BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal MRS : 11 Desember 2018

Tanggal Dirawat di Ruangan : 14 Desember 2018

Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2018

Ruang Rawat : Ruang Merpati

2.1 IDENTITAS KLIEN

Nama : Tn. S
Umur : 39 tahun
Alamat : Brumbun, Malang
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Pekerjaan :-
Jenis kelamin : Laki – Laki
No CM : 119232
2.2 ALASAN MASUK
2.2.1 Data Primer
Pasien tidak merespon saat ditanyai dan hanya bicara sendiri.
2.2.2 Data Sekunder
Pasien sering bicara sendiri dan padangan tidak fokus.
2.2.3 Keluhan utama saat pengkajian
Saat ditanyai keluhan, pasien hanya berbicara sendiri.
2.3 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Pasien masuk RSJ karena gaduh gelisah, kambuh 2,5 bulan yang lalu, 2 bulan
tidak kontrol dan putus obat. Saat 2 bulan terakhir ini tidak bisa diam dirumah, jalan
terus, dan keluyuran, kadang bisa pulang sendiri, 1 bulan yang lalu pasien kabur
kerumah yang lama, baru ditemukan 4 hari setelah itu karena ada kerabat yang
memberitahukan, selama dirumah pasien hanya ngomel, bicara tertawa sendiri,
keluyuran dengan membawa arit.

2.4 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)

2.4.1 Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Ya √❑
Tidak
 Jika Ya, jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :

Ds : px mengatakan sama saja seperti masalahnya sekarang

Do : - Klien berbicara dengan suara pelan

- Pandangan tidak fokus

2.4.2 Faktor penyebab/Pendukung :

2.4.2.1 Riwayat trauma

No Usia Pelaku Korban Saksi

1. Aniaya fisik - - - -
2. Aniaya - - - -
seksual
3. Penolakan - - - -
4. Kekerasan - - - -
dalam
keluarga
5. Tindakan - - - -
kriminal

Jelaskan :

Px mengatakan “ saya tidak pernah ada riwayat trauma”.

Diagnosa Keperawatan : -

2.4.2.2 Pernah melakukan upaya/percobaan/bunuh diri

Jelaskan :

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri

Diagnosa Keperawatan : -

2.4.2.3 Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,

kematian, perpisahan)

Jika ada jelaskan :

Pasien mengatakan tidak mempunyai pengalaman yang tidak menyenangkan

Diagnosa Keperawatan : -

2.4.2.4 Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Ya

Tidak √

Jika ya jelaskan

Diagnosa keperawatan :
2.4.2.5 Riwayat penggunaan NAPZA :

Pasien mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA

Diagnosa Keperawatan : -

2.4.3 Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya :

Jelaskan :

Pasien ditempatkan di ruang yang sama dan di lakukan pengobatan dan sudah tenang

Diagnosa Keperawatan :

2.4.4 Riwayat penyakit keluarga

Anggota yang gangguan jiwa dikeluarga tidak ada.

Ada
Tidak √
2.5 PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
2.5.1 Genogram :

Laki-laki :

Perempuan :

Garis pernikahan :

Tinggal satu rumah :

Meninggal :

Pasien :

Garis keturunan :

Jelaskan :
 Pasien mengatakan tinggal dengan orang tuanya. Pasien anak nomor 2 dari 2
bersaudara.

Diagnosa keperawatan :

2.5.2 Konsep Diri

2.5.2.1 Citra Tubuh :

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota tubuhnya

2.5.2.2 Identitas :

Pasien dapat menyebutkan identitasnya yaitu “nama saya Tn. S dan lebih
senang di pangil Tn. S”.

2.5.2.3 Peran :

Dirumah : Pasien berperan sebagai anak dari 2 bersaudara

Dirumah sakit : perannya sebagai pasien

2.5.2.4 Ideal diri :

Saat ditanyai pasien hanya berbicara sendiri.

2.5.2.5 Harga diri :

Saat ditanya pasien hanya berbicara sendiri`

Diagnosa keperawatan :

2.5.3 Hubungan sosial :

2.5.3.1 Orang yang berarti/terdekat

Pasien mengatakan dekat dengan ibunya.

2.5.3.2 Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial

Saat ditanyakan pasien hanya berbicara sendiri`

2.5.3.3 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

Saat ditanyakan pasien hanya berbicara sendiri, tapi pasien terlihat berhubungan
baik dengan pasien lain.

Diagnosa keperawatan :

2.5.4 Spiritual
2.5.4.1 Agama

Pasien beragama islam, dilihat dari buku status rekam medis.

2.5.4.2 Pandangan terhadap gangguan jiwa

Saat ditanya pasien hanya berbicara sendiri.

Diagnosa keperawatan :

2.6 PEMERIKSAAN FISIK

2.6.1 Keadaan umum

Keadaan umum baik

2.6.2 Kesadaran (kuantitas)

Kesadaran komposmentis 4 5 6

2.6.3 Tanda vital :

TD : 110/80 mm/Hg

N : 100 x/menit

S : 36,4 0C

P : 20x/menit

2.6.4 Ukur :

BB : kg

TB : cm

2.6.5 Keluhan fisik :

Jelaskan :

Pasien mengatakan tidak ada keluhan pada fisiknya

Diagnosa keperawatan :

2.7 STATUS MENTAL

2.7.1 Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)

Jelaskan :

Pasien mengatakan mandi 2x kali sehari, ganti pakaian 2x sehari dirumah dan
saat di RSJ, pasien mandi 2x sehari ganti baju 1 kali sehari.

Diagnosa keperawatan : Defisit perawatan diri

2.7.2 Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)

Jelaskan :

Pasien kalau bicara selalu di ulang-ulang volume suara kecil dan klien sedikit
bicara. Jawaban sesuai dengan pertanyaan.

Diagnosa keperawatan :
2.7.3 Aktivitas motorik/ psikomotor
Kelambatan :
Hipokinesia, hipoaktivitas√ ❑
Katalepsi
Sub stupor katatonik
Fleksibilitas serea

Jelaskan :

Pasien mengatakan dulu pernah mendengar bisikan-bisikan dari nenek moyang

Peningkatan :

Hiperkinesia, hiperaktivitas grimace

Stereotipi otomatisma

Gaduh gelisah katatonik negativisme

Mannarism reaksikonversi

Katapleksi tremor

Tik verbigerasi

Ekhopraxia berjalan kaku/rigid

Command automatism kompulsif : sebutkan

Jelaskan : -

Diagnosa keperawatan :

2.7.4 Mood dan afek

2.7.4.1 Mood

Depresi Khawatir

Ketakutan √ Anhedonia

Euforia Kesepian

Lain-lain

Jelaskan :

Pasien mengatakan merasa tidak nyaman berada di RSJ dan mengatakan selalu
ingin pulang

2.7.4.2 Afek

Sesuai √ Tidak sesuai

Tumpul/dangkal/datar Labil
Jelaskan :

Pasien mengatakan selalu ingin pulang karena rindu dengan orang tuanya

Diagnosa keperawatan :

2.7.5 Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Lontak mata kurang √

Tidak kooperatif Defensif

Mudah tersinggung Curiga

Jelaskan :

Pasien mengatakan takut dan merasa bingung kenapa di bawa RSJ.

Diagnosa keperawatan :

2.7.6 Persepsi sensori

2.7.6.1 Halusinasi

Pendengaran √

Penglihatan

Perabaan

Pengecapan

Penciuman

2.7.6.2 Ilusi

Ada

Tidak ada √

Jelaskan :

Pasien mengatakan mendengar suara bisikan dari perempuan nenek moyang

muncul setiap pasien sendiri, pasien mengatakan ketika suara itu muncul pasien
merasa ketakutan dan bingung.

Diagnosa keperawatan : gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran

2.7.7 Proses pikir

2.7.7.1 Arus pikir

Koheren Inkoheren √

Sirkumtansial Asosiai longgar

Tangensial Flight of idea

 Blocking Perseverasi

Logorhoe Neologisme

Clang association Main kata kata

Afasia Lain-lain

Jelaskan :

Apa yang diucapkan tidak sesuai kenyataan pasien mengatakan tidak sakit dan
selalu meminta pulang

2.7.7.2 Isi pikir

Obsesif √ Fobia, Sebutkan

Ekstasi Waham :

Fantasi Agama

Alienasi Somatik/Hipokondria

Pikiran Bunuh Diri Kebesaran

Preokupasi Kejar/Curiga

Pikiran Isolasi Sosial Nihilistik

Ide Yang Terkait Dosa

Pikiran Rendah Diri Sisip Pikir

Pesimisme Siar Piker

Pikiran Magis Kontrol Oikir

Pikiran Curiga Lain Lain

Jelaskan :

Pasien mengatakan selalu teringat dengan omongan orang tuanya yang

mengatakan kalau dia anak tidak berbakti.

2.7.7.3 Bentuk piskir

Realistik

Non realistik

Dereistik √

Otistik

Jelaskan :
 Pasien mengatakan mendengar suara bisikan bisikan nenek moyang dan
mengatakn itu nyata

Diagnosa keperawatan : halusinasi pendengaran

2.7.8 Kesadaran

Orientasi (waktu, tempat, orang)

Jelaskan :

Pasien mengatakan kalau dirinya tau berada di RSJ dan ini yang kedua kalinya dia
masuk ke RSJ.

 Meninggi
 Menurun

Kesadaran berubah √

Hipnosa

Confusion

Sedasi

Stupor

Jelaskan:

Pasien mengatakan tidak tau kenapa dia di bawa kesini lagi.

Diagnosa keperawatan :

2.7.9 Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang (>1 bulan)
 Gangguan daya ingat jangwka menengah (24 jam -< 1 bulan)
 Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit √

Jelaskan:

Pasien mampu menyebutkan nama perawat tetapi setelah di ajak bicara lagi
pasien lupa dengan nama perawat.

2.7.10 Tingkat konsentrasi dan berhitung

1.7.10.1 Konsentrasi
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi √

Jelaskan:

Pasien mengatakan tidak tau hari ini hari apa dan tanggal berapa pasien kurang
mampu berkonsentrasi.
2.7.10.2 Berhitung

Ds : 5 + 6 = 11, sedikit susah berhitung , malas menghitung

Do : pasien mampu berhitung tetapi dengan durasi yang lama

Diagnosa keperawatan

2.7.11 Kemampuan penilaian

Gangguan ringan

Gangguan bermakna √

Jelaskan :

Pasien mengatakan kalau mendengar suara dari nenek moyang klien lebih baik
diam dan menyendiri

Diagnosa keperawatan

2.7.12 Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita

Menyangkal hal-hal diluar dirinya √

Jelaskan :

Pasien mengatakan kenapa dia dibawa kesini lagi padahal saya tidak melakukan
apa-apa.

Diagnosa keperawatan

2.8 KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

2.8.1 Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawat kesehatan
 Transportasi
 Tempat tinggal
 Keuangan dan kebutuhan lainnya

Jelaskan:

Pasien mengatakan saat di rumah yang memenuhi kebutuhan saya orang tua
saya.

2.8.2 Kegiatan hidup sehari hari

2.8.2.1 Perawatan diri
1) Mandi

Jelaskan :
Dirumah : pasien bisa mandi sendiri tanpa bantuan siapapun, pasien mandi 2 kali
sehari, memakai sabun dan gosok gigi dan terkadang mencuci rambut

Diruangan rumah sakit : pasien bisa mandi sendiri tanpa bantua siapapun, pasien
mandi 1 kali sehari, memakai sabun dan gosok gigi

2) Berpakaian, berhias dan berdandan

Jelaskan :

Dirumah : Pasien mengatakan dirumah ganti pakaian 2x sehari

Diruangan rumah sakit : pasien mengatakan di rsj ganti pakaian 1x sehari

3) Makan

Jelaskan :

Dirumah : pasien mengatakan di rumah makan 2x sehari

Diruangan rumah sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari

4) Toileting (BAK,BAB)

Jelaskan :

Pasien BAK dan BAB sendiri dikamar mandi, BAB 1 kali sehari dan BAK 6 - 7
kali sehari

Diagnosa keperawatan :

2.8.2.2 Nutrisi
 Berapa frekuensi makan dan frekuensin kudapan dalam sehari.

Di Rumah sakit : Pasien mengatakan di rsj makan 3 kali sehari habis 1 porsi dengan
komposisi nasi, sayur, buah dan lauk pauk

Di rumah : Di rumah makan 2x sehari

 Bagaimana nafsu makannya

Di rumah sakit : Pasien mengatakan makan semua yang di sediakan di rumah sakit

Di rumah : pasien mengatakan makan semua masakan yang di sediakan oleh keluarga

 Bagaimana berat badannya : -

Diagnosa keperawatan :

2.8.2.3 Tidur
1) Istirahat dan tidur

Tidur siang, lama : 12.00 WIB s/d 14.00 WIB

Tidur malam, lama :21.00 WIB s/d 05.00 WIB

Aktivitas sebelum/sesudah tidur : -

Jelaskan :

Pasien mengatakan kalau lebih senang tidur

2) Gangguan tidur
Insomnia
Hipersomnia
Parasomnia
Lain lain

Jelaskan :

Pasien mengatakan tidak mengalami gangguan tidur

Diagnosa keperawatan

2.8.3 Kemampuan lain lain

 Mengantisipasi kebutuhan hidup

Pasien mengatakan di rumah saya dibantu oleh orang tua saya untuk memenuhi
kebutuhan hidup, (memakai pakaian, makan, dan ADL)

Di rumah sakit : dibantu oleh perawat

 Membuat keputusan berdasarka keinginannya

Di rsj pasien dibimbing perawat , kalau tidak dibimbing saya suka tidur

 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri

Di rsj minum obat di bimbing oleh perawat dan mahasiswa

Diagnosa keperawatan
2.8.4 Sistem pendukung ya tidak
Keluarga
Terapis
Teman sejawat
Kelompok sosial

Jelaskan :

Pasien mengatakan selalu diingatkan oleh perawat dan mahasiswa untuk minum
obat

Diagnosa keperawatan

2.9 MEKANISME KOPING

Jelaskan :

Pasie mengatakan kalau ada masalah dipendam sendiri

Diagnosa keperawatan :

2.10 MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifikasinya

Jelaskan :

Pasien mengatakan teman – teman dan tetangganya tidak mau berinteraksi dan
mengucilkan dirinya

 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifikasinya

Jelaskan:

Pasien mengatakan teman-teman / tetangganya berbicara yang jelek – jelek

tentang saya

 Masalah dengan pendidikan, spesifikasinya

Jelaskan :

Pasien mengatakan terakhir pendidikannya smp tidak sampai lulus

 Masalah dengan pekerjaan, spesifikasinya

Jelaskan :

Pasien mengatakan kalau dirinya belum bekerja

 Masalah dengan perumahan, spesifikasinya

Jelaskan :

Pasien mengatakan dirumah selalu dimarahi orangtuanya, karena berteriak-

teriak dan marah-marah

 Masalah dengan ekonomi, spesifikasinya

Jelaskan :

Pasien mengatakan kebutuhannya dipenuhi oleh kedua orang tuanya

 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifikasinya

Jelaskan :

Pasien mengatakan sebelumnya sudah pernah dirawat disini

 Masalah lainnya, spesifikasinya

Jelaskan :

Tidak ada masalah lainnya

Diagnosa keperawatan
2.11 ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang

kurang tetnta suatu hal?

Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/gangguan

jiwa, perawatan dan penatalaksanaannya faktor yang memperberat masalah
(presipitasi), obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan
pengetahuan yang berkaitan dengan spesifikasinya masalah tsb

Penyakit/gangguan jiwa √ penatalaksanaan

Sistem pendukung lain lain, jelaskan

Faktor presipitasi

Jelaskan :

Pasien mengatakan tidak mengetahui apa itu penyakit jiwa

Diagnosa keperawatan : kurang pengetahuan tentang kesehatan

2.12 ASPEK MEDIS

2.12.1 Diagnosa Multi Axis

Axis I : -

Axis II : -

Axis III : -

Axis IV : -

Axis V : -

2.12.2 Terapi Medis

2.12.2.1 Defakote
2.12.2.2 Klobazom 1x1
2.13 ANALISA DATA

NO DATA DIAGNOSA
MASALAH
1. DS : pasien mengatakan sering mendengar Gangguan persepsi
bisikan suara dari nenek moyang sensori halusinasi
DO : pendengaran
 pasien mondar-mandir
 pasien berbicara sendiri

2. DS: pasien mengatakan lebih senang Isolasi sosial

sendiri dan tidak senang berkumpul
dengan yang lain
DO:
 Pasien tidak pernah
bicara dengan pasien
yang lain
 Pasien bicara pelan

3. DS : pasien mengatakan tidak suka Defisit perawatan

memakai baju diri
DO:
 Pasien selalu melepas
bajunya

2.14 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

 1. Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Defisit perawatan diri

2.15 POHON MASALAH

Resiko menciderai diri sendiri dan orang lain

Perubahan Sensori Persepsi : halusinasi pendengaran

Kerusakan Interaksi Sosial menarik diri

2.16 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

Lawang, 18 Desember 2018

Perawat yang mengkaji

Harmoko Berlie, S.Kep.

NIM/NIRM: 2014.C.06a.0546