LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

“Asuhan Keperawatan Pada Tn. J dengan Diagnosa Electric Burn Injury

Di Ruang Resusitasi RS Y”

Oleh :

NAMA : Asmi Mustika

NIM : 21219088

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2020

RESUME IGD
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN TN J DENGAN ELECTRIC BURN
INJURY
DI RUANG RESUSITASI RS Y

Ruangan/ Bagian : Resusitasi Tanggal Masuk RS : 04 Juni 2020

No RM: 295880000 Tanggal Pengkajian: 04 Juni 2020

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : TN “J”

Usia : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Suku Bangsa : Sunda

Agama : Islam

Diagnosis Medis : Electric Burn Injury

Alamat : Palembang

Warna Triage : Merah

2. PENGKAJIAN

PRIMARY SURVEY :
Airway : Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten
Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing
 Spasme
Suara Nafas : Normal Tidak ada Snoring Gurgling
Stridor Wheezing
Keluhan Lain: Terdapat aspirasi berwarna kecoklatan, Curiga Oedem Faring
Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1

 Breathing : Gerakan dada :  Simetris  Asimetris
Irama Nafas : Normal Apneu  Dispnea Takipnea
KusmaulChyene Stokes
Bunyi nafas :  Vesikuler Tidak ada  Ronchi
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Retraksi otot dada :  Ada  Tidak ada
Penggunaan otot bantu :  Ada  Tidak ada
Cuping hidung :  Ada  Tidak ada
Sesak Nafas :  Ada  Tidak
RR : 28 x/mnt
Keluhan Lain: ...................................................................................................
Masalah Keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif

Circulation : Akral : Hangat Dingin  Edema

Pucat : Ya Tidak
Sianosis : Ya Tidak
CRT ; < 2 detik > 2 detik
Frekuensi nadi : 132 x/menit
Nadi :  Teraba  Tidak teraba
Irama :  Teratur  Tidak teratur
Kekuatan : KuatLemah
Tekanan darah : 122/82 mmHg
MAP :...................mmHg
Suhu :.36,6 Celsius
Turgor kulit : Normal Sedang  Kurang
Pendarahan :  Ya………….. cc  Tidak ada
Luka Bakar :  Ya  Tidak
Luas Luka Bakar 22,5 % Grade : 2
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan : Perfusi Jaringan Perifer
Kekurangan Volume cairan tubuh

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 2

 Disability : Respon : Alert  Verbal  Pain  Unrespon
Kesadaran:  ComposmentisApatisDelirium
Soporkoma Koma  Somnolen
GCS :E 1 V 1 M 3 (pada pasien dewasa)
A........V..........P.........U......... (pada pasien balita <5 tahun)
Pupil :  Isokor  Anisokor  Miosis
 Midriasis  Diameter <3 mm
Refleks Cahaya: Ada  Tidak Ada
Muntah proyektil :  Ada, berupa.........................  Tidak Ada
Kejang :  Ada , umum / lokal
 Tidak Ada
Fungsi Bicara :  Normal  Pelo
 Afasia  Mulut mencong
Kekuatan otot : Ektremitas atas 5/5
Ektremitas bawah 1/5
Keluhan Lain: ..............................................................................................
Masalah Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik

Exposure: Deformitas:  Ya  Tidak

Contusio :  Ya  Tidak

Abrasi :  Ya  Tidak
Penetrasi : Ya  Tidak
Ptekhie :  Ya  Tidak
Ekimosis :  Ya  Tidak Keterangan:
Tanda (X) ganguan tersebut
Laserasi :  Ya  Tidak pada gambar anatomi

Edema :  Ya  Tidak
Keluhan Lain: Luka Bakar di bagian kaki kiri dan kepala bagian atas
Masalah Keperawatan :Kerusakan integritas Kulit

SECONDARY SURVEY
a. Anamnesis
Keluhan utama :
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang diantar keluarga karena luka bakar
: di tempat kerja
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Riwayat Keluarga :
Riwayat Alergi Makanan, obat-obatan, dll :
Riwayat Merokok :

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 3

b. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Tampak Gelisah dan terindikasi nyeri

2. Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg

N : 120x/m
RR : 20x/m
SPO2 : 98%

3 Kepala
  Simetris   Asimetris  √ Mesochepal
  √ Bengkak - Depresi tulang tengkorak
  - Echymosis √ Nyeri tekan
  - Kelainan bentuk tulang
  √ Luka, ukuran: , Lokasi: Kepala Bagian Atas
    Lain-lain: ……………………………………
Masalah Keperawatan :
Kerusakan Integritas Kulit dan Jaringan
Deformitas

4 Mata
  - Kebiruan (Lingkaran mata)
  - Perdarahan mata, Ruptur:………, Lokasi:…………..
  √ Anemia   Ananemia   Ikterik
  Respon pupil: √ Isokor   Anisokor  
  √ RC   Midriasis   Miosis
    Lain-lain :
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

5 Telinga
  - Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
  - Lecet/kemerahan/laserasi
  - Benda asing, berupa:…………………….
    Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan: Tidak Ada

6 Hidung
  - Cairan, Warna: ……………., jumlah:…………….
  - Lecet/kemerahan/laserasi
  - Benda asing, berupa:…………………….
    Lain-lain : …………………………………..
Masalah Keperawatan : Tidak Ada

7 Leher

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 4

   - Penetrasi benda asing - Nyeri tekan
  - Deviasi trakea - Distensi Vena Jugularis
    Bengkak   Kebiruan sekitar leher

    Krepitiasi   Lain-lain: ……………………..

Masalah
Keperawatan: Tidak Ada

8 Dada/Paru
  √ Simetris   Asimetris   Bengkak
  √ Retraksi Dinding dada
    Luka tusuk Luka sayat Ukuran:…….., Lokasi
  RR: 20 x/menit, teratur/ tidak teratur
  √ Penggunaan otot dinding dada
BJ BJ
  Suara Jtg :  √ I √ II   Murmur   Gallop
Saat
    Nyeri dada aktivitas Tanpa aktivitas
    Skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  Karakteristik nyeri: Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
    spt terbakar   spt tertimpa benda berat
    Menjalar   spt ditusuk-tusuk
    Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan:
Tidak Ada

9 Abdomen
  Dinding abd: √ Simetris   Tidak simetris
  - Perdarahan/bengkak   Laserasi/jejas/lecet
  - Luka tusuk   Luka sayat Ukuran: …………
  - Distensi abdomen   Teraba keras & tegang
  - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BU: 10 x/mnt, teratur
    Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan:
Tidak Ada

1
0 Genetalia
  - Simetris   Asimetris
  - Benjolan, ukuran:……, lokasi: ……
  - Darah pd rektum, BAB:…..x/hr, Warna:….., Jumlah:..
  - Nyeri tekan, skala nyeri: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
  BAK:………..x/hr, warna:………….., jumlah: …………cc
    Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan:
Tidak Ada

1
1 Ekstremitas

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 5

   - Kelainan bentuk   Perdarahan   Bengkak
  √ Jejas/luka/laserasi, Ukuran:……………, Lokasi: Kaki Kiri
  - Jari-jari hilang √ Keterbatasan gerak
  - Fraktur, Lokasi:……… Kaku sendi
  Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
    Lain-lain : ……………………
Masalah Keperawatan
Kerusakan Integritas Kulit
dan Jaringan
Nyeri Akut

1
2 Kulit
  √ Ada luka   Dekubitus, Ukuran:……., Lokasi:…….
    Echymosis   Ptechie
  - Gatal-gatal/pruritus
  - Insisi operasi, Ukuran:…………….., Lokasi:……………
  √ Nyeri, Skala: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
    Lain-lain : ……………………            

Masalah Keperawatan : Kerusakan Integritas Kulit dan Jaringan

Nyeri Akut

3. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, SOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL

Psikologis : - Perasaan pasien setelah mengalami masalah ini
- Cara mengatasi perasaan tersebut
- Rencana pasien setelah masalahnya terselesaikan
- Jika rencana ini tidak dapat dilaksanakan
- Pengetahuan pasien tentang masalah/penyakit yang ada
Sosial : - Aktifitas/peran pasien di masyarakat
- Masalah sosial
Budaya : - Budaya yang diikuti pasien dengan aktifitasnya
- Masalah terkait budaya
Spiritual : - Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan
sehari-hari
- Aktifitas ibadah dan kegiatan keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan
- Perasaan pasien akibat tidak dapat melaksanakan hal tersebut
- Upaya pasien mengatasi perasaan tersebut
- Keyakinan pasien tentang peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami

Masalah Keperawatan : ..................................................

4. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 6

 Tidak Ya, Jika Ya Pendengaran Penglihatan Kognitif Fisik
Budaya Emosi Bahasa
Lain-lainnya..................................................................................
Dibutuhkan penerjemah :  Ya  Tidak
Sebutkan.............................................................................................
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)
Diagnosa dan manajemen penyakit Obat-obatan/ terapi Diet dan nutrisi
Tindakan Keperawatan.................................Rehabilitasi  Manajemen nyeri
 Lain-lain, sebutkan.........................................................
Masalah Keperawatan : ......................................................

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Pemeriksaan

a. Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Masa Protrombin (PTH) 17,3 detik 9,1-13,1 detik

INR H 1,52 0,83 – 1,16
APTT 33,1 detik 16,2 – 6,2 detik
Hb 15,8 g/dl 13,5 – 17,5 g/dl
Hmt 42% 40-52%
Leukosit 15,900/mm 4.400 – 11.300 /mm3
Eritrosit 5,98 jt/ 4,5-6,5 jt/ µl
AST (SGOT) 834µ/l <37
ALT (SGPT) 401 µ/l < 41
Ureum 77 mg/dl 15-50 mg/dl
Kreatinin 2,04 mg/dl 0,6-1,2
Natrium 1 37 mEq/L 135-145
Kalium 4,6 mEq/L 3,6-55
Trombosit 203.000 150.000 – 450.000/mm

b. EKG
Tampilkan gambar dan imterpretasinya !!!!

No Komponen Interpretasi Normal/Tidak Normal

1 Irama
2 Frekuensi
3 Gelombang P
4 Interval PR
5 Gelombang Q

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 7

 6 Komplek QRS
7 Gelombang T
8 Segmen ST
9 Kesan

c. Rontgen 04—6-2020 Masih menunggu hasil

d. Pemeriksaan Penunjang Lainnya (USG, MRI, Hasil Biopsi, dll)

Tidak dilakukan

6. PENATALAKSANAAN

1. Ventilasi Mekanik (Ventilator) : - Mode :

- RR :
- TV :
- IPL :
- PEEP :
- Fi O2 :
- Peak Pressure:
- ETT: Diameter/kedalaman :
2. Cairan RL 2 line

3. Therapi

Inisial pasien :

Nama obat Dosis Cara pemberian Cara Kerja Fungsi/

indikasi

1.

2.

3.

dst

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 8

7. FORMAT ANALISA DATA
Kemungkinan Penyebab
Data (Symptoms) Masalah (Problems)
(Etiology)

8. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif
2. Pola Nafas Tidak Efektif
3. Perfusi jaringan
4. Kekurangan Volume cairan tubuh
5. Nyeri Akut
6. Kerusakan Integritas Kulit dan Jaringan

9. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Primary)

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif b.d spasme laring
2. Pola Nafas Tidak Efektif b.d hambatan upaya bernafas akibat ambang nyeri
3. Perfusi jaringan b.d penurunan curah jantung
DIAGNOSA KEPERAWATAN ( Secondary )
1. Bersihan Jalan Nafas Tidak efektif
2. Pola Nafas Tidak Efektif
3. Perfusi jaringan
4. Kekurangan Volume cairan tubuh
5. Nyeri Akut
6. Kerusakan Integritas Kulit dan Jaringan
9. FORMAT NURSING CARE PLAN

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 9

N Diagnosa Nursing care plan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
o
1. Ketidakefektifan NOC : Status Penafasan NIC : Monitor Pernafasan 1. Dengan memonitor irama
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor kecepatan , irama, pernapasan harapnya klien
bersihan jalan napas
2 x 24 jam, klien menunjukkan perbaikan pada tidak mengelami sesak
b/d spasme jalan status pernafasan dengan kriteria hasil : kedalaman, dan kesulitas bernafas napas berlebihan
nafas 2. Monitor saturasi oksigen 2. Diharapkan kebutuhan
3. Monitor secara ketat pasien pasien oksigen klien terpenuhi
Kriteria Hasil A T
3. Dengan memonitor pasien
 Frekuensi pernafasan 1 4 yang beresiko tinggi mengalami
di harapkan pasien tidak
 Irama pernafasan 2 4 gangguan respirasi (luka bakar) akan mengalami gangguan
 Kedalaman Inspirasi
4. Monitor suara serak atau perubahan respirasi dengan cara di
 Suara auskultasi nafas 2 4 pantau setiap jam
 Kepatenan jalan nafas 2 4 suara tersebut setiap jam pada
4. Dengan memonitor suara
 Kapasitas vital pasien luka bakar di harapkan tidak ada
 Saturasi oksigen 2 4 5. Posisikan pasien miring samping perubahan suara kepada
pasien
sesuai indikasi untuk mencegah
2 4 5. Dengan memposisikan
aspirasi , lakukan tehnik log roll klien miring kanan dan
2 4
jika pasien diduga cidera kepala kiri di harapkan klien tidak
Skala Indokator akan mengalami sesak
1. Deviasi berat dari kisaran normal napas
2. Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran normal
4. Deviasi ringan dari kisaran normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran normal
2. Kekurangan volume NOC : Hidrasi NIC : Manajemen Cairan 1. Mengidentifikasi
cairan b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan ... x 24 1. Pertahankan catatan intake dan penyimpangan indikasi
kehilangan cairan
jam, klien menunjukkan perbaikan volume output yang akurat kemajuan atau
 aktif cairan dengan kriteria hasil: 2. Monitor status hidrasi 2. penyimpangan dari hasil
No. Indikator Awal Tujuan (kelembaban membran yang diharapkan. Periode
1 Turgor kulit 3 4 mukosa, nadi adekuat, tekanan darurat (awal 48 jam pasca
2 Intake cairan 3 4
luka bakar) adalah periode
3 Output cairan 3 4 darah ortostatik), jika
5 Haus 4 5 kritis
diperlukan
Indikator : 3. Inspeksi adekuat dari luka
3. Monitor hasil lab yang sesuai
1. Berat bakar.
dengan retensi cairan (BUN,
2. Cukup Berat 4. Penggantian cairan cepat
Hmt, osmolalitas urin, penting untuk mencegah
3. Sedang
albumin, total protein) gagal ginjal.
4. Ringan
4. Monitor vital sign setiap 5. ini menadakan hipovolemia
5. Tidak ada
15menit – 1 jam dan perlunya peningkatan
5. Kolaborasi pemberian cairan cairan.
IV 6. Pasien rentan kelebihan
beban volume intravaskular

3. Nyeri akut NOC : Tingkat Nyeri NIC : Manajemen Nyeri 1. Dapat mengindikasikan rasa
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 1. Lakukan pengkajian nyeri nyeri akut dan
agens cedera 24 jam, klien menunjukkan perbaikan tingkat ketidaknyamanan
komprehensif yang meliputi lokasi,
kimiawi (luka bakar) 2. Mengetahui tingkat lokasi,
dengan kriteria hasil : karakteristik, durasi, frekuensi, durasi, frekuensi, dan factor
No. Indikator Awal Tujuan kualitas, intensitas atau beratnya pendorong nyeri untuk
1 Nyeri yang 3 4 memudahkan tindakan
nyeri dan faktor pencetus
selanjutya
dilaporkan 2. Berikan informasi kepada keluarga 3. Untuk mengurangi nyeri

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 1

 2 Panjangnya episode 3 4 mengenai nyeri, seperti penyebab dan melepaskan tegangan
nyeri nyeri, berapa lama nyeri akan emosional.
3 Ekspresi nyeri wajah 3 4 4. Dapat mengurangi rasa
dirasakan,
4 Frekuensi nafas 4 5 nyeri
Indikator : 3. Kendalikan faktor lingkungan yang 5. Istirahat / tidur dapat
1. Berat dapat memperngaruhi respon klien membuat tubuh menjadi
2. Cukup Berat rileks
terhadap ketidaknyamanan
3. Sedang
4. Ajarkan penggunaan teknik non
4. Ringan
5. tidak ada gangguan farmakkologi seperti relaksasi
5. Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

4. Kerusakan integritas NOC : Integritas kulit NIC : Pressure Management 1. pengkajian terhadap
kulit b/d agens Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 1. Monitor warna, suhu, oedema, ukuran, warna , kedalaman

cidera kimiawi 24 jam, klien menunjukkan perbaikan pada kelembaban, dan kondisi area luka akan menentukan
integritas kulit dengan kriteria hasil : sekitar luka intervensi lanjutan.
No. Indikator Awal Tujuan 2. Observasi luka : lokasi, dimensi, 2. perawatan yang tepat akan
1 Integritas kulit 2 4
kedalaman luka, mempercepat proses
2 Lesi mukosa 3 4
karakteristik,warna cairan, penyembuhan luka.
membrane
3 Pengelupasan kulit 3 5 granulasi, jaringan nekrotik, tanda- 3. Dengan melakukan
4 Nekrosis 3 4 perawatan kulit di harapkan
tanda infeksi lokal, formasi traktus
Indikator :
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap untuk menjaga kebersihan
1. Gangguan ekstrim
bersih dan kering untuk membantu kulit agar memudahkan
2. Berat
proes penyembuhan dalam proses penyembuhan

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 2

 3. Sedang 4. Bersihkan luka dengan tehnik steril 4. Dengan melalukan
4. Ringan 5. Berikan obat obatan oral perawatan luka dengan
5. Tidak ada gangguan 6. Monitor tanda gejala resiko infeksi teknik steril berguna untuk
mencegah resiko terjadinya
7. Ajarkan keluarga mengenai
infeksi
perawatan luka (kompres luka
menggunakan NaCl
5. Dengan memberikan obat-
obatan di harapak proses
penyembuhan klien lebih
mudah dan cepat
mongering
6. Dengan memonitor infeksi
di harapkan luka bakar
tidak terjadi infeksi
7. Dengan melakukan
kompres nacl di harapkan
untuk menjaga kelembapan
kulit agar tidak keing

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 3

 5. Hambatan Mobilitas NOC :Toleransi terhadap aktivitas NIC: Terapi ativitas 1. Meningkatkan posisi
Fisik b/d nyeri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 1. Pertahankan posisi tubuh tepat fungsional pada ekstremitas
24 jam, klien menunjukkan perbaikan pada dengan dukungan, khususnya dan mencegah kontraktur
hambatan mobilitas fisik dengan kriteria hasil : untuk luka bakar diatas sendi yang lebih mungkin di atas
 saturasi oksigen saat 3 2 2. Lakukan latihan rentang gerak sendi
aktivitas secara konsisten diawali dengan 2. Mencegah secara progresif
 frekuensi pernapasan 4 2 pasif dan lalu aktif mengencangkan jaringan
ketika beraktivitas 3. Dorong dukungan dan bantuan parut dan kontraktur.

 frekuensi nadi saat 5 3 keluarga/orang terdekat pada 3. Membuat keluarga mampu

beraktivitas latihan rentang gerak untk aktif dalam perawatan

 temuan/hasil EKG 5 2 4. Pertahankan tekanan baju bila pasien dan memberikan

4 1 digunakan terapi lebih konstan
 warna kulit
5 2 4. Jaringan parut hipertropik
 Hidrasi
dapat terjadi sekitar area
Skala indicator graft/sisi dalam luka
1. Sangat terganggu ketebalan parsial.
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 4

10. FORMATIMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TANGGAL & TINDAKAN

DIAGNOSA EVALUASI PARAF
WAKTU KEPERAWATAN
Jam evaluasi

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 5

Program Profesi Ners/STIKes Muhammadiyah Palembang/Keperawatan Gadar & Kritis Page 6