Anda di halaman 1dari 23

Case Report Session

Ulkus Diabetikum

Oleh:
Novri Almona Putra 1840312731
Vannisa Al Khalish 1840312742

Preseptor:
dr. Roni Rustam, SpB (K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2020
BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Diabetes melitus merupakan suatu penyakit menahun yang menjadi salah
satu prioritas yang ditargetkan oleh dunia dalam pencegahan dan pengendalian.
Data yang dihimpun dari International Diabetes Federation (IDF), menunjukkan
bahwa jumlah penderita diabetes melitus secara global cenderung mengalami
peningkatan dari tahun ke tahun.1
Diabetes Melitus yang dibiarkan tidak terkendali dapat menyebabkan
komplikasi. Hiperglikemia pada pasien DM menyebabkan kelainan pada
pembuluh darah sehingga berisiko 29 kali menderita ulkus. Ulkus pada penderita
DM dikenal dengan Ulkus Diabetikum yaitu luka terbuka pada permukaan kulit
karena adanya makroangiopati sehingga terjadi vaskuler insufisiensi dan
neuropati yang disebabkan oleh gangguan aliran darah. Ulkus diabetikum mudah
sekali menjadi infeksi karena masuknya kuman atau bakteri dan adanya gula
darah yang tinggi menjadi tempat strategis untuk pertumbuhan kuman.2
Jika tidak segera mendapatkan pengobatan dan perawatan, maka infeksi
akan segera meluas dan dalam keadaan lebih lanjut memerlukan tindakan
amputasi. Akibat lebih lanjut adanya ulkus ini menyebabkan perubahan aktivitas
yang dapat menurunkan produktivitas, menyebakan kesakitan, mempengaruhi
lamanya dirawat, dan bahkan membutuhkan biaya 3 kali lipat lebih banyak
dibandingkan tanpa ulkus untuk perawatannya.1
Komplikasi ulkus diabetikum dipengaruhi oleh berbagai faktor. Faktor
risiko tersebut dapat digolongkan menjadi faktor yang dapat dimodifikasi dan
faktor yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor yang tidak dapat dimodifikasi terdiri
dari umur, jenis kelamin dan lama menderita DM. Sedangkan faktor yang dapat
dimodifikasi yaitu pada pasien dengan neuropati, obesitas, hipertensi, kadar
(HbAIC), kadar glukosa darah, dislipidemia kebiasaan merokok, ketidakpatuhan
diet, latihan fisik, pengobatan DM, dan perawatan kaki.1
Prevalensi penderita ulkus diabetikum di AS sebesar 15-20% dan angka
mortalitas sebesar 17,6% bagi penderita diiabetes melitus dan merupakan sebab

1
utama perawatan penderita diabetes melitus dirumah sakit.1 Komplikasi ulkus
diabetikum menjadi alasan tersering rawat inap pasien diabetes melitus berjumlah
25% dari seluruh rujukan diabetes melitus di Amerika Serikat dan Inggris.3

1.2 Metode Penulisan


Penulisan case report session ini menggunakan metode tinjauan pustaka
yang mengacu kepada beberapa literatur.
1.3 Batasan Penulisan
Case report session ini membahas tentang definisi, klasifikasi, faktor
risiko, patofisiologi, diagnosis, tatalaksana, kasus dan diskusi kasus mengenai
ulkus diabetikum.
1.4 Tujuan Penulisan
Tujuan penulisan case report session ini adalah untuk menambah
pengetahuan penulis dan diharapkan bisa sebagai sumber bacaan tambahan
mengenai ulkus diabetikum.

2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Diabetes melitus merupakan kelainan metabolik pada endokrin akibat
defek dalam sekresi dan kerja insulin atau keduanya sehingga, terjadi defisiensi
insulin relatif atau absolut dimana tubuh mengeluarkan terlalu sedikit insulin atau
insulin yang dikeluarkan resisten sehingga mengakibatkan kelainan metabolisme
kronis berupa hiperglikemia kronik disertai berbagai kelainan metabolik akibat
gangguan hormonal yang menimbulkan komplikasi kronik pada sistem tubuh.4
Ulkus kaki diabetik (UKD) merupakan salah satu komplikasi kronik dari
DM tipe 2 yang sering ditemui. UKD adalah penyakit pada kaki penderita
diabetes dengan karakteristik adanya neuropati sensorik, motorik, otonom dan
atau gangguan pembuluh darah tungkai.5 Ulkus adalah luka terbuka pada
permukaan kulit atau selaput lendir disertai kematian jaringan, serta invasi kuman
saprofit. Ulkus diabetik adalah bentuk komplikasi kronik dari diabetes mellitus
berupa makroangiopati sehingga terjadi insusifiensi vaskular dan neuropati, luka
pada penderita DM sering tidak dirasakan, dan tanpa disadari dapat berkembang
menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob.6
2.2 Klasifikasi Kaki Diabetik
Evaluasi pada ulkus diabetes dapat dimulai dengan mengklasifikasikan
berat-ringannya ulkus diabetes. Ada 2 klasifikasi ulkus diabetes yang banyak
dipakai, yaitu: klasifikasi WagnerMeggitt serta klasifikasi Texas. Menurut
klasifikasi Wagner-Meggitt, ulkus diabetes ada 6 grade yaitu: grade 0 (kulit
intak), grade 1 (ulkus superfisial mencapai dermis atau hipodermis), grade 2
(ulkus dalam mencapai tendon, tulang, atau sendi), grade 3 (ulkus dalam disertai
abses atau osteomielitis), grade 4 (gangren pada forefoot), dan grade 5 (gangren
pada sebagian besar kaki).6
Klasifikasi Texas sedikit lebih kompleks karena melihat 2 parameter,
yaitu: kedalaman dan komplikasi. Berdasarkan kedalaman: grade 0 (kulit intak),
grade 1 (ulkus superfisial mencapai dermis atau hipodermis), grade 2 (ulkus
dalam mencapai tendon atau kapsul), dan grade 3 (ulkus dalam mencapai tulang

3
atau sendi). Berdasarkan komplikasi: stage A (luka bersih), stage B (luka
terinfeksi), stage C (iskemi), dan stage D (infeksi dan iskemi). Luka kemudian
diklasifikasikan dengan contoh sebagai berikut: ulkus diabetes grade 3B (artinya
mencapai tulang, dengan komplikasi infeksi), atau ulkus diabetes grade 2C
(artinya mencapai tendon atau kapsul, dengan komplikasi iskemi).7
2.3 Faktor Risiko

Beberapa faktor resiko yang dapat menyebabkan ulkus diabetikum pada


penderita DM adalah:8
1. Jenis Kelamin
Laki-laki menjadi faktor predominan berhubungan dengan
terjadinya ulkus.
2. Lamanya Penyakit DM
Lamanya durasi DM menyebabkan keadaan hiperglikemia yang
lama. Keadaan hiperglikemia yang terus menerus menginisiasi terjadinya
hiperglisolia yaitu keadaan sel yang kebanjiran glukosa. Hiperglosia
kronik akan mengubah homeostasis biokimiawi sel tersebut yang
kemudian berpotensi untuk terjadinya perubahan dasar terbentuknya
komplikasi kronik DM. Seratus pasien penyakit DM dengan ulkus
diabetikum, ditemukan 58% adalah pasien penyakit DM yang telah
menderita penyakit DM lebih dari 10 tahun.
3. Neuropati
Neuropati menyebabkan gangguan saraf motorik, sensorik dan
otonom. Gangguan motorik menyebabkan atrofi otot, deformitas kaki,
perubahan biomekanika kaki dan distribusi tekanan kaki terganggu
sehingga menyebabkan kejadian ulkus meningkat. Gangguan sensorik
disadari saat pasien mengeluhkan kaki kehilangan sensasi atau merasa
kebas. Rasa kebas menyebabkan trauma yang terjadi pada pasien
penyakit DM sering kali tidak diketahui. Gangguan otonom
menyebabkan bagian kaki mengalami penurunan ekskresi keringat
sehingga kulit kaki menjadi kering dan mudah terbentuk fissura. Saat
terjadi mikrotrauma keadaan kaki yang mudah retak meningkatkan risiko
terjadinya ulkus diabetikum.

4
4. Peripheral Artery Disease
Penyakit arteri perifer adalah penyakit penyumbatan arteri di
ektremitas bawah yang disebakan oleh atherosklerosis. Gejala klinis yang
sering ditemui pada pasien PAD adalah klaudikasio intermitten yang
disebabkan oleh iskemia otot dan iskemia yang menimbulkan nyeri saat
istirahat. Iskemia berat akan mencapai klimaks sebagai ulserasi dan
gangren. Pemeriksaan sederhana yang dapat dilakukan untuk deteksi
PAD adalah dengan menilai Ankle Brachial Indeks (ABI) yaitu
pemeriksaan sistolik brachial tangan kiri dan kanan kemudian nilai
sistolik yang paling tinggi dibandingkan dengan nilai sistolik yang
paling tinggi di tungkai. Nilai normalnya adalah 0.9 – 1.3. Nilai
dibawah 0,9 itu diindikasikan bawah pasien penderita DM memiliki
penyakit arteri perifer.
5. Trauma Kaki
Edukasi perawatan kaki harus diberikan secara rinci pada semua
orang dengan ulkus maupun neuropati perifer atau peripheral Artery
disease (PAD).
Selain faktor resiko diatas, dikatakan juga beberapa faktor yang dapat
menyebabkan ulkus diabetikum yaitu kebiasaan merokok, faktor resiko terkait
aterosklerosis seperti hiperglikemia, hipertensi, dan dislipidemia.2
2.4 Patofisiologi
Gangguan vaskuler pada pasien DM merupakan salah satu penyebab
ulkus diabetikum. Pada gangguan vaskuler terjadi iskemik. Keadaan tersebut di
samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses
penyembuhan ulkus kaki dan mempermudah timbulnya infeksi. Iskemik
merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam
jaringan sehingga kekurangan oksigen.9
Hiperglikemia pada DM menghasilkan tekanan oksidatif pada sel-sel
saraf yang nantinya akan mengarah kepada neuropati. Apabila diabetes mellitus
tidak ditatalaksana dengan baik, maka akan mengakibatkan terjadinya berbagai
komplikasi kronik baik mikroangiopati maupun makroangiopati.2

5
1. Makroangiopati
Makroangiopati merupakan terjadinya penyumbatan pembuluh
darah yang nantinya akan menyebabkan terjadinya iskemik. Orang
dengan DM terjadi proses aterosklerosis yang lebih cepat dan lebih berat
serta melibatkan banyak pembuluh darah.2
2. Mikroangiopati
Mikroangiopati adalah penyumbatan pembuluh darah perifer yang
diakibatkan karena perfusi jaringan bagian distal berkurang. Hal ini
sering terjadi pada pembuluh darah tungkai yang akhirnya dapat
menyebabkan ulkus diabetik. Proses mikroangiopati darah menjadikan
sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya
denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi
dingin, atrofi, serta penebalan kuku. Selanjutnya terjadi nekrosis jaringan
sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau
tungkai.2
Selain proses diatas pada penderita DM terjadi peningkatan HbA1c
eritrosit yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di
jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang mengganggu
sirkulasi jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang
selanjutnya timbul ulkus. Peningkatan kadar fibrinogen dan bertambahnya
aktivitas trombosit mengakibatkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga
sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada
dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.
Patofisiologi pada tingkat biomolekuler menyebabkan neuropati perifer,
penyakit vaskuler perifer dan penurunan sistem imunitas yang berakibat
terganggunya proses penyembuhan luka. Neuropati perifer pada penyakit DM
dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom.
Ulkus diabetikum terdiri dari kavitas sentral biasanya lebih besar
dibanding pintu masuknya, dikelilingi kalus keras dan tebal. Pembentukan ulkus
berhubungan dengan hiperglikemia yang berefek terhadap saraf perifer, kolagen,

6
keratin dan suplai vaskuler. Dengan adanya tekanan mekanik terbentuk keratin
keras pada daerah kaki yang mengalami beban terbesar. Neuropati sensoris perifer
memungkinkan terjadinya trauma berulang mengakibatkan terjadinya kerusakan
jaringan dibawah area kalus. Selanjutnya terbentuk kavitas yang membesar dan
akhirnya ruptur sampai permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya iskemia dan
penyembuhan luka abnormal manghalangi resolusi. Mikroorganisme yang masuk
mengadakan kolonisasi didaerah ini. Kadar gula dalam darah yang meningkat
menjadikan tempat perkembangan bakteri ditambah dengan gangguan pada fungsi
imun sehingga bakteria sulit dibersihkan dan infeksi menyebar ke jaringan
sekitarnya.9

Gambar 2.1 Patofisiologi Ulkus Diabetikum10


2.5 Diagnosis
A. Anamnesis
Anamnesa awal yang ditelusuri pada pasien adalah riwayat diabetes
mellitus. Penting ditanyakan seberapa lama pasien menderita penyakit tersebut
dan diidentifikasi apakah penyakitnya terkontrol atau tidak. Gejala neuropati
diabetik yang dapat ditemukan berupa adanya rasa kesemutan, rasa panas pada
telapak kaki, keram, badan terasa sakit terutama pada malam hari. Akibat yang
ditimbulkan karena gejala neuropati ini adalah berkurangnya rasa nyeri pada

7
kaki. Hal ini juga perlu ditelusuri apakah pasien sering tidak sadar apabila
mendapatkan trauma karena tidak merasakan nyeri.11

B. Pemeriksaan Fisik
1). Inspeksi
Pada inspeksi akan tampak kulit kaki yang kering dan pecah-pecah akibat
berkurangnya produksi keringat. Hal ini disebabkan karena denervasi struktur
kulit. Tampak pula hilangnya rambut kaki atau jari kaki, penebalan kuku, kalus
pada daerah yang mengalami penekanan seperti pada tumit, plantar aspek kaput
metatarsal. Adanya deformitas berupa claw toe sering pada ibu jari. Pada daerah
yang mengalami penekanan tersebut merupakan lokasi ulkus diabetikum karena
trauma yang berulang-ulang tanpa atau sedikit dirasakan pasien. Bentuk ulkus
perlu digambarkan seperti; tepi, bau, dasar, ada atau tidak pus, eksudat, edema,
kalus, kedalaman ulkus.11
2). Palpasi

Kulit yang kering serta pecah-pecah mudah dibedakan dengan kulit yang
sehat. Oklusi arteri akan menyebabkan perabaan dingin serta hilangnya pulsasi
pada arteri yang terlibat. Kalus disekeliling ulkus akan terasa sebagai daerah yang
tebal dan keras. Deskripsi ulkus harus jelas karena sangat mempengaruhi
prognosis serta tindakan yang akan dilakukan. Apabila pus tidak tampak maka
penekanan pada daerah sekitar ulkus sangat penting untuk mengetahui ada
tidaknya pus. Eksplorasi dilakukan untuk melihat luasnya kavitas serta jaringan
bawah kulit, otot, tendo serta tulang yang terlibat.

3). Pemeriksaan Neurologis dan Muskuloskeletal


Pemeriksaan neurologis dan muskuloskeletal bertujuan untuk mengetahui
adanya neuropati otonom, sensorik, dan motorik. Pada neuropati otonom terjadi
perubahan regulasi suhu yaitu ditandai dengan suhu yang lebih dingin, kulit yang
kering, dan hilang atau berkurangnya rambut pada ekstremitas bawah. Pada
neuropati sensorik terjadi kehilangan sensasi sensoris yang diperiksa dengan
benang mikrofilamen (semmesweinstein monofilament). Pada neuropati motorik
terjadi kerusakan saraf otot pada kaki. Pemeriksaan neuropati motorik meliputi
pemeriksaan kekuatan otot dan range of motion tumit, kaki, dan jari-jari kaki.12

8
Pemeriksaan yang dilakukan dapat berupa:
1. Garpu tala
2. Semmes Weinstein Monifilamen (SMW)
3. Vibration perception threshold (VPT) meter12
C. Pemeriksaan Vaskuler
Pemeriksaan ABI adalah modalitas pemeriksaan yang bersifat non-
invasif dan dapat mendeteksi sekaligus menentukan tingkat keparahan penyakit
arteri perifer. ABI didefinisikan sebagai rasio antara tekanan darah sistolik pada
kaki dengan tekanan darah sistolik pada lengan. Evaluasi penyakit arteri perifer
yang didapatkan dari ABI dapat menjadi dasar diagnosis, penentuan terapi, dan
evaluasi terapi yang diberikan. Pemeriksaan ABI sebaiknya rutin dilakukan pada
semua pasien dengan kaki diabetes guna mendeteksi adanya penyakit arteri
perifer pada pasienpasien tersebut. Deteksi dini kelainan arteri perifer pada kasus
ulkus kaki diabetes akan mempercepat tindakan intervensi vaskular yang
dibutuhkan untuk mempercepat penyembuhan ulkus sehingga diharapkan
kualitas hidup pasien akan cepat membaik pula.13
D. Pemeriksaan Infeksi
E. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin menunjukkan angka leukosit yang meningkat bila
sudah terjadi infeksi. Gula darah puasa dan 2 jam PP harus diperiksa untuk
mengetahui kadar gula dalam lemak. Albumin diperiksa untuk mengetahui status
nutrisi pasien.
F. Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan radiologi akan dapat mengetahui apakah didapat gas
subkutan, benda asing serta adanya osteomielitis.14

2.6 Tatalaksana
A. Tatalaksana Primer
Anjuran ini harus diberikan kepada seluruh penderita DM. Diberikan
edukasi bagaimana cara perawatan kaki yang baik. Penggolongan kaki diabetes
berdasarkan resiko terjadinya (Frykberg) adalah2:
(1) Sensasi normal tanpa deformitas
(2) Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi

9
(3) Insensitivitas tanpa deformitas
(4) Iskemia tanpa deformitas
(5) Kombinasi/complicated
a. Kombinasi insensitivitas, iskemis, dan atau deformitas
b. Riwayat adanya tukak, deformitas Charcot
Penyuluhan diberikan pada semua kategori resiko. Pada kategori 3 dan 5
diperhatikan alas kaki yang benar. Kategori 2 dan 5 perlu perhatian pada alas
kaki yang digunakan untuk meratakan penyebaran tekanan di kaki. Kategori
resiko 4 latihan kaki perlu diperhatikan untuk memperbaiki vaskularisasi kaki.
Sementara untuk kategori 5 dilakukan pencegahan sekunder.2
B. Tatalaksana Sekunder
Tatalaksana ulkus diabetik harus dilakukan sesegera mungkin.
Komponen penting dalam penatalaksanaan ulkus diabetikum adalah:2,11
1. Kendali metabolik (metabolic control)
Pengendalian keadaan metabolik sebaik mungkin seperti pengendalian
kadar glukosa darah, lipid, albumin, hemoglobin dan sebagainya.
2. Kendali vaskular (vascular control)
Perbaikan asupan vaskular (dengan operasi atau angioplasti), biasanya
dibutuhkan pada keadaan ulkus iskemik.
3. Kendali infeksi (infection control)
Jika terlihat tanda-tanda klinis infeksi harus diberikan pengobatan
infeksi secara agresif (adanya kolonisasi pertumbuhan organisme pada
hasil usap namun tidak terdapat tanda klinis, bukan merupakan infeksi).
Pemberian antibitoka didasarkan pada hasil kultur kuman. Pada
infeksi berat pemberian antibitoika diberikan selama 2 minggu atau lebih.
Pada beberapa penelitian menyebutkan bahwa bakteri yang dominan pada
infeksi ulkus diabetik diantaranya adalah S.aureus kemudian diikuti
dengan streotococcus, staphylococcus koagulase negative, Enterococcus,
corynebacterium dan pseudomonas. Pada ulkus diabetika ringan atau
sedang antibiotika yang diberikan di fokuskan pada patogen gram positif.
Pada ulkus terinfeksi yang berat kuman lebih bersifat polimikrobial
(mencakup bakteri gram positif berbentuk coccus, gram negatif berbentuk

10
batang, dan bakteri anaerob) antibiotika harus bersifat broadspektrum,
diberikan secara injeksi.

4. Kendali luka (wound control)


Pembuangan jaringan terinfeksi dan nekrosis secara teratur.
Perawatan lokal pada luka, termasuk kontrol infeksi, dengan konsep
TIME:
– Tissue debridement (membersihkan luka dari jaringan mati)
– Inflammation and Infection Control (kontrol inflamasi dan infeksi)
– Moisture Balance (menjaga kelembaban)
– Epithelial edge advancement (mendekatkan tepi epitel)
5. Kendali tekanan (pressure control)
Mengurangi tekanan pada kaki, karena tekanan yang berulang
dapat menyebabkan ulkus, sehingga harus dihindari. Mengurangi tekanan
merupakan hal sangat penting dilakukan pada ulkus neuropatik.
Pembuangan kalus dan memakai sepatu dengan ukuran yang sesuai
diperlukan untuk mengurangi tekanan.
6. Penyuluhan (education control)
Penyuluhan yang baik. Seluruh pasien dengan diabetes perlu
diberikan edukasi mengenai perawatan kaki secara mandiri.

11
BAB 3
LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS
 Nama : Ny. R
 No. MR : 01.07.00.27
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tanggal Lahir : 17 April 1964
 Umur : 55 tahun
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Pendidikan Terakhir : SMA
 Suku : Minang
 Alamat : Lubuk Baja, Batam, Kepulauan Riau
 Status Perkawinan : Sudah Menikah
 Dirawat tanggal : 8 Desember 2019

3.2 ANAMNESIS
A. Keluhan utama

Punggung kaki kiri menghitam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah


sakit.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang ke RSUP M. Djamil dengan keluhan punggung kaki kiri


menghitam sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.
 Awalnya pasien sudah pernah di amputasi ibu jari kiri nya karena ibu jari
kaki kiri yang menghitam pada tanggal 20 November 2019 di RS di Batam,
seminggu kemudian pasien pergi ke RS di Batam karena pada bagian yang
diamputasi terlihat menghitam kembali dan disarankan untuk diamputasi
kaki kirinya dari bagian lutut kiri ke bawah, kemudian pasien datang ke

12
Padang untuk berobat di RS M Djamil karena pasien menolak untuk
diamputasi kaki kirinya.
 Rasa nyeri pada bagian punggung kaki kiri pasien ada dan terasa semakin
nyeri di malam hari sejak seminggu yang lalu.
 Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk oleh jarum.
 Demam ada sejak 5 hari yang lalu, tidak tinggi dan tidak menggigil
 Mual muntah tidak ada.
 Sesak nafas ada sejak 1 hari yang lalu, tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan
cuaca
 Penurunan berat badan tidak diketahui pasien.
 BAK dan BAB tidak ada keluhan
 Luka yang menghitam pada lokasi lain tidak ada
C. Riwayat Penyakit dahulu
 Riwayat penyakit diabetes melitus sudah diketahui sejak 10 tahun yang
lalu dan kontrol tidak rutin.
 Riwayat penyakit hipertensi tidak ada.
 Riwayat penyakit jantung tidak ada.
D. Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti
pasien.
 Riwayat DM baru diketahui terjadi pada adek dan kakaknya setelah pasien
mengetahui bahwa dia terkena DM.
 Pasien tidak mengetahui apakah orangtuanya memiliki riwayat DM atau
tidak.
E. Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi dan Kebiasaan.
 Pasien seorang IRT dan tidak merokok
 Pasien merupakan anak ke 7 dari 9 bersaudara.

3.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis
 Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.

13
 Kesadaran : Compos mentis, GCS 15 (E4M6V5)
 Tanda Vital
TD : 120 / 90 mmHg N : 84 x/ menit.

RR : 20 x / menit S : 36,7 oC

VAS :

 BB/TB

: 49 kg / 156 cm
 BMI : 19,38 kg/m2
 Kepala
Bentuk : Normocephal.

Rambut : Hitam-putih, tidak ada kelainan

 Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-)


 Telinga : Tidak ditemukan kelainan
 Hidung : Tidak ditemukan kelainan
 Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah
 Leher : Tidak ditemukan kelainan
 Thoraks
Paru : Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis dan
dinamis.

Palpasi : Fremitus kanan = kiri.

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.

Auskultasi : Suara napas vesikular, Ekspirasi

14
memanjang Rh -/-, Wh -/-.

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC


V, kuat angkat

Perkusi : Batas Jantung dalam Batas normal

Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak membuncit

Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (+).

Perkusi : Timpani.

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

 Ekstermitas
Akral : Hangat, oedema -/-.

Sianosis : -/-.

Perfusi : CRT < 2 detik

 Genitalia : tidak diperiksa


 Anus : tidak diperiksa

B. Status Lokalis

Inspeksi : - Tampak luka berukuran 8 cm x 4 cm di regio dorsum pedis bagian


lateral, gangren digiti I pedis sinistra, radang (+), bengkak (-), bau
(+), slough (+), nekrosis (+),undermining (+)

- Tampak gangren di digiti I pedis kiri. Ulkus (+), Pus (+).

15
Palpasi : Nyeri tekan (+), arteri dorsalis pedis sinistra teraba, krepitasi (-),
arteri

tibialis posterior sinistra teraba

3.4 Diagnosis Kerja

Ulkus Pedis Sinistra Post Amputasi Digiti I Pedis Sinistra

3.5 Diagnosis Banding

Tidak ada

3.6 Pemeriksaan Penunjang

16
A. Laboratorium
- Hb : 9,1 gr/dl (N: 14-18 gr/dl)

- Leukosit : 10.720/ mm3 (N: 5.000-10.000/mm3)

- Ht : 27 % (N: 40-48%)

- Trombosit : 264.000/mm3 (N: 150.000-400.000/mm3)

- PT/APTT : 12,1/27,8 detik (nilai rujukan: 10,1-13,3 / 33,6-43,8 detik)

- Albumin : 2,9 g/dl (N: 3,8 g/dl)

- Globulin : 2,3 g/dl (N: 1,3-2,7 g/dl)

- SGOT/SGPT : 16/12 u/l (N: <31 u/l)

- GDS : 312 mg/dl (N: < 200 mg/dl)

- Natrium : 129 mmol/l (N: 136-145 mmol/l)

- Kalium : 4,4 mmol/l (N: 3,5-5,1 mmol/l)

- Klorida serum : 94 mmol/l (N: 97-111 mmol/l)

Kesan : Anemia Sedang, leukositosis, APTT <, albumin <, GDS >, Natrium dan
Klorida <

B. Radiologi

17
3.7 Diagnosis Akhir

Ulkus Diabetikum Pedis Sinistra Post Amputasi Digiti I Pedis Sinistra

DM tipe II tidak terkontrol

Anemia sedang

3.8 Tatalaksana

Terapi Bedah : Debridement

Terapi Konservatif :

 IVFD NaCl 0,9% 12 jam/kolf


 Inj. Cefixime 3x1 gr (iv)
 Atorvastatin 1x20 gr (po)
 Lansoprazole 1x30 mg (iv)
 Sukralfat 3x15 mg(po)
 Fluid balance
 Redressing luka

18
 Istirahat baring & edukasi perawatan tungkai dan pencegahan luka
berikutnya

3.9 Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Quo ad functionam : Malam

Quo ad sanationam : Malam

Quo ad cosmeticum : Malam

BAB 4
DISKUSI

Seorang pasien perempuan berusia 55 tahun datang ke RSUP dr M.Djamil


Padang dengan keluhan utama adanya luka borok di kaki kiri dan menghitam
sejak seminggu sebelum masuk rumah sakit. Luka sudah ada sejak seminggu yang
lalu dimana awalnya pasien sudah pernah di amputasi ibu jari kiri nya karena ibu
jari kaki kiri yang menghitam pada tanggal 20 November 2019 di RS di Batam,
seminggu kemudian pasien pergi ke RS di Batam karena pada bagian yang
diamputasi terlihat menghitam kembali dan disarankan untuk diamputasi kaki
kirinya dari bagian lutut kiri ke bawah, kemudian pasien datang ke Padang untuk
berobat di RS M Djamil karena pasien menolak untuk diamputasi kaki kirinya.
Luka tersebut membentuk tukak yang nyeri, berwarna kemerahan dan kehitaman,
terdapat nanah dan berbau. Pasien dikenal menderita DM sejak 10 tahun lalu dan
tidak terkontrol.

19
Hasil pemeriksaan fisik pada tampak luka berukuran 8 cm x 4 cm di regio
dorsalis pedis, dan gangren pada bekas operasi digiti I pedis sinistra, radang (+),
bengkak (-), bau (+), slough (+), nekrosis (+), undermining (+), Tampak gangren
di digiti V. Ulkus (+). Pus (+). Pasien ini mempunyai faktor resiko terjadinya
ulkus DM seperti diabetes dan pengobatan tidak teratur.
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan lab, serta
riwayat penyakit yang diderita pasien, maka diagnosis pasien ini adalah Ulkus
Diabetikum Pedis Sinistra Post Amputasi Digiti I Pedis Sinistra, DM tipe II.
Tukak atau ulkus pada pasien Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu
komplikasi yang sering terjadi. Dasar terjadinya ulkus adalah akibat kelainan pada
saraf, pembuluh darah, dan kemudian terjadinya infeksi. Dari ketiga hal tersebut,
yang paling berperan adalah kelainan pada saraf, sedangkan kelainan pembuluh
darah lebih berperan nyata pada penyembuhan luka sehingga menentukan nasib
kaki.
Angiopati diabetik disebabkan oleh beberapa faktor yakni genetik,
metabolik dan faktor resiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia)
ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme
karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat
menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis),
akibatnya terjadi gangguan peredaran pembuluh darah besar (makroangiopati) dan
kecil (mikroangiopati). Selain itu terjadi penebalan tunika intima, oklusi arteri,
hiperkoagulabilitas, gangguan fungsi leukosit, fagositosis, dan bakterisid intrasel.
Keadaan stasis sirkulasi darah dapat menyebabkan penumpukan bakteri
sehingga mudah terjadi infeksi apabila terjadi luka pada tungkai. Hal ini
diperparah dengan sirkulasi yang buruk dapat menurunkan jumlah oksigen dan
nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka
sulit sembuh. Ulkus yang disertai infeksi dapat berkembang menjadi selulitis dan
menjadi gangren. Gangguan saraf otonom mengakibatkan hilangnya sekresi di
kulit sehingga kulit menjadi kering dan mudah mengalami luka. Pada penyakit
DM dapat terjadi komplikasi mikroangiopati yakni retinopati, neuropati, dan
nefropati serta makroangiopati yakni penyakit jantung dan pembuluh darah serta
sistem saraf.

20
Rencana terapi pembedahan yang akan dilakukan adalah debridement pada
daerah tukak. Pada dasarnya prinsip operasi yang dilakukan pada penyakit ulkus
diabetikum adalah membersihkan luka yang telah membusuk dan amputasi
bertujuan menghilangkan kondisi patologis yang mengganggu fungsi, penyebab
kecacatan atau menghilangkan penyebab yang didapat. Diberikan juga cefixime
yang digunakan sebagai antibiotik untuk mengobati infeksi bakteri sekunder yang
terjadi pada tungkainya dan pemebrian atorvastatin sebagai obat penurun kolestrol
jahat (LDL) pada pasien dan pemberian lansoprazole dan sukralfat sebagai obat
pencegah nyeri pada bagian perut pasien. Prognosis pada pasien untuk quo ad
vitam nya bonam karena untuk prognosis dalam hidupnya dapat membaik karena
bagian yang terkena ulkus sudah dibuang sehingga kemungkinan menyebar ke
daerah lain nya tidak ada dan untuk quo ad sanam, functionam, dan cosmeticum
dikatakan malam karena bagian yang sudah mati harus dibuang sehingga pasien
tidak memiliki sebagian dari bagian tubuh tersebut lagi dengan tujuan mencegah
agar penyebaran infeksi tidak sampai kebagian lain.

21
DAFTAR PUSTAKA

1. International Diabetes Federation.WDD 2015 Campaign. Sara Webber:


International Diabetes Federation.2015.
2. Waspadji S. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Dalam: Kaki Diabetes.
Jilid II ed VI. Jakarta: FK UI.
3. American Diabetes Association. 2007. Preventive Care in People with
Diabetes. Diabetes Care. Vol 26:78-9.
4. Powers AC. Diabetes mellitus: Diagnosis, classification, and pathopyshiology.
Harrison’s principles of internal medicine 18th ed. The McGraw-Hill
Companies, Inc. 2012, Vol 2:2399.
5. Sjamsuhidayat R, Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah. 2nd ed. EGC, Jakarta;
2003. p. 485.
6. Wagner FW Jr. The diabetic foot. Orthopedics 1987;10:163-72.
7. Doupis J, Veves A (2008). Classification, diagnosis, and treatment of diabetic
foot ulcers. WOUNDS. http://www. woundsresearch.com/article/8706 –
Diakses Juni 2020.
8. Roza, RL. 2015. Faktor Risiko Terjadinya Ulkus Diabetikum pada Pasien
Diabetes Mellitus yang Dirawat Jalan dan Inap di RSUP Dr. M. Djamil dan
RSI Ibnu Sina Padang. FK UNAND: Padang.
9. Frykberg RG. Diabetic Foot Ulcer : Pathogenesis and Management. American
Family Physician. 2002.
10. Boulton, AMJ. The Pathway to Foot Ulceration in Diabetes. University of
Manchester: UK; 2013.
11. PERKENI. Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus di Indonesia.
Dalam: Kaki Diabetes. PB Perkeni: Jakarta; 2015.
12. Decroli, Eva. Diabetes Melitus Tipe 2. Bagian IlmU Penyakit Dalam FK
Unand: Padang; 2019.
13. Ivy C, Elkin VL, Thomas RE. Management and prevention of diabetic foot
ulcers and infections. Pharmacoeconomics 2008;26(12):1019-35.
14. Levy J, Gavin JR, Sowers JR. 1994. Diabetes Mellitus: A Disease of Abnormal
Cellular Calcium Metabolism? The American Journal of Medicine;96:260-73.

22