SURAT PERNYATAAN

Nama :.................................................................................................

NIK :.................................................................................................

No. KK : .................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir :..................................................................................................

Jenis Kelamin : .................................................................................................

Status : .................................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................................

Status Pindah : Seluruh Anggota Keluarga / Anggota Keluarga

Alamat : .................................................................................................

Dengan ini memohon Pindah secara Online dengan alamat baru : Jorong _________ , Nagari

__________, Kecamatan ________, Kabupaten Solok, Provinsi Sumatera Barat, Kode Pos.

_________. Karena saya tidak punya biaya untuk mengurus surat pindah.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya-benarnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

Arosuka, _____________

Pemohon

______________

NO HP:……………………………………………………………………………………………..