Asuhan Keperawatan Pada Ny.

T Dengan Chronic Kidney Disease (CKD) Di

Ruang Hemodialisa Rumah Sakit Palembang Bari

PengkajianTanggal :10 Mei 2019 Jam : 09:00 WIB

Tanggal MRS : 10 Mei 2019 No. RM : 30.47..xx
Ruang / Kelas : Hemodialisa Dx. Medis : CKD Stage 5 On HD

I. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. T JenisKelamin :Perempuan
Umur : 38Tahun Status Perkawinan :Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku/bangsa : Sumatra
Alamat :14 Ulu, Palembang
Penanggung Jawab Biaya : Ny. D (Suami)

PRE HEMODIALISIS
II. ANAMNESIS
KeluhanUtama
Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat Masuk Rumah Sakit
RiwayatPenyakitDahulu
RiwayatPenyakitKeluarga
: Klien badannya tidak enak terasa lemas
:Klien mengatakan terasa lemas
: Klien mengatakan sejak tadi malam klien
badannya terasa lemas pada tanggal 9 Mei
2019. Ke esosakan harinya klien melakukan
kontrol rutin 2 kali seminggu untuk
melakukan cuci darah di Ruang
Hemoodialisa Rumah Sakit Palembang
BARI
: Klien mengatakan ada riwayat penyakit
hipertensi
: Klien mengatakan tidak ada keluarganya
yang menderita penyakit seperti klien
 Masalah Keperawatan : Penurunan Curah Jantung

III. PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI

N Kebutuhan SaatDikaji
O
1 Nutrisi klien mengatakan kurang nafsu makan, tampak kien
hanya menghabiskan 1 porsi makanan yang
diberikan oleh anaknya dengan jenis nasi, sayur
mayur dan lauk pauk.
2 Cairan klien mengatakan minum ±4 gelas per hari

3 Eliminasi BAB klien mengatakan BAB 1 kali sehari warna kuning

kecoklatan, tidak terjadi konstipasi.
4 Eliminasi BAK klien mengatakan BAK ±3 kali warna kuning dan
BAK sedikit 150cc/hari
5 Kebutuhanaktivitasdan Klien mengatakan semua aktivitas dilakukan
personal hygiene: mandiri seperti mandi, berjalan, dan makan.
berjalan, makan,
minum,
mencucirambut,
mandi, oral hygiene
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. KeadaanUmum : Klien tampak lemah, kaki tampak bengkak, klien
tampak pucat, akral dingin
2. Kesadaran :Composmentis
3. GCS : E 4V5 M6
4. Tanda Vital : TD : 160/90 mmHg,MAP : 113 mmHg,
Suhu 37 ºC, N: 87x/m
RR: 20x/m Crt : <2 detik
5. BB : Sebelum 50 kg, Sekarang 48 kg
Masalah Keperawatan : Kelebihan Volume Cairan
Penurunan Curah Jantung

6. Kepala :
Simetris Asimetris Perdarahan
 - -
Bengkak Depresitulangtengkorak
- -
- Echymosis - Nyeritekan

- Kelainanbentuktulang
Luka, ukuran :Lokasi :
-
Lain-lain : tidak ada
Masalah Keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

7. Mata :
Kebiruan (Lingkaranmata)
-
- Perdarahanmata, Ruptur: - Lokasi: -
Anemis Ananemia Ikterik
- - -
ResponPupil : baik
Isokor Anisokor

RC Midriasis Miosis
Lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
8. Telinga
Cairan,Warna: Jumlah:
-
Lecet/kemerahan/laserasi
-
- Benda asing, berupa:
Lain-lain : Tidak ada
-
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

9. Hidung
Cairan,Warna : - Jumlah : -
-
Lecet/kemerahan/laserasi
-

-
 Benda asing, berupa :
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
10. Leher
Penetrasibendaasing Nyeritekan
- -
Deviasitrakea Distensi vena jugularis
- -
Bengkak Kebiruansekitarleher
- -
Krepitasi Lain-lain: Tidak ada
-
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
11. Dada/Paru
Simetris Asimetris Bengkak
 - -
Ekspansidinding dada meningkat/turun
-
Luka tusuk Luka sayat, Ukuran:-Lokasi: -
- -
RR: 20x/m
Suaranafas :
Penggunaanototdinding dada
-
SuaraJantung : BJ I BJ II Murmur

Gallop
Nyeri dada √ aktivitas √ tanpa aktivitas
-
Skalanyeri :4(0-10)
-
Karakteristiknyeri : Skala : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10
Sepertiterbakar Sepertitertimpabendaberat
- -
Menjalar Sepertiditusuk-tusuk
-
Lain-lain : -
-
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
12. Abdomen
Dinding abdomen simetris tidaksimetris
 -
perdarahan/ bengkak laserasi
- -
lukatusuk - lukasayat
-
distensi abdomen terabakeras&tegang
- -

nyeritekan,- skalanyeri : 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10

BU: 18x/m
 lain-lain : Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
13. Genetalia
simetris

benjolan, ukuran : tidakterkajiLokasi :
-
darahpada rectum
-
Nyeritekan, skalanyeri :
-
BAK : 3x/hari
Warna :Kuning
BAB :1x/hari
Warna :Kuning kecoklatan
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah keperawatan
14. Ekstremitas
kelainanbentuk
-
perdarahan
-
bengkak
-
edema

- jejas / luka / laserasi
jari-jarihilang -
keterbatasangerak
-
- fraktur, lokasi: tidak ada
nyeri, skala : tidak terkaji
-
kekuatanotot
-
- lain-lain :
Masalah Keperawatan : tidak ada masalah
15. Kulit
Ada Luka Dekubitus
- -
Echymosis Ptechie
- -
Gatal-gatal/pruritus Nyeri, Skala
- -
- Gatal-Gatal/ Pruritus - InsisiOperasi
Lain-lain : Tidak ada
-
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
16. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL, BUDAYA, SPIRITUAL
Psikologis :
- klien mengatakan sudah ikhlas dengan apa yang
dialami saat ini dan menerima sakitnya dengan
sabar
- Saat perasaaan sedih tiba-tiba timbul klien hanya
bisa berdoa dan bercerita kepada suami dan anak
nya agar tidak larut dalam kesedihan
- Klien juga mengatakan jika diberi kesehatann yang
panjang klien akan selalu mengontrol kondisi
kesehatan nya di pelayanan kesehatan.
- Klien mengatakan sudah mengetahui tentang sakit
yang dialaminya setelah diberi penjelasan oleh
dokter yang merawat.

Sosial :
- klien mengatakan saat ini tidak banyak hal yang
bisa ia lakukan, klien hanya bisa mengobrol dengan
tetangga di dekat rumah saat keluar rumah dengan
dibantu oleh keluarga.
Budaya :
- Klien dan keluarga klien mengatakan tidak ada hal-
hal yang menyangkut dengan budaya tentang sakit
yang dialami saat ini
Spiritual :
- klien mengatakan masih tetap berusaha
menjalankan ibadah sholat 5 waktu
- Klien masih dapat bergabung dan melaksanakan
kegiatan bersama-sama yang ada di masyarakat
- Klien percaya sakit yang di alami saat ini adalah
takdir dari yang maha kuasa.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
HasilPemeriksaan Hasil Nilai Normal

HB 11.2 12.0-24.0 g/dl

Hasil Pemeriksaan lain : tidak ada

Masalah Keperawatan Pre Hemodialisa

1. Kelebihan Volume Cairan

2. Resiko Penurunan Curah Jantung

INTRA HEMODIALISA

VI. PERSIAPAN HD
Tipe Dializer : Polypure 16s
Reuse ke : Disposible
Lama Dialisis : 4 jam
Coductivity : 13,5
Jenis Dialisat : Bicarbonad 10L dan Acid 7L
Antikoagulan : Heparin

Pemberian Heparin : Kontinyu Dosismaintenan 1000 iu/jam

Inisiasi : (50x50) = 2500 U

Jenis Acces : AV Graft

Ukuran Jarum Fistula : 16,1 G dan 16,125 G

Total Blood Volume :BB x koeficiency (65-70) =50x65=3250L

Trill Redness
- -
- -
 Excem Bruise
- Hematoma  Edema
Lain-lain :
DATA FOKUS : Subjektif :
Objektif :
Kesadaran : komposmentis
Tanda Vital : TD : 160/90 mmHg, Suhu 37 ºC, Nadi
87x/m, RR: 20x/m

VII. PENGOBATAN SELAMA HD

Transfusi darah : Tidak Ada
Golongan darah :B
Inj Hemapo/ Recormon/ Epprex : tidak ada

VIII. PENGAWASAN CAIRAN SELAMA HD

1. Volume Priming : 250 cc
2. Cairan Masuk : 150 cc
Sisa Priming : 50 cc
Wash Out : 100 cc
Jumlah :550 cc
IX. PENYULIT SELAMA HD

Tidak Ada Shut problem

Tidak Ada Pendarahan
Tidak Ada Mual Muntah
Tidak Ada Kejang
Tidak Ada Kram
Tidak Ada Panas/menggigil
Tidak Ada Koma
Tidak Ada Sakit dada
Tidak Ada Gatal
Tidak Ada Hipotensi
Tidak Ada Alergi Dializer

MASALAH KEPERAWATAN INTRA HEMODIALISIS :

Tidak Ada Masalah Keperawatan
 POST HEMODIALISIS
DATAFOKUS:
Subjektif : Klien mengatakan pusingnya sudah berkurang
Objektif:GCS: 15
TandaVital:140/80mmhg, suhu:37,2º, nadi:
82x/menit, RR:20x/mnt
Lama Dialisis : 4 Jam MulaiJam 08:00Selesai 12:00

Ultrafiltrasi : 2000 LiterQuic blood (BP) :250ml/mnt

AP: 200VP: 120TMP:160mmHg

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Setelah dilakukan hemodialisa klien tidak dilakukan pemeriksaan
penunjang
Planing : HD selanjutnyatgl: jum’at, 10 Mei 2019 LamaHD: 4 jam
Masalah Keperawatan Post Hemodialisis
Tidak ada masalah keperawatan

XI. FORMAT ANALISA DATA

 Data Kemungkinan Penyebab Masalah
(Symptoms) (Etiology) ( Probem)
DS : Hipertensi Kelebihan Volume Cairan
- Klien mengatakan
bahwa BAK dengan Kerusakan fungsi ginjal
jumlah sedikit
- Klien mengatakan kaki Ginjal tidak mampu
nya bengkak menyaring cairan

DO : Oliguria
- Kaki klien tampak Ginjal iskemik
edema Mengekresi air dan garam
- BB sebelum kurang dari normal
hemodialisa 50kg naik Menimbulkan retensi air dan
2 kg garam
Vital Sign : Tekanan vena ekstremitas
TD : 160/90 mmHg meningkat
Suhu 37 ºC Edema Meningkat
Nadi 87x/m Kelebihan Volume Cairan
RR: 20x/m
Hb : 11.2 g/dl

DS: Hipertensi Penurunan Curah Jantung

- Klien mengatakan
badan terasa lemah Peningkatan tekanan vaskuler
sistemik/ pulmonal
DO:
- Klien tampak lemah Peningkatan afterload
Peningkatan beban kerja
- Klien tampak pucat
jantung
- kal dingin
- CRT ; <2detik Kontraktilitas miokard
Vital sign: abnormal
TD : 160/90 mmHg,
MAP : 113 mmHg Cardiac Output menurun
Suhu 37 ºC
Nadi 87x/m
Peningkatan kebutuhan
RR: 20x/m
oksigen pada sel

Peningkatan beban kerja

jantung

Jantung bekerja lebih keras

Hipertrofi ventrikel kiri

Penurunan Curah Jantung

XII . MASALAH KEPERAWATAN

1. Kelebihan Volume Cairan
2. Penurunan Curah Jantung
XII. PRIORITAS MASALAH
1. Kelebihan Volume Cairan
2. Penurunan Curah Jantung

XIII. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
dan natrium
2. Penurunan curah jantung berhubungan denganpeningkatan afterload
 NURSING CARE PLANNING (NCP)

No DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL

.
1. Kelebihan Volume Cairan NOC: Elektrolit and acid base balancae NIC Label :Hemodialysis
berhubungan dengandengan Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 4 Therapy
kelebihan asupan cairan dan jam, masalah kelebihan volume cairan teratasi 1. Indikator perbandingan
natrium dengan kriteria hasil : 1. Monitor batas tanda perubahan sebelum dan
DS : Skala Indikator vital seperti: berat, sesudah dialysis
- Klien mengatakan bahwa No Skala Awal Akhir temperature, nadi, 2. Informasi terkait terapi
BAK dengan jumlah sedikit 1 Terbebas dari edema 2 5 respirasi, dan tekanan hemodialisis
- Klien mengatakan kaki nya 2 Terbebas dari 2 5 darah. 3. Melakukan dialisa untuk
sedikit bengkak kelelahan 2. Menjelaskan prosedur mengurangi kelebihan
3 TTV dalam batas 3 5 hemodialisa dan cairan pada pasien.
DO : normal tujuannya. 4. Identifikasi tanda gejala
- Kaki klien tampak edema Indikator 3. Kolaborasi dengan pasien yang perlu
- BB sebelum hemodialisa 1 : Tdk pernah menunjukan tenaga kesehatan lain penanganan yang cepat
46kg naik 3 kg 2 : Jarang menunjukan untuk pelaksanaan
Vital Sign : 3 : Kadang-kadang menunjukan hemodialisa.
TD : 150/70 mmHg 4 : Sering menunjukan 4. Ajarkan pasien untuk
Suhu 37 ºC 5: Secara konsisten menunjukan memonitor diri sendiri
Nadi 87x/m tanda dan gejala yang
RR: 23x/m memerlukan
pengobatan medis.

No DIAGNOSIS KEPERAWATAN TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC) RASIONAL

 .
2. Penurunan Curah Jantung NOC: Status Sirkulasi NIC :
berhubungan denganpeningkatan Setelah dilakukan tindakan selama 1x 4 jam status Cardiac Care 1. Agar tekanan darah
afterload sirkulasi klien tidak terganggu dengan kriteria hasil: 1. Monitor adanya perubahan selalu dalam pantauan
DS: Skala Indikator tekanan darah 2. Mengetahui adakah
No - Klien mengatakan
Kriteria Awal Akhir Indikator 2. Monitor TD, nadi, RR, perbedaan tanda-tanda
1 kepalanya pusing
Tekanan darah dalam 2 5 1. Sangat berat sebelum dan setelah vital
- Klien
batas mengatakan badan
normal 2. Berat aktifitas 3. Mengetahui adakah
3. Sedang 3. Monitor frekuensi dan suara nafas tambahan
2 Naditerasa
dalamlemah
batas normal 3 5
4. Ringan irama pernafasan pada klien
DO: 5. Tidak ada 4. Monitor balance cairan 4. Mengetahui
3 RR dalam batas normal 3 5
- Klien tampak lemah 5. Monitor toleransi aktivitas masukan/keluaran
- Klien tampak pucat klien cairan dalam tubuh
- kal dingin 6. Anjurkan untuk klien
- CRT ; <2detik menurunkan stress 5. Mengurangi beban kerja
Vital sign: 7. Catat adanya disritmia jantung
TD : 150/70 mmHg, jantung 6. Stres dapat memicu
MAP : 97 mmHg 8. Kolaborasi dalam tekanan darah
Suhu 37 ºC pemberian terapi meningkat.
Nadi 80x/m 7. Mengetahui adakah
RR: 20x/m disritmia pada jantung
klien

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Nama Pasien : Ny. T Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 Tahun Hari/Tanggal : Jumat, 10 Mei 2019
No. DIAGNOSIS Hari, Tgl IMPLEMENTASI Hari, Tgl & EVALUASI PARAF
& Jam Jam
1. Kelebihan Volume Cairan Jumat Jumat S:
berhubungan dengan 10/05/19 10/05/19 - Klien mengatakan kakinya tidak
kelebihan asupan cairan dan 08:00 WIB 12:00 WIB bengkak lagi
natrium 1. Memonitor batas tanda vital seperti: O:
DS : berat, temperature, nadi, respirasi, - Kaki klien tidak tampak edema
- Klien mengatakan dan tekanan darah. - BB setelah hemodialisa 48kg
bahwa BAK dengan R/Vital Sign : Vital Sign :
jumlah sedikit 08: 05 WIB TD : 160/90 mmHg TD : 140/80 mmHg
- Klien mengatakan kaki Suhu 37 ºC Suhu 36,8 ºC
nya sedikit bengkak Nadi 87x/m Nadi :80x/m
DO : 08:30 WIB RR: 20x/m RR: 20x/m
- Kaki klien tampak 2. Menjelaskan prosedur hemodialisa A:Masalah Kelebihan Volume Cairan
edema dan tujuannya teratasi
- BB sebelum R/klien mengerti mengenai prosedur
hemodialisa 50kg naik 09:20 WIB hemodialisa dan tujuannya
2 kg No Skala A T H
Vital Sign : 3. Berkolaborasi dengan tenaga 1 Terbebas dari 3 5 5
TD : 160/90 mmHg kesehatan lain untuk pelaksanaan edema
Suhu 37 ºC hemodialisa. 2 Terbebas dari 3 5 5
Nadi 87x/m R/ berkolaborasi dengan dokter kelelahan
RR: 20x/m apabila terjadi hambatan 3 TTV dalam batas 3 5 5
hemodialisa normal
4. Mengajarkan pasien untuk
memonitor diri sendiri tanda dan P: Intervensi Dipertahankan berikan
gejala yang memerlukan Discharge Palnning kontrol cuci darah
 hari selanjutnya
pengobatan medis.
R/ klien tidak mengalami
hambatan hemodialisa

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. T Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 38 Tahun Hari/Tanggal : Jumat, 10 Mei 2019
No DIAGNOSIS Hari, Tgl IMPLEMENTASI Hari, Tgl & EVALUASI PARAF
. & Jam Jam
2. Penurunan Curah Jantung Jumat Ra S:
berhubungan 10/05/19 bu - Klien mengatakan badan masih terasa
denganpeningkatan 08:00 WIB 10 sedikit lemah
afterload /0 O:
DS: 1. Memonitor TD, nadi, RR, Suhu 5/ - klien tampak lemah
- Klien mengatakan sebelum dan setelah 19 - akral hangat
badan terasa lemah Hemodialisa 12 - CRT : <2detik
R/ :0 Vital sign
DO: Sebelum Hemodialisa 0 TD : 140/80 mmHg
- Klien tampak TD : 160/90 mmHg, Suhu 36,8 ºC
lemah MAP : 113 mmHg Nadi :80x/m
- Klien tampak pucat 13:30 WIB Suhu:37 ºC RR: 20x/m
- akral dingin Nadi: 80x/m
- CRT ; <2detik Setelah Hemodialisa
Vital sign: 13:40 WIB TD : 140/80 mmHg A: Masalah Penurunan Curah Jantung belum
TD : 160/90 mmHg, Suhu 36,8 ºC teratasi
MAP : 113 mmHg
No Kriteria 13:50
A WIB
T H Nadi :80x/m
Suhu:37
1 ºC darah dalam
Tekanan 2 5 3 RR: 20x/m P: Intervensi dipertahankan dan beri Discharge
Nadi: batas
80x/mnormal Planning kontrol seminggu 2x
RR:
2 20x/m
Nadi dalam batas 3 5 4 2. Memonitor toleransi aktivitas I:
normal klien 1. Monitor TD, nadi, RR, Suhu
3 RR dalam batas 3 5 4 R/Klien mandiri dalam 2. Monitor toleransi aktivitas klien
normal beraktivitas 3. Anjurkan untuk menurunkan stress
4. Kolaborasi dalam pemberian terapi
3. Mengajurkan untuk menurunkan
stress
R/ mengajarkan klien untuk
membaca dzikir

4. Berkolaborasi dalam pemberian

terapi
R/
Klien diberikan obat oral
amlodipin 1x5mg