– 1488.
34. Kobayashi K, Takahashi N, Jimi E, Udagawa N, Takami M, Kotake S, Nakagawa N,
Kinosaki M, Yamaguchi K, Shima N, Yasuda H,Morinaga T, Higashio K, Martin TJ,
Suda T: Tumor necrosis factor alpha stimulates osteoclast differentiation by a mechanism
independent of the ODF/RANKL-RANK interaction. J Exp Med 2000;191/2:275–286.
35. Tashjian AH, Rice JE Jr, Sides K: Biological activities of prostaglandin analogues and
metabolites on bone in organ culture. Nature 1977;266:645–64
36. Kanematsu M, Sato T, Takai H, Watanabe K, Ikeda K, Yamada Y: Prostaglandin E2
induces expression of receptor activator of nuclear factor-kappa B ligand/osteoprotegrin

19
 ligand on pre-B cells: Implications for accelerated osteoclastogenesis in estrogen
deficiency. J Bone Miner Res 2000;15:1321–1329.
37. 37 Wani MR, Fuller K, Kim NS, Choi Y, Chambers T: Prostaglandin E2 cooperates with
TRANCE in osteoclast induction from hemopoietic precursors: Synergistic activation of
differentiation, cell spreading, and fusion. Endocrinology 1999;140:1927–1935.
38. Orisek BS, Chole RA: Pressures exerted by experimental cholesteatomas. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:386–391.
39. Adachi K, Chole RA, Yee J: Indomethacin inhibition of middle ear bone resorption. Arch
Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117/3:267– 269.
40. Jungkeit MC, Chole RA: Ibuprofen inhibits localized bone resorption in the middle ear.
Calcif Tissue Int 1991;48/4:267–271.
41. McAllister TN, Du T, Frangos JA: Fluid shear stress stimulates prostaglandin and nitric
oxide release in bone marrow-derived preosteoclastlike cells. Biochem Biophys Res
Commun 2000;270:643–648.
42. Hughes FJ, Buttery LD, Hukkanen MV, O’Donnell A, Maclouf J, Polak JM:
Cytokineinduced prostaglandin E2 synthesis and cyclooxygenase-2 activity are regulated
both by a nitric oxide-dependent and -independent mechanism in rat osteoblasts in vitro. J
Biol Chem 1999;274:1776–1782.
43. Palmer RM, Ferrige AG, Moncada S: Nitric oxide release accounts for the biological
activity of endothelium-derived relaxing factor. Nature 1987;327:524–526.
44. Paakkari I, Lindsberg P: Nitric oxide in the central nervous system. Ann Med 1995;27:
369–377.
45. Prast H, Philippu A: Nitric oxide as modulator of neuronal function. Prog Neurobiol
2001;64/ 1:51–68.
46. Stamler JS, Meissner G: Physiology of nitric oxide in skeletal muscle. Physiol Rev
2001;81/ 1:209–237.
47. Mellion BT, Ignarro LJ, Myers CB, Ohlstein EH, Ballot BA, Hyman AL, Kadowitz PJ:
Inhibition of human platelet aggregation by Snitrosothiols. Heme-dependent activation of
soluble guanylate cyclase and stimulation of cyclic GMP accumulation. Mol Pharmacol
1983;23:653–664.
48. Murad F: The 1996 Albert Lasker Medical Research Awards. Signal transduction using
nitric oxide and cyclic guanosine monophosphate. JAMA 1996;276:1189–1192.
49. Ralston SH: The Michael Mason Prize Essay 1997. Nitric oxide and bone: What a gas!
Br J Rheumatol 1997;36:831–838.

20
50. Ralston SH, Ho LP, Helfrich MH, Grabowski PS, Johnston PW, Benjamin N: Nitric
oxide: A cytokine-induced regulator of bone resorption. J Bone Miner Res 1995;10:1040–
1049.
51. Calabrese EJ: Nitric oxide: Biphasic dose responses. Crit REv Toxicol 2001;31:489–501.
52. Chole RA, Tinling SP, Leverentz E, McGinn MD: Inhibition of nitric oxide synthase
blocks osteoclastic bone resorption in adaptive bone modeling. Acta Otolaryngol
1998;118:705– 711.
53. Wei XQ, Charles IG, SMith A, Ure J, Feng GJ, Huang FP, Xu D, Muller W, Moncada S,
Liew FY: Altered immune responses in mice lacking inducible nitric oxide synthase.
Nature 1995; 375:408–411.
54. Fox SW, Chow JW: Nitric oxide synthase expression in bone cells. Bone 1998;23/1:1–6.
55. Sunyer T, Rothe L, Jiang X, Osdoby P, CollinOsdoby P: Proinflammatory agents, IL-8
and IL-10, upregulate inducible nitric oxide synthase expression and nitric oxide
production in avian osteoclast-like cells. J Cell Biochem 1996;60:469–483.
56. Armour KE, Ralston SH: Estrogen upregulates endothelial constitutive nitric oxide
synthase expression in human osteoblast-like cells. Endocrinology 1998;139:799–802.
57. Konttinen Y, Imai S, Suda A: Neuropeptides and the puzzle of bone remodeling. Stage of
the art. Acta Orthop Scand 1996;67:632–639.
58. Chole RA, Tinling SP: Adaptive bone modeling in the middle ear is substance-P
dependent. Am J Otol 1998;19:521–524.
59. Sherman BE, Chole RA: In vivo effects of surgical sympathectomy on intramembranous
bone resorption. Am J Otol 1996;17:343–346.
60. Hohmann EL, Levine L, Tashjian AH Jr: Vasoactive intestinal peptide stimulates bone
resorption via a cyclic adenosine 3),5)-monophosphate-dependent mechanism.
Endocrinology 1983;112:1233–1239.
61. Holliday LS, Dean D, Greenwald JE, Glucks SL: C-type natriuretic peptide increases
bone resorption in 1.25-dihydroxyvitamin D3-stimulated mouse bone marrow cultures. J
Biol Chem 1995;270:18983–18989.
62. Fujioka O, Huang CC: Platelet-derived growth factor in middle ear cholesteatoma. Eur
Arch Otorhinolaryngol 1994;251/4:199–204.
63. Shiwa M, Kojima H, Moriyama H: Expression of transforming growth factor-alpha
(TGF-alpha) in cholesteatoma. J Laryngol Otol 1998; 112:750–754.
64. Wright CG, Robinson KS, Meyerhoff WL: External and middle ear pathology in
TGFalpha-deficient animals. Am J Otol 1996;17: 360–365.

21
65. Ergun S, Zheng X, Carlsoo B: Expression of transforming growth factor-alpha and
epidermal growth factor receptor in middle ear cholesteatoma. Am J Otol 1996;17:393–
396.
66. Bujia J, Kim C, Holly A, Sudhoff H, Ostos P, Kastenbauer E: Epidermal growth factor
receptor (EGF-R) in human middle ear cholesteatoma: An analysis of protein production
and gene expression. Am J Otol 1996;17/2:203–206.
67. Sudhoff H, Dazert S, Gonzales M, Borkowski G, Park SY, Baird A, Hildmann H, Ryan
AF: Angiogenesis and angiogenic growth factors in middle ear cholesteatoma. Am J Otol
2000;21: 793–798.
68. Omura F, Makino K, Amatsu M, Itoh H: The role of middle ear effusions and epidermal
growth factor in cholesteatoma formation in the gerbilline temporal bone. Eur Arch
Otorhinolaryngol 1995;252:428–432.
69. Simonet WS, Lacey DL, Dunstan CR, Kelley M, Chang MS, Luthy R, Nguyen HQ,
Wooden S, Bennett L, Boone T, Shimamoto G, DeRose M, Elliott R, Colombero A, Tan
HL, Trail G, Sullivan J, Davy E, Bucay N, Renshaw-Gegg L, Hughes TM, Hill D,
Pattison W, Campbell P, Boyle WJ et al: Osteoprotegerin: A novel secreted protein
involved in the regulation of bone density. Cell 1997;89:309–319.
70. Tan KB, Harrop J, Reddy M, Young P, Terrett J, Emery J, Moore G, Truneh A:
Characterizationof a novel TNF-like ligand and recently described TNF ligand and TNF
receptor superfamily genes and their constitutive and inducible expression in
hematopoietic and non-hematopoietic cells. Gene 1997;204/1–2:35–46.
71. Tsuda E, Goto M, Mochizuki S, Yano K, Kobayashi F, Morinaga T, Higashio K: Isolation
of a novel cytokine from human fibroblasts that specifically inhibits osteoclastogenesis.
Biochem Biophys Res Commun 1997;234/1: 137–142.
72. Nesbitt S, Nesbit A, Helfrich M, Horton M: Biochemical characterization of human
osteoclast integrins. Osteoclasts express alpha v beta 3, alpha 2 beta 1, and alpha v beta 1
integrins. J Biol Chem 1993;268:16737–16745.
73. Helfrich MH, Nesbitt SA, Lakkakorpi PT, Barnes MJ, Bodary SC, Shankar G, Mason
WT, Mendrick DL, Vaananen HK, Horton MA: Beta 1 integrins and osteoclast function:
Involvement in collagen recognition and bone resorption. Bone 1996;19:317–328.
74. McHugh KP, Hodivala-Dilke K, Zheng MH, Namba N, Lam J, Novack D, Feng X, Ross
FP, Hynes RO, Teitelbaum SL: Mice lacking beta3 integrins are osteosclerotic because of
dysfunctional osteoclasts. J Clin Invest 2000;105:433– 440.

22
75. Silver IA, Murrills RJ, Etherington DJ: Microelectrode studies on the acid
microenvironment beneath adherent macrophages and osteoclasts. Exp Cell Res
1988;175/2:266–276.
76. Vaananen HK, Horton M: The osteoclast clear zone is a specialized cell-extracellular
matrix adhesion structure. J Cell Sci 1995;108:2729– 2732.
77. Chellaiah M, Kizer N, Silva M, Alvarez U, Kwiatkowski D, Hruska KA: Gelsolin
deficiency blocks podosome assembly and produces increased bone mass and strength. J
Cell Biol 2000;148:665–678.
78. Stenbeck G, Horton MA: A new specialized cell-matrix interaction in actively resorbing
osteoclasts. J Cell Sci 2000;113:1577–1587.
79. Palokangas H, Mulari M, Vaananen HK: Endocytic pathway from the basal plasma
membrane to the ruffled border membrane in boneresorbing osteoclasts. J Cell Sci
1997;110: 1767–1780.
80. Schlesinger PH, Mattsson JP, Blair HC: Osteoclastic acid transport: Mechanism and
implications for physiological and pharmacological regulation. Miner Electrolyte Metab
1994;20/ 1–2:31–39.
81. Gay CV, Mueller WJ: Carbonic anhydrase and osteoclasts: Localization by labeled
inhibitor autoradiography. Science 1974;183:432–434.
82. Hall TJ, Chambers TJ: Optimal bone resorption by isolated rat osteoclasts requires
chloride/bicarbonate exchange. Calcif Tissue Int 1989;45:378–380.
83. Drake FH, Dodds RA, James IE, Connor JR, Debouck C, Richardson S, Lee-
Rykaczewski E, Coleman L, Rieman D, Barthlow R, Hastings G, Gowen M: Cathepsin
K, but not cathepsins B, L, or S, is abundantly expressed in human osteoclasts. J Biol
Chem 1996;271:12511– 12516.
84. Tezuka K, Nemoto K, Tezuka Y, Sato T, Ikeda Y, Kobori M, Kawashima H, Eguchi H,
Hakeda Y, Kumegawa M: Identification of matrix metalloproteinase 9 in rabbit
osteoclasts. J Biol Chem 1994;269:15006–15009.
85. Salo J, Metsikko K, Palokangas H, Lehenkari P, Vaananen HK: Bone-resorbing
osteoclasts reveal a dynamic division of basal plasma membrane into two different
domains. J Cell Sci 1996;109:301–307.
86. Nesbitt SA, Horton MA: Trafficking of matrix collagens through bone-resorbing
osteoclasts. Science 1997;276:266–269.
87. Halleen JM, Karp M, Viloma S, Laaksonen P, Hellman J, Kakonen SM, Stepan JJ,
Holmes S, Vaananen H, Pettersson K: Two-site immunoassays for osteoclastic tartrate-

23
 resistant acid phosphatase based on characterization of six monoclonal antibodies. J Bone
Miner Res 1999;14:464–469.
88. Hughes DE, Dai A, Tiffee JC, Li HH, Mundy GR, Boyce BF: Estrogen promotes
apoptosis of murine osteoclasts mediated by TGF-beta. Nat Med 1996;2:1132–1136.
89. Sunyer T, Lewis J, Collin-Osdoby P, Osdoby P: Estrogen’s bone-protective effects may
involve differential IL-1 receptor regulation in human osteoclast-like cells. J Clin Invest
1999;103: 1409–1418.
90. Reszka AA, Halasy-Nagy JM, Masarachia PJ, Rodan GA: Bisphosphonates act directly
on the osteoclast to induce caspase cleavage of mst1 kinase during apoptosis. A link
between inhibition of the mevalonate pathway and regulation of an apoptosis-promoting
kinase. J Biol Chem 1999;274:34967–34973.
91. Tondravi MM, McKercher SR, Anderson K, Erdmann JM, Quiroz M, Maki R,
Teitelbaum SL: Osteopetrosis in mice lacking haematopoietic transcription factor PU.1.
Nature 1997; 386:81–84.
92. Yoshida H, Hayashi S, Kunisada T, Ogawa M, Nishikawa S, Okamura H, Sudo T, Shultz
LD: The murine mutation osteopetrosis is in the coding region of the macrophage colony
stimulating factor gene. Nature 1990;345:442–444.
93. Lorget F, Kamel S, Mentaverri R, Wattel A, Naassila M, Maamer M, Brazier M: High
extracellular calcium concentrations directly stimulate osteoclast apoptosis. Biochem
Biophys Res Commun 2000;268:899–903.
94. Wang ZQ, Ovitt C, Grigoriadis AE, MohleSteinlein U, Ruther U, Wagner EF: Bone and
haematopoietic defects in mice lacking c-fos. Nature 1992;360:741–745.
95. Ruther U, Komitowski D, Schubert FR, Wagner EF: c-fos expression induces bone
tumors in transgenic mice. Oncogene 1989;4:861– 865.
96. Wang ZQ, Grigoriadis AE, Mohle-Steinlein U, Wagner EF: A novel target cell for c-
fosinduced oncogenesis: Development of chondrogenic tumours in embryonic stem cell
chimeras. EMBO J 1991;10:2437–2450.
97. Grigoriadis AE, Wang ZQ, Cecchini MG, Hofstetter W, Felix R, Fleisch HA, Wagner EF:
c-Fos: A key regulator of osteoclast-macrophage lineage determination and bone
remodeling. Science 1994;266:443–448.
98. Johnson RS, Spiegelman BM, Papaioannou V: Pleiotropic effects of a null mutation in
the c-fos proto-oncogene. Cell 1992;71:577–586.
99. Franzoso G, Carlson L, Poljak L, Shores EW, Epstein S, Leonardi A, Grinberg A, Tran T,
Scharton-Kersten T, Anver M, Love P, Brown K, Siebenlist U: Mice deficient in nuclear

24
 factor (NF)-kappa B/p52 present with defects in humoral responses, germinal center
reactions, and splenic microarchitecture. J Exp Med 1998;187/2:147–159.
100. Sha WC, Liou HC, Tuomanen EI, Baltimore D: Targeted disruption of the p50 subunit of
NF-kappa B leads to multifocal defects in immune responses. Cell 1995;80:321–330.
101. Franzoso G, Carlson L, Xing L, Poljak L, Shores EW, Brown KD, Leonardi A, Tran T,
Boyce BF, Siebenlist U: Requirement for NFkappaB in osteoclast and B-cell development.
Genes Dev 1997;11:3482–3496.
102. Hofbauer LC, Dunstan CR, Spelsberg TC, Riggs BL, Khosla S: Osteoprotegerin
production by human osteoblast lineage cells is stimulated by vitamin D, bone
morphogenetic protein-2, and cytokines. Biochem Biophys Res Commun 1998;250:776–
781.
103. Vidal ON, Sjogren K, Eriksson BI, Ljunggren O, Ohlsson C: Osteoprotegerin mRNA is
increased by interleukin-1 alpha in the human osteosarcoma cell line MG-63 and in human
osteoblast-like cells. Biochem Biophys Res Commun 1998;248:696–700.
104. Brandstrom H, Jonsson KB, Ohlsson C, Vidal O, Ljunghall S, Ljunggren O: Regulation
of osteoprotegerin mRNA levels by prostaglandin E2 in human bone marrow stroma cells.
Biochem Biophys Res Commun 1998;247: 338–341.
105. Brandstrom H, Jonsson KB, Vidal O, Ljunghall S, Ohlsson C, Ljunggren O: Tumor
necrosis factor-alpha and -beta upregulate the levels of osteoprotegerin mRNA in human
osteosarcoma MG-63 cells. Biochem Biophys Res Commun 1998;248:454–457.
106. Hofbauer LC, Khosla S, Dunstan CR, Lacey DL, Spelsberg TC, Riggs BL: Estrogen
stimulates gene expression and protein production of osteoprotegerin in human
osteoblastic cells. Endocrinology 1999;140:4367–4370.
107. Vidal NO, Brandstrom H, Jonsson KB, Ohlsson C: Osteoprotegerin mRNA is expressed
in primary human osteoblast-like cells: Downregulation by glucocorticoids. J Endocrinol
1998;159/1:191–195.
108. Hofbauer LC, Lacey DL, Dunstan CR, Spelsberg TC, Riggs BL, Khosla S:
Interleukin1beta and tumor necrosis factor-alpha, but not interleukin-6, stimulate
osteoprotegerin ligand gene expression in human osteoblastic cells. Bone 1999;25/3:255–
259.
109. Lee SK, Lorenzo JA: Parathyroid hormone stimulates TRANCE and inhibits
osteoprotegerin messenger ribonucleic acid expression in murine bone marrow cultures:
Correlation with osteoclast-like cell formation. Endocrinology 1999;140:3552–3561.
110. Murakami T, Yamamoto M, Ono K, Nishikawa M, Nagata N, Motoyoshi K, Akatsu T:
Transforming growth factor-beta1 increases mRNA levels of osteoclastogenesis inhibitory

25
 factor in osteoblastic/stromal cells and inhibits the survival of murine osteoclast-like cells.
Biochem Biophys Res Commun 1998;252: 747–752.
111. Bucay N, Sarosi I, Dunstan CR, Morony S, Tarpley J, Capparelli C, Scully S, Tan HL, Xu
W, Lacey DL, Boyle WJ, Simonet WS: Osteoprotegerin-deficient mice develop early
onset osteoporosis and arterial calcification. Genes Dev 1998;12:1260–1268.
112. Anderson DM, Maraskovsky E, Billingsley WL, Dougall WC, Tometsko ME, Roux ER,
Teepe MC, Dubose RF, Cosman D, Galibert L: A homologue of the TNF receptor and its
ligand enhance T-cell growth and dendriticcell function. Nature 1997;390:175–179.
113. Yasuda H, Shima N, Nakagawa N, Yamaguchi K, Kinosaki M, Mochizuki S, Tomoyasu
A, Yano K, Goto M, Murakami A, Tsuda E, Morinaga T, Higashio K, Udagawa N,
Takahashi N, Suda T: Osteoclast differentiation factor is a ligand for
osteoprotegerin/osteoclastogenesis-inhibitory factor and is identical to TRANCE/RANKL.
Proc Natl Acad Sci USA 1998;95:3597–3602.
114. Wong BR, Rho J, Arron J, Robinson E, Orlinick J, Chao M, Kalachikov S, Cayani E,
Bartlett FS, Frankel WN 3rd, Lee SY, Choi Y: TRANCE is a novel ligand of the tumor
necrosis factor receptor family that activates c-Jun N-terminal kinase in T cells. J Biol
Chem 1997;272:25190–25194.
115. Lacey DL, Timms E, Tan HL, Kelley MJ, Dunstan CR, Hawkins N, Elliott ER,
Colombero A, Elliott G, Scully S, Hsu H, Sullivan J, Hawkins N, Davy E, Capparelli C,
Eli A, Quan YX, Kaufman S, Sarosi I, Shalhoub V, Senaldi G, Guo J, Delaney J, Boyle
WJ: Osteoprotegerin ligand is a cytokine that regulates osteoclast differentiation and
activation. Cell 1998;93/2:165–176.
116. Hofbauer LC, Gori F, Riggs BL, Lacey DL, Dunstan CR, Spelsberg TC, Khosla S:
Stimulation of osteoprotegerin ligand and inhibition of osteoprotegerin production by
glucocorticoids in human osteoblastic lineage cells: Potential paracrine mechanisms of
glucocorticoid-induced osteoporosis. Endocrinology 1999;140:4382–4389.
117. Greenfield EM, Bi Y, Miyauchi A: Regulation of osteoclast activity. Life Sci 1999;65:
1087–1102.
118. Horwood NJ, Elliott J, Martin TJ, Gillespie MT: Osteotropic agents regulate the
expression of osteoclast differentiation factor and osteoprotegerin in osteoblastic stromal
cells. Endocrinology 1998;139:4743–4746.
119. Tsukii K, Shima N, Mochizuki S, Yamaguchi K, Kinosaki M, Yano K, Shibata O,
Udagawa N, Yasuda H, Suda T, Higashio K: Osteoclast differentiation factor mediates an
essential signal for bone resorption induced by 1 alpha,25-dihydroxyvitamin D3,

26
 prostaglandin E2, or parathyroid hormone in the microenvironment of bone. Biochem
Biophys Res Commun 1998;246:337–341.
120. Kong YY, Yoshida H, Sarosi I, Tan HL, Timms E, Capparelli C, Morony S, Oliveirados-
Santos AJ, Van G, Itie A, Khoo W, Wakeham A, Dunstan CR, Lacey DL, Mak TW, Boyle
WJ, Penninger JM: OPGL is a key regulator of osteoclastogenesis, lymphocyte
development and lymph-node organogenesis. Nature 1999;397:315–323.
121. Hsu H, Lacey DL, Dunstan CR, Solovyev I, Colombero A, Timms E, Tan HL, Elliott G,
Kelley MJ, Sarosi I, Wang L, Xia XZ, Elliott R, Chiu L, Black T, Scully S, Capparelli C,
Morony S, Shimamoto G, Bass MB, Boyle WJ: Tumor necrosis factor receptor family
member RANK mediates osteoclast differentiation and activation induced by
osteoprotegerin ligand. Proc Natl Acad Sci USA 1999; 96:3540–3545.
122. Nakagawa N, Kinosaki M, Yamaguchi K, Shima N, Yasuda H, Yano K, Morinaga T,
Higashio K: RANK is the essential signaling receptor for osteoclast differentiation factor
in osteoclastogenesis. Biochem Biophys Res Commun 1998;253:395–400.
123. Dougall WC, Glaccum M, Charrier K, Rohrbach K, Brasel K, De Smedt T, Daro E, Smith
J, Tometski ME, Maliszewski CR, Armstrong A, Shen V, Bain S, Cosman D, Anderson D,
Morrissey PJ, Peschon JJ, Schuh J: RANK is essential for osteoclast and lymph node
development. Genes Dev 1999;13:2412–2424.
124. Li J, Sarosi I, Yan XQ, Morony S, Capparelli C, Tan HL, McCabe S, Elliott R, Scully S,
Van G, Kaufman S, Juan SC, Sun Y, Tarpley J, Martin L, Christensen K, McCabe J,
Kostenuik P, Hsu H, Fletcher F, Dunstan CR, Lacey DL, Boyle WJ: RANK is the intrinsic
hematopoietic cell surface receptor that controls osteoclastogenesis and regulation of bone
mass and calcium metabolism. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97:1566–1571.
125. Lomaga MA, Yeh WC, Sarosi I, Duncan GS, Furlonger C, Ho A, Morony S, Capparelli
C, Van G, Kaufman S, van der Heiden A, Itie A, Wakeham A, Khoo W, Sasaki T, Cao Z,
Penninger JM, Paige CJ, Lacey DL, Dunstan CR, Boyle WJ, Goeddel DV, Mak TW:
TRAF6 deficiency results in osteopetrosis and defective interleukin-1, CD40, and LPS
signaling. Genes Dev 1999;13:1015–1024.
126. Soriano P, Montgomery C, Geske R, Bradley A: Targeted disruption of the c-src
protooncogene leads to osteopetrosis in mice. Cell 1991;64:693–702.
127. Duong LT, Lakkakorpi P, Nakamura I, Rodan GA: Integrins and signaling in osteoclast
function. Matrix Biol 2000;19/2:97–105.
128. Horton MA: The alpha v beta 3 integrin ‘vitronectin receptor’. Int J Biochem Cell Biol
1997;29:721–725.

27
129. Boyce BF, Yoneda T, Lowe C, Soriano P, Mundy GR: Requirement of pp60c-src
expression for osteoclasts to form ruffled borders and resorb bone in mice. J Clin Invest
1992;90:1622–1627.
130. Abu-Amer Y, Ross FP, Schlesinger P, Tondravi MM, Teitelbaum SL: Substrate
recognition by osteoclast precursors induces C-src/ microtubule association. J Cell Biol
1997; 137:247–258.
131. Cao Z, Xiong J, Takeuchi M, Kurama T, Goeddel DV: TRAF6 is a signal transducer for
interleukin-1. Nature 1996;383:443–446.
132. Li YP, Chen W, Liang Y, Li E, Stashenko P: Atp6i-deficient mice exhibit severe
osteopetrosis due to loss of osteoclast-mediated extracellular acidification. Nat Genet
1999;23: 447–451.
133. Sly WS, Hewett-Emmett D, Whyte MP, Yu YS, Tashian RE: Carbonic anhydrase II
deficiency identified as the primary defect in the autosomal recessive syndrome of
osteopetrosis with renal tubular acidosis and cerebral calcification. Proc Natl Acad Sci
USA 1983; 80:2752–2756.
134. Gowen M, Lazner F, Dodds R, kapadia R, Feild J, Tavaria M, Bertoncello I, Drake F,
zavarselk S, Tellis I, hetzog P, Debouck C, Kola I: Cathepsin K knockout mice develop
osteopetrosis due to a deficit in matrix degradation but not demineralization. J Bone Miner
Res 1999;14:1654–1663.
135. Hayman AR, Jones SJ, Boyde A, Foster D, Colledge WH, Carlton MB, Evans MJ, Cox
TM: Mice lacking tartrate-resistant acid phosphatase (Acp 5) have disrupted endochondral
ossification and mild osteopetrosis. Development 1996;122:3151–3162.
136. Teitelbaum SL: Bone resorption by osteoclasts. Science 2000;289(5484):1504–1508.
137. Suda T, Takahashi N, Udagawa N, Jimi E, Gillespie MT, Martin TJ: Modulation
of osteoclast differentiation and function by the new members of the tumor necrosis factor
receptor and ligand families. Endocr Rev 1999;20(3):345–357.

28