BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Luka bakar adalah suatu kerusakan integritas pada kulit atau kerusakan
jaringan tubuh yang disebabkan oleh energi panas, bahan kimia, radiasi dan arus
listrik. Berat dan ringannya luka bakar tergantung pada jumlah area permukaan
tubuh, derajat kedalaman dan lokasi luka bakar yang terjadi (Suriadi, 2004).
Luka bakar merupakan trauma yang berdampak paling berat terhadap fisik
maupun psikologis, dan mengakibatkan penderitaan sepanjang hidup seseorang,
dengan angka mortalitas dan morbiditas yang tinggi (Moenajat, 2003).
Menurut WIjaya & Putri (2013), salah satu penyebab luka bakar adalah arus
listrik. Luka bakar listrik terjadi karena panas yang digerakan dari energi listrik,
baik Alternatif Current (AC) maupun Direct Current (DC) yang dihantarkan
melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya
voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
Luka bakar adalah penyebab utama keempat trauma dan penyebab paling
umum kecacatan dan kematian di seluruh dunia (Ardabili, dkk., 2016). Dan
merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok
umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita,
terutama pada orang tua atau lanjut usia (Rahayuningsih, 2012).
Ardabili, dkk. (2016) melaporkan bahwa insiden total luka bakar telah terjadi
diperkirakan sekitar 2,4 juta kasus di berbagai negara yang berbeda, 650.000 dan
75.000 di antaranya memerlukan perawatan segera dan rawat inap. Hasdianah &
Suprapto (2014) menjelaskan bahwa hingga tahun 2004, 11 juta kasus luka bakar
memerlukan perawatan medis di seluruh dunia dan menyebabkan 300.000
kematian.
Di Amerika Serikat, diperkirakan 500.000 cedera luka bakar yang
mendapatkan perawatan medis setiap tahunnya. Sedangkan luka bakar karena lsitrik
menyebabkan sekitar 1.000 kematian per tahu. Sekitar 90% luka bakar terjadi di
negara berkembang, secara keseluruhan hampir 60% dari luka bakar yang bersifat
fatal terjadi di Asia Tenggara dengan tingkat kejadian 11,6 per 100.000 penduduk.
Di Indonesia, belum ada angka pasti mengenai kejadian luka bakar, ini
disebabkan karena tidak semua rumah sakit di Indonesia memiliki unit pelayanan

1
luka bakar. dr I Nyoma Putu Riasa (Ketua Perhimpunan Luka Bakar dan
Penyembuhan Luka Indonesia) (2015) menyatakan bahwa sepanjang 2012-2014
terdapat 3.518 kasus luka bakar di 14 rumah sakit besar di Indonesia
(www.republika.co.id).
Pada daerah Sumatera Barat, berdasarkan data yang didapatkan dari ruangan
rawat inap Luka Bakar RSUP DR. M. Djamil Padang pada tanggal 21 September
2017, didapatkan pada tahun 2014 kasus luka bakar mencapai 89 orang, pada tahun
2015 mencapai 106 kasus, pada tahun 2016 mencapai 86 kasus, dan kasus luka
bakar dari awal Januari sampai Agustus 2017 mencapai 60 orang, 21 orang
diantaranya adalah kasus luka bakar listrik.
Untuk kejadian kasus luka bakar di Bangsal Bedah Rumah Sakit Arosuka,
Kabupaten Solok, didapati pada tahun 2018 sebanyak .................................
Perlu diketahui bahwa penyebab angka kematian dan kecacatan akibat
kegawat daruratan adalah tingkat keparahan akibat kecelakaan, kurang
memadainya peralatan, sistem pertolongan dan pengetahuan penanganan korban
yang tidak tepat dan prinsip pertolongan awal yang tidak sesuai. Pengetahuan
penanggulangan penderita gawat darurat memegang posisi besar dalam
menentukan keberhasilan pertolongan. Banyak kejadian penderita pertolongan
pertama yang justru meninggal dunia atau mengalami kecacatan akibat kesalahan
dalam pemberian pertolongan awal. Ketergantungan masyarakat kepada tenaga
medis untuk melakukan tindakan penyelamatan dasar bagi korban kecelakaan,
sudah waktunya di tinggalkan. Hal ini karena kurangnya kemampuan masyarakat
dalam pertolongan pertama pada kecelakaan (Azhari, 2011).
Apabila penanganan luka bakar tidak benar berdapak timbulnya beberapa
macam komplikasi. Luka bakar tidak hanya menimbulkan kerusakan kulit,
tetapi juga mempengaruhi seluruh system tubuh pasien. Pada pasien dengan luka
bakar luas (mayor) tubuh tidak mampu lagi untuk mengkompensasi sehingga
timbul berbagai macam komplikasi yang memerlukan penanganan khusus
(Moenadjat, 2009).

B. Tujuan
1. Tujuan Umum

2
 Tujuan umum seminar ini dibuat agar mahasiswa mampu menerapkan
asuhan keperawatan pada Tn. A dengan Luka Bakar (Combustio) di Ruang
Bedah RSUD Arosuka.
2. Tujuan khusus
Tujuan khusus seminar ini agar mahawiswa mampu :
a. Untuk mengetahui Landasan Teori pada penderita Luka Bakar
b. Mampu melaksanakan pengkajian secara menyeluruh pada klien
dengan luka bakar;
c. Mampu menganalisa dan menentukan masalah keperawatan pada klien
dengan luka bakar;
d. Mampu menentukan intervensi untuk mengatasi masalah keperawatan
yang timbul pada klien dengan luka bakar;
e. Mampu melakukan implementasi dan evaluasi pada klien dengan luka
bakar; dan
f. Mendokumentasikan asuhan keperawatan.

C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Ilmu Pengetahuan
Bagi ilmu pengetahuan diharapkan mampu mengunakan sebagai bahan
pembelajaran dalam asuhan keperawatan pada kasus Luka Bakar
(Combustio).
2. Bagi Institusi
Bagi institusi diharapkan dapat digunakan sebagai bahan pembelajaran
dalam penangganan kasus Luka Bakar (Combustio).
3. Bagi Penulis
Bagi penulis diharapkan menambah pengetahuan dan pembelajaran tentang
asuhan keperawatan pada Luka Bakar (Combustio).

3
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Konsep Dasar Luka Bakar

1. Defenisi
Luka adalah hilang atau rusaknya sebagian jaringan tubuh atau rusaknya
kesatuan atau komponen jaringan, dimana secara spesifik terdapat substansi
jaringan yang rusak atau hilang. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul
diantaranya hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respons stres simpatis,
perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri dan kematian sel (Kaplan
dan Hentz, 2006).
Luka bakar (combustio) adalah kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti air, api, bahan kimia, listrik, dan radiasi.
Luka bakar akan mengakibatkan tidak hanya kerusakan kulit, tetapi juga
mempengaruhi seluruh sistem tubuh (Nina, 2008).
Luka bakar merupakan suatu bentuk kerusakan dan atau kehilangan
jaringan disebabkan kontak dengan sumber yang memiliki suhu yang sangat
tinggi (misalnya api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi) atau suhu yang
sangat rendah. Saat terjadi kontak dengan sumber termis (atau penyebab
lainnya), berlangsung reaksi kimiawi yang menguras energi dari jaringan
sehingga sel tereduksi dan mengalami kerusakan (Moenadjat, 2009).
Luka bakar merupakan salah satu insiden yang sering terjadi di masyarakat,
khususnya kejadian luka bakar pada rumah tangga yang paling sering ditemukan
yaitu luka bakar derajat I dan II. Luka bakar merupakan cedera yang
mengakibatkan morbiditas kecacatan. Adapun derajat cacat yang diderita relatif
lebih tinggi dibandingkan dengan cedera oleh penyebab lainnya. Sehingga biaya
yang dibutuhkan untuk penanganan luka bakar menjadi cukup tinggi
(Sjamsuhidajat dan Jong, 2005).

2. Epidemiologi
Luka bakar adalah masalah kesehatan yang sangat global. Menurut WHO, pada
tahun 2016 diperkirakan 265.000 kematian setiap tahun disebabkan oleh luka
bakar, dan hampir setengah kejadian luka bakar terjadi di Asia Tenggara.
Mayoritas kejadian ini terjadi di negara berpenghasilan rendah sampai menengah.

4
Sedangkan pada negara dengan penghasilan tinggi, angka kematian akibat luka
bakar sudah menurun setiap tahunnya. Dan tingkat kematian anak karena luka
bakar 7 kali lebih tinggi di negara berpenghasilan rendah sampai menengah
daripada negara dengan penghasilan tinggi.
Menurut WHO, terdapat beberapa data negara :
a. Di India, lebih dari 1.000.000 orang setiap tahun terluka dari derajat sedang
hingga berat akibat luka bakar.
b. Hampir 173.000 anak-anak setiap tahun di Bangladesh tercatat memiliki
kecacatan derajat sedang hingga berat akibat luka bakar.
c. Dan pada tahun 2008, lebih dari 410.000 kejadian luka bakar terjadi di
Amerika Serikat, dengan 40.000 orang membutuhkan perawatan medis.

Kasus luka bakar ini kebanyakan terjadi di rumah dan di tempat kerja. Survey di
Bangladesh dan Ethiopia menunjukkan bahwa 80-90% luka bakar terjadi di
rumah. Menurut data terbaru, wanita mempunyai resiko lebih tinggi
dibandingkan pria, hal ini dikarenakan wanita kerap melakukan pekerjaan rumah
yang berhubungan dengan psumber panas misalnya memasak, atau menyetrika.
Adapun faktor resiko lain adalah anak-anak, karena seringkali sebagai orangtua
lalai dalam mengawasi putra putri mereka dalam bermain atau melakukan
aktifitas yang berdekatan dengan sumber panas. Ada peningkatan dalam
permeabilitas kapiler karena efek panas dan kerusakan. Hal ini menyebabkan
plasma bocor keluar dari kapiler ke interstitial. Hasil dari peningkatan
permeabilitas kapiler dan kebocoran plasma berlanjut sampai 48 jam dan
maksimum 8 jam pertama. Dalam 48 jam baik permeabilitas kapiler kembali
menjadi normal atau trombosis dan tidak lebih bagian dari sirkulasi. Hilangnya
plasma ini adalah penyebab syok hipovolemik pada luka bakar.

Berikut ini adalah penyebab dari kehilangan darah pada luka bakar:
a. Sel darah merah yang hilang dalam pembuluh dasar kulit terbakar pada fase
akut. Oleh karena itu, lebih dalam luka bakar lebih banyak kehilangan darah.
Darah akan ditransfusikan setelah 48 jam kecuali dinyatakan seperti pada
anemia yang sudah ada atau kehilangan darah secara keseluruhan karena
penyebab lainnya.

5
 b. Masa hidup sirkulasi sel darah merah berkurang karena dengan efek langsung
dari panas dan mereka hemolyse diawal. Luka bakar yang luas juga
menyebabkan sumsum tulang depresi yang mengarah ke anemia.
c. Pada tahap kronis luka bakar, kehilangan darah dari granulasi luka dan infeksi
bertanggung jawab untuk anemia. Tidak seperti kebanyakan luka lain, luka
bakar biasanya steril pada saat cedera. Panas menjadi agen penyebab, juga
membunuh semua mikroorganisme pada permukaan. Itu hanya setelah minggu
pertama luka bakar yang luka permukaan ini cenderung terinfeksi, sehingga
membuat sepsis sebagai penyebab utama kematian diluka bakar. Di luka lain
misalnya, luka gigit, luka tusuk dan luka lecet yang terkontaminasi pada saat
diderita jarang penyebab sepsis sistemik.

3. Derajat dan Klasifikasi Luka Bakar

Kedalaman luka bakar penting untuk menilai beratnya luka bakar, merencanakan
perawatan luka, dan memprediksi hasil dari segi fungsional maupun kosmetik.
Derajat luka bakar dibagi menjadi 3 bagian yaitu:
a. Derajat satu (superficial) yaitu hanya mengenai epidermis dengan ditandai
eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh, dapat terjadi pelepuhan, serupa
dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam setelah terpapar dan fase
penyembuhan 3-5 hari.
b. Derajat dua (partial) adalah mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai
lepuh atau terbentuknya vesikula dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya
fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa infeksi 7-21 hari.
c. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan epidermis
dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi
kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam,
coklat dan putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan
tulang).

Berdasarkan kedalaman jaringan yang rusak akibat luka bakar tersebut, Di Maio
mengklasifikasikan menjadi derajat I,II,III,dan IV.
a. Luka Bakar Derajat I

6
 Kerusakan hanya terjadi di permukaan kulit. Kulit akan tampak kemerahan,
tidak ada bulla, sedikit oedem dan nyeri, dan tidak akan menimbulkan
jaringan parut setelah sembuh.
b. Luka Bakar Derajat II
Kerusakan mengenai sebagian dari ketebalan kulit yang melibatkan semua
epidermis dan sebagian dermis. Pada kulit akan ada bulla, sedikit edem, dan
nyeri berat.
c. Luka Bakar Derajat III
Kerusakan terjadi pada semua lapisan kulit dan ada nekrosis. Lesi tampak
putih dan kulit kehilangan sensasi rasa, dan akan menimbulkan jaringan parut
setelah luka sembuh.
d. Luka Bakar Derajat IV
Luka Bakar ini disebut juga carring injury. Pada luka bakar ini kulit tampak
hitam seperti arang karena terbakarnya jaringan. Terjadi kerusakan seluruh
kulit dan jaringan subkutan begitu juga pada tulang akan gosong.

Berdasarkan derajat keparahannya, luka bakar dibagi menjadi 3 jenis yaitu yang
bersifat ringan, sedang, dan berat. Berikut ini adalah klasifikasinya:
a. Derajat Ringan (Minor Burns)
Luka bakar derajat dua pada dewasa dengan luas permukaan tubuh kurang
dari 15%. Luka bakar derajat dua pada anak dengan luas permukaan tubuh
kurang dari 10%.Luka bakar derajat tiga pada anak atau dewasa dengan luas
permukaan tubuh kurang dari 2%.
b. Derajat Sedang (Moderate Burns)
Luka bakar derajat dua pada dewasa yang melibatkan 15 – 25% luas
permukaan tubuh. Luka bakar derajat dua pada anak yang melibatkan 10 –
20% luas permukaan tubuh. Luka bakar derajat tiga pada anak atau dewasa
yang melibatkan 10% luas permukaan tubuh.
c. Derajat Berat (Major Burn)
Pada dewasa, luka bakar derajat dua yang melibatkan lebih dari 25% luas
permukaan tubuh. Pada anak, luka bakar derajat dua yang melibatkan lebih
dari 20% luas permukaan tubuh. Pada anak atau dewasa, luka bakar derajat
tiga yang melibatkan lebih dari 10% luas permukaan tubuh. Cedera inhalasi.
Luka bakar listrik. Luka bakar dengan trauma tambahan (trauma kepala,

7
 trauma intraabdomen, fraktur), Luka bakar pada kehamilan, Penyakit
komorbid yang menyertai luka bakar (diabetes melitus, penggunaan
kortikosteroid, imunosupresi).
←
5. Luas Permukaan Tubuh Terbakar Berdasarkan Rules of Nines
Luka bakar dapat diklasifikasikan berdasarkan luas luka bakar dan derajat luka
bakar. Patokan yang masih dipakai dan diterima luas adalah mengikuti Rules of
Nines dari Wallace. Luka bakar yang terjadi pada daerah muka dan leher jauh
lebih berbahaya dibandingkan luka bakar di tungkai bawah.

Gambar 1 : Diagram Rules of Nine

Kepala dan leher …………..…………………. 9%
Lengan (masing-masing 9%)….…….………. 18%
Badan Depan …………………...……………18%
Badan Belakang 18% ……………...……….. 36%
Tungkai (Masing-masing 18%) …………….. 36%
Genitalia/perineum ……………………….….. 1%
Total…………………………………………100%
Besarnya suatu luka bakar biasanya dinyatakan sebagai prosentase dari seluruh
permukaan tubuh dan diperhitungkan dari tabel yang menurut umur :
Usia
Area
0 1 5 10 15 Dewasa
A= Separuh kepala 9½ 8½ 6½ 5½ 4½ 3½
B=Separuh dari sebelahpaha 2¾ 3 1/4 4 4½ 4½ 4¾
C=Separuh dari sebelah kaki 2½ 2½ 2 3/4 3 3 1/4 3½
6. Fase Penyembuhan Luka Bakar

8
Penyembuhan luka bakar tergantung pada kedalaman luka bakar. Jackson (1959)
menggambarkan tiga zona kerusakan jaringan luka bakar (Arturson, 1996):
a. Zona pusat koagulasi ini adalah bagian tengah dari luka bakar dengan
nekrosis coagulative lengkap.
b. Zona stasis adalah dipinggiran zona koagulasi. Sirkulasi lamban dalam zona
ini tetapi dapat pulih setelah resusitasi awal yang memadai dan perawatan
luka yang tepat.
c. Zona terluar dari hiperemi ini adalah perangkat untuk zona stasis. Ini adalah
hasil dari vasodilatasi intens seperti yang terlihat dalam fase inflamasi
setelah trauma. Hal ini akhirnya pulih sepenuhnya.
Pada tingkat pertama dan kedua derajat luka bakar ringan, penyembuhan spontan
adalah tujuan utama. Tingkat dua luka bakar ringan sembuh dari epitel folikel
rambut sisa, yang berada banyak dalam dermis superfisial. Penyembuhan selesai
dalam waktu 5-7 hari dan bekas luka hampir kurang. Ditingkat dua dalam dan
luka bakar tingkat tiga, penyembuhan secara sekunder, yang melibatkan proses
epithelisasi dan kontraksi (Gambar2), Inflamasi (reaktif), proliferasi (reparatif)
dan pematangan (renovasi) merupakan tiga fase dalam penyembuhan luka.
Proses ini sama untuk semua jenis luka, yang membedakan adalah durasi dalam
setiap tahap, sebagai berikut:
1. Fase Inflamasi
Fase ini sama di semua luka traumatis segera setelah cedera, respon
inflamasi tubuh yang dimulai pembuluh darah dan komponen seluler
(Werner S, 2003).
Respon Vaskular: Segera setelah luka bakar ada sebuah vasodilatasi
lokal dengan ekstravasasi cairan diruang ketiga. Dalam luka bakar yang
luas peningkatan permeabilitas kapiler dapat digeneralisasi dengan
ekstravasasi besar cairan plasma dan membutuhkan pengganti.
Respon seluler: Neutrofil dan monosit adalah sel pertama yang
bermigrasi di lokasi peradangan. Kemudian pada neutrofil mulai
menurun dan digantikan oleh makrofag. Migrasi sel ini diinisiasi oleh
faktor chemotactic seperti kalikrein dan peptida fibrin dilepaskan dari
proses koagulasi dan zat dilepaskan dari sel mast seperti tumor necrosis
faktor, histamin, protease, leukotreins dan sitokin. Respon seluler

9
 membantu dalam fagositosis dan pembersihan jaringan yang mati serta
racun yang dikeluarkan oleh jaringan luka bakar.

2. Fase Proliferasi
Pada luka bakar ketebalan parsial re-epitelisasi dimulaidalam bentuk
migrasi keratinosit dari lapisan kulit unsur tambahan dalam dermis
beberapa jam setelah cedera, inibiasanya meliputi luka dalam waktu 5-7
hari. Setelah reepithelisasi membentuk zona membran antara dermis dan
epidermis. Angiogenesis dan fibrogenesis membantu dalam pemulihan
dermis. Penyembuhan setelah luka bakar dieksisi dan grafting.

3. Fase Remodelling
Fase Remodelling adalah fase ketiga dari penyembuhan dimana
pematangan graft atau bekas luka terjadi. Pada tugas akhir ini fase
penyembuhan luka pada awalnya ada peletakan protein struktural
berserat yaitu kolagen dan elastin sekitar epitel, endotel dan otot polos
sebagai matriks ekstraseluler. Kemudian dalam fase resolusi matriks
ekstraseluler ini remodeling menjadi jaringan parut dan fibroblast
menjadi fenotip myofibroblast yang bertanggung jawab untuk kontraksi
bekas luka.
Di tingkat dua dermal mendalam dan ketebalan penuh luka bakar yang
tersisa untuk penyembuhan sendiri dari fase resolusi ini adalah
berkepanjangan dan waktu bertahun-tahun dan bertanggung jawab untuk
jaringan parut hipertrofik dan kontraktur. Hiperpigmentasi pada luka
bakar ringan adalah karena respon terlalu aktif dari melanosit dan
hipopigmentasi
terlihat pada luka bakar dalam adalah karena penghancuran melanosit
dari pelengkap kulit. Didaerah kulit yang dicangkokkan sekali inervasi
dimulai, tumbuh dengan saraf mengubah kontrol melanosit yang
biasanya mengarah untuk hiperpigmentasi pada individu berkulit gelap
dan hipopigmentasi pada individu berkulit putih.

10
7. Infeksi pada Luka Bakar
Luka yang disebabkan oleh energi panas merupakan lokus minoris resistentiae,
yang efektif pada pengembangan agen kemoterapi topikal antimikroba pada
pertengahan 1960-an merupakan lokasi yang paling umum infeksi penyebab
morbiditas dan meningkatkan angka kematian hampir secara universal pada
pasien luka bakar. Insiden sepsis luka bakar sebanding dengan luasnya luka
bakar dan dipengaruhi oleh kedalaman luka bakar dan usia pasien. Infeksi luka
bakar jarang terjadi pada cedera parsial, mereka terjadi dengan frekuensi
terbesar pada anak-anak selanjutnya orang tua dan dengan frekuensi terendah
pada dewasa muda (15 - 40 tahun). Infeksi luka bakar merupakan efek gabungan
dari adanya gumpalan protein dan nutrisi mikroba lainnya dalam luka dan tidak
adanya vaskularisasi, yang mencegah pengiriman sel imunologis aktif, faktor
humoral dan antibiotik.
Flora luka bakar juga mempengaruhi risiko infeksi dan potensi invasif infeksi
yang terjadi. Populasi mikroba luka segera setelah luka bakar jarang (bakteri
dalam kulit pelengkap biasanya bertahan luka) dan dominan gram positif.
Dengan berjalannya waktu organisme gram negatif menjadi escar dan pada akhir
minggu pertama setelah trauma kuman menjadi dominan pada luka bakar.
Sebelum penemuan antibiotik, streptokokus grup A beta hemolytic adalah
penyebab paling sering mengancam jiwa luka bakar dan infeksi sistemik, tetapi
terapi penisilin telah menghilangkan angka kematian tersebut. Penggunaan
penisilin menyebabkan munculnya Staphylococcus aureus yang paling umum
gram positif dari luka bakar.
Infeksi luka bakar terutama disebabkan oleh bakteri (70%) diikuti oleh jamur (20-
25%), anaerob dan virus (5-10%). Infeksi luka bakar dapat diklasifikasikan atas
dasarorganisme penyebab, kedalaman invasi, dan respon jaringan (Capoor et al,
2010).Adanya infeksi jamur pada luka bakar banyak dilaporkan oleh Becker WK et
al. dalam penelitian mereka di1991 dan Candida albicans ditemukan menjadi
organisme penyebab utama. Dalam sebuah penelitian terbaru yang dilakukan pada
tahun 2012 olehSarabahi et al., pada perubahan pola jamur pada infeksi luka bakar,
C. albicans telah diganti dengan Candida nonalbicans terutama C. krusei dan C.
glabrata serta Aspergillus. Pada studi infeksi jamur yang sama juga ditemukan
berkaitan dengan kematian sangat tinggi, lebih dari 40% dan tahan terhadap azol
konvensional. Organismenya hanya sensitif terhadap echinocandins dan
Amphoteracin B. Penyebab utama dari invasif sepsis luka bakar adalah
11
 imunosupresi mendalam. Luka bakar mempengaruhi baik komponen nonspesifik
dan spesifik dari sistem kekebalan tubuh. Pertahanan nonspesifik terdiri dari sel
beredar dan sel fagosit tetap dan jumlah protein plasma yang memediasi respon
inflamasi. Pada pasien luka bakar yang ekstensif, fagosit polimorfonuklear
menjadi tidak efektif dalam chemotactic, fagositosis dan tindakan mengeliminasi
didalam seluler. Demikian pula mononuklear sistem fagositosis juga tidak
mampu menjalankan fungsinya sebagai fagositosis dan sitokinin rilis (Zembola,
1984). Komponen sistem kekebalan tubuh sel dimediasi oleh respon
imunosupresi sebagai bukti dengan berkepanjangan kelangsungan hidup pada
pasien homograft luka bakar.Respon imunhumoral juga tertekan seperti yang
jelas terlihat dengan penurunan yang signifikan dalam konsentrasi serum dari
semua kelas imunoglobulin pada pasien luka bakar parah (Daniels JC, 1974).
Tidak hanya menurunnya tingkat kuantitatif immunoglobulin pada pasien luka
bakar, secara kualitatif sisa imunoglobulin yang beredar juga tidak efisien.
Produksi antibodi T-cell-dependent ditekan untuk waktu yang lama pada pasien
luka bakar luas karena kekurangan pengaturan sekresi interleukin-2 dan
penekanan pada sekresi sel T-helper yang menurunkan faktor yang diperlukan
untuk diferensiasi sel-B menjadi sel antibodi (Teodorczyk JA, 1989). Insiden
tertinggi septikemia pada luka bakar terjadi pada 10 hari pertama ketika titer
serum immunoglobulin sangat tinggi.

B. Skin Graft
Skin graft (cangkok kulit) adalah tindakan memindahkan sebagian atau seluruh
tebalnya kulit dari satu tempat ke tempat lain supaya hidup di tempat yang baru
tersebut dan dibutuhkan suplai darah baru (revaskularisasi) untuk menjamin
kelangsungan hidup kulit yang dipindahkan tersebut. Pembagian skin graft
menurut ketebalannya terdiri dari split thickness skin graft (STSG) dan full
thickness skin graft (FTSG).
a. Split Thickness Skin Graft (STSG)
Split Thickness Skin Graft (STSG) terdiri dari lapisan atas kulit (epidermis
dan dermis). Cangkok ditempatkan di atas luka terbuka untuk menyediakan
cakupan dan proses penyembuhan. Letak donor STSG pada dasarnya adalah
luka bakar tingkat dua karena hanya bagian dari dermis termasuk dalam
cangkok. Letak donor akan sembuh dengan sendirinya karena beberapa

12
 elemen dermal tetap. STSG dikategorikan lebih tipis (0,005-0,012 in),
sedang (0,012-0,018 in), atau tebal (0,018-0,030 in), berdasarkan ketebalan
harvested graft.

Pilihan antara FTSG (Full Thickness Skin Grafting) dan STSG tergantung pada
kondisi luka, lokasi, ketebalan, ukuran, dan estetika. STSG digunakan untuk
melapisi luka yang besar, rongga baris, muncul kembali defisit mukosa, letak
donor tutup dekat, dan muncul kembali flaps otot. Hal ini juga diindikasikan
untuk luka yang relatif besar (>5-6 cm diameter) yang akan memerlukan
beberapa minggu untuk menyembuhkan sekunder.

13
Namun, STSG memiliki kelemahan yang signifikan yang harus diperhatikan.
STSG lebih rentan, terutama ketika ditempatkan di daerah dengan sedikit
dukungan jaringan lunak, dan biasanya tidak tahan terapi radiasi berikutnya.
Lokasi STSG dapat berkontraksi secara signifikan selama penyembuhan. Kulit
cenderung hipo atau hiperpigmentasi, terutama pada individu berkulit gelap.
Ketipisan STSG, pigmentasi abnormal, dan sering kekurangan tekstur halus dan
pertumbuhan rambut membuat STSG lebih fungsional dari kosmetik. Ketika
digunakan untuk melapisi luka bakar besar wajah, STSG dapat menghasilkan
penampilan yang tidak diinginkan. Meskipun kedua FTSG dan letak donor
STSG meninggalkan luka kedua, reepitelisasi letak donor STSG sering
menyebabkan ketidaknyamanan yang signifikan dan memiliki kebutuhan
perawatan luka berlangsung sampai sembuh. Namun, letak ini dapat tumbuh
setelah penyembuhan selesai.
Cangkok kulit memberikan cakupan yang lebih stabil untuk luka besar daripada
bekas luka yang dihasilkan dari penutupan sekunder. Luka dengan luas yang
besar juga lebih cepat sembuh dengan cangkok kulit dibandingkan dengan
penyembuhan sendiri. Luka harus bersih. Semua jaringan nekrotik harus
dilepaskan sebelum pencangkokan kulit, dan tidak boleh ada tanda-tanda infeksi
pada jaringan sekitarnya. Graft take pada hari ke 14 karena epitelisasi sudah
terbentuk.
Split Thickness Skin Graft (STSG) dapat diambil dari setiap permukaan tubuh.
Lokasi umum meliputi anterior atas dan paha lateral. Bokong dapat digunakan
sebagai lokasi donor, tetapi pasien mungkin mengalami nyeri pasca operasi yang
signifikan dan akan memerlukan bantuan dalam merawat luka.
Pencangkokan kulit mungkin tidak berhasil untuk berbagai alasan.Alasan paling
umum untuk kegagalan skin graft adalah hematoma di bawah graft. Demikian
pula, pembentukan seroma dapat mencegah graft take ke dasar luka yang
mendasarinya, mencegah nutrisi yang diperlukan, seperti yang dijelaskan di atas.
Gerakan pada lokasi graft menyebabkan kegagalan. Hal ini sering terjadi ketika
graft ditempatkan di atas sebuah fleksor atau ekstensor permukaan atau di atas
selubung tendon mobile. Sumber lain yang umum dari kegagalan adalah lokasi
penerima yang buruk. Luka mungkin memiliki vaskularisasi yang buruk, atau
kontaminasi permukaan mungkin terlalu besar untuk memungkinkan
kelangsungan hidup graft. Bakteri dan respon inflamasi terhadap bakteri

14
 merangsang pelepasan enzim dan zat berbahaya lainnya yang mengganggu
fibrin graft. Kesalahan teknis juga dapat menghasilkan kegagalan graft.

a. Full Thickness Skin Graft (FTSG)

Digunakan untuk menutup defek pada wajah, leher, ketiak, volar manus atau
menutup daerah yang diinginkan secara estetik tidak terlalu jelek. Keuntungan
dari FTSG :
• Kecenderungan untuk terjadi kontraksi lebih kecil
• Kecenderungan untuk berubah warna lebih kecil
• Kecenderungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil
• Secara estetika lebih baik dari split thickness skin graft
Kerugian:
• Kemungkinan take lebih kecil dibandingkan split thickness skin graft
• Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas
• Donor harus dijahit atau ditutup oleh split thickness skin graft bila luka donor agak
luas sehingga tidak dapat ditutup primer
• Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu seperti inguinal, supraklavikular,
retroaurikular
Indikasi:
• Kehilangan jaringan yang tidak begitu luas

Kontraindikasi:
• Tidak terdapatnya suplai darah

Sebab-Sebab Kegagalan Tindakan Skin Graft Penyebab kegagalan skin graft

yaitu:
a. Hematoma dibawah skin graft
Hematoma atau perdarahan merupakan penyebab kegagalan skin graft
yang paling penting. Bekuan darah dan seroma akan menghalangi kontak
dan proses revaskularisasi, sehingga tindakan hemostasis yang baik harus
dilakukan sebelum penempelan skin graft

15
 b. Pergeseran skin graft
Pergeseran akan menghalangi/merusak jalinan hubungan
(revaskularisasi) dengan resipien. Harus diusahakan terhindarnya daerah
operasi dari geseran dengan cara fiksasi dan imobilisasi yang baik

c. Daerah resipien yang kurang vital

Suplai darah yang kurang baik pada daerah resipien, misalnya daerah
bekas crush injury, akan mengurangi kemungkinan take, kecuali telah
dilakukan debridement yang adekuat. Penempelan skin graft pada daerah
yang avaskulaer seperti tulang, tendon, syaraf, membuat tindakan skin
graft gagal

d. Infeksi
Merupakan penyebab kegagalan yang sebenarnya tidak sering. Infeksi
luka ditentukan oleh keseimbangan antara daya tahan luka dan jumlah
4
mikroorganisme. Bila jumlah mikroorganisme lebih dari 10 /gram
jaringan kemungkinan terjadinya infeksi yaitu 89%, sedangkan bila
4
jumlah mikroorganisma dibawah 10 /gram jaringan kemungkinan terjadi
infeksi yaitu 6%. Pada luka-luka dengan jumlah mikroorganisma lebih
5
dari 10 /gram hampir dipastikan akan selalu gagal.

e. Teknik yang salah

• Menempelkan skin graft pada daerah berepitel (sel basal epidermis)
dipermukaannya
• Penempelan skin graft terbalik
• Skin graft teralu tebal

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
a. Identitas penderita
Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat,
status perkawinan, suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit
dan diagnosa medis.
16
 b. Keluhan Utama
Terdapat luka disebabkan pajanan dari luka babakar
c. Riwayat kesehatan sekarang
Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya
yang telah dilakukan oleh penderita untuk mengatasinya. Disamping itu klien
juga mengeluh poli urea, polidipsi, anorexia, mual dan muntah, diare kadang-
kadang disertai nyeri perut, kram otot, gangguan tidur/istirahat, pusing-
pusing/sakit kepala.
d. Riwayat kesehatan dahulu
Adanya riwayat penyakit – penyakit lain yang ada pada pasien. Adanya
riwayat penyakit jantung, obesitas, diabetes melitus maupun arterosklerosis,
tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa
digunakan oleh penderita.
e. Riwayat kesehatan keluarga
Dari genogram bisa digambarkan penyakit yang ada pada keluarga dapat
berupa penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya penurunan
tanda-tanda vital misal hipertensi, jantung.
f. Riwayat psikososial
Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami
penderita sehubungan dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap
penyakit penderita.

2. Pengkajian Luas Luka Bakar

a. Metode Rule of Nine’s
Sistem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan terhadap luas
permukaan tubuh.
• Dewasa : kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan perut = 18%,
genetalia = 1%, kaki kanan-kiri = 36%, dan punggung = 18%
• Child : kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan perut = 18%, kaki
kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%
• Infant : kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan perut = 18%, kaki
kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%
b. Pengkajian Sistem Tubuh
a) Aktifitas/istirahat

17
 Penurunan kekuatan dan tahanan otot, keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.
b) Sirkulasi (dengan cedera luka bakar LPTT >20%)
Hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang
cedera, vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih
dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok
listrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
c) Integritas ego
Pengungkapan masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Adanya ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
dan marah.
d) Eliminasi
Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin
hitam, kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot
dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltic
gastrik.
e) Makanan/cairan
Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
f) Neurosensori
Adanya keluhan area batas dan kesemutan. Adanya perubahan orientasi;
afek, perilaku, penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan
retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran
timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
g) Nyeri/kenyamanan
Keluhan berbagai nyeri, misalnya; luka bakar derajat pertama secara
ekstrem sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan
suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara
respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan
ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
h) Pernafasan
Adanya keluhan terkurung dalam ruang tertutup dan terpajan lama

18
 (kemungkinan cedera inhalasi). Adanya tanda suara serak; batuk mengi;
sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas
pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atas stridor/mengii
(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, edema laryngeal), bunyi
nafas: gemericik (edema paru), stridor (edema laryngeal), sekret jalan
nafas dalam (ronki).
i) Keamanan
Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses thrombus mikrovaskuler pada beberapa
luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong, mukosa hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring
posterior, edema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus,
lepuh, ulkus, nekrosisi, atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum
lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat
berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit dibawah
nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

3. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar
b. Defisit volume cairan b/d output yang berlebihan
c. Gangguan integritas kulit b/d kerusakan permukaan kulit ditandai
dengan nekrosis jaringan.
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
katabolisme protein dan lemak

19
e. Gangguan cardiac output b/d penurunan curah jantung
f. Perfusi jaringan tidak efektif b/d penurunan atau interupsi aliran darah
arteri / vena
g. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit b/d kehilangan cairan
h. Hipertermi b/d reaksi inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu
tubuh.
i. Kerusakan integritas jaringan b/d trauma atau kerusakan jaringan.
j. Kerusakan mobilitas fisik b/d edema, nyeri, kontraktur persendian,
penurunan ketahanan dan kekuatan otot, terapi pembatasan.
k. Risiko infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakkan
kulit,trauma jaringan prosedur invasive

20
3. Intervensi Keperawatan
No DIAGNOSA NOC NIC

1 Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan asuhan keperawatan, Wound care

bd faktor mekanik: perubahan Wound healing meningkat 1. Catat karakteristik luka:tentukan ukuran dan kedalaman
sirkulasi, imobilitas dan dengan criteria: luka, dan klasifikasi pengaruh ulcers
penurunan sensabilitas • Luka mengecil dalam ukuran dan 2. Catat karakteristik cairan secret yang keluar
(neuropati) peningkatan granulasi jaringan 3. Bersihkan dengan cairan anti bakteri
4. Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
5. Lakukan nekrotomi K/P
6. Lakukan tampon yang sesuai
7. Dressing dengan kasa steril sesuai kebutuhan
8. Lakukan pembalutan
9. Pertahankan tehnik dressing steril ketika melakukan
perawatan luka
10. Amati setiap perubahan pada balutan
11. Bandingkan dan catat setiap adanya perubahan pada luka
12. Berikan posisi terhindar dari tekanan

2 Nyeri akut b/d agen injuri fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan, Manajemen nyeri :
tingkat kenyamanan klien meningkat, 1. Lakukan pegkajian nyeri secara komprehensif termasuk

21
dan dibuktikan dengan lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
• level nyeri: faktor presipitasi.

• klien dapat melaporkan nyeri pada 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.

petugas, frekuensi nyeri, ekspresi 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui

wajah, dan menyatakan kenyamanan pengalaman nyeri klien sebelumnya.

fisik dan psikologis, 4. Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri

• TD 120/80 mmHg, N: 60-100 x/mnt, seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan.

5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
RR: 16-20x/mnt
6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
Control nyeri dibuktikan dengan klien
(farmakologis/non farmakologis)..
melaporkan gejala nyeri dan control nyeri.
7. Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll)
untuk mengetasi nyeri..
8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
9. Evaluasi tindakan pengurangan nyeri/kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak berhasil.
11. Monitor penerimaan klien tentang manajemen nyeri.

Administrasi analgetik :.
1. Cek program pemberian analogetik; jenis, dosis, dan

22
 frekuensi.
2. Cek riwayat alergi..
3. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis
optimal.
4. Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian analgetik.
5. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri
muncul.
6. Evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala efek
samping.

23
3 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
bd ketidakmampuan tubuh
mengabsorbsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis
Setelah dilakukan asuhan keperawatan,
klien menunjukan status nutrisi adekuat
dibuktikan dengan
• BB stabil
• tidak terjadi mal nutrisi,
• tingkat energi adekuat,
• masukan nutrisi adekuat
Manajemen Nutrisi
1. kaji pola makan klien
2. Kaji adanya alergi makanan.
3. Kaji makanan yang disukai oleh klien.
4. Kolaborasi dg ahli gizi untuk penyediaan nutrisi terpilih
sesuai dengan kebutuhan klien.
5. Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisinya.
6. Yakinkan diet yang dikonsumsi mengandung cukup
serat untuk mencegah konstipasi.
7. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi dan
pentingnya bagi tubuh klien.
Monitor Nutrisi
1. Monitor BB setiap hari jika memungkinkan.
2. Monitor respon klien terhadap situasi yang
mengharuskan klien makan.
3. Monitor lingkungan selama makan.
4. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak bersamaan
dengan waktu klien makan.
5. Monitor adanya mual muntah.
6. Monitor adanya gangguan dalam proses mastikasi/input
24

4 Intoleransi aktivitas b/d
kelemahan ekstremitas bawah
makanan misalnya perdarahan, bengkak dsb.
7. Monitor intake nutrisi dan kalori.
Setelah dilakukan Asuhan keperawatan, Terapi Exercise : Pergerakan sendi
dapat teridentifikasi Mobility level 1. Pastikan keterbatasan gerak sendi yang dialami
Joint movement: aktif. 2. Kolaborasi dengan fisioterapi
Self care:ADLs 3. Pastikan motivasi klien untuk mempertahankan
Dengan criteria hasil: pergerakan sendi
• Aktivitas fisik meningkat 4. Pastikan klien untuk mempertahankan pergerakan
• ROM normal sendi
5. Pastikan klien bebas dari nyeri sebelum diberikan
• Melaporkan perasaan peningkatan
latihan
kekuatan kemampuan dalam bergerak
6. Anjurkan ROM Exercise aktif: jadual; keteraturan,
• Klien bisa melakukan aktivitas
Latih ROM pasif.
• Kebersihan diri klien terpenuhi
Exercise promotion
walaupun dibantu oleh perawat atau
1. Bantu identifikasi program latihan yang sesuai
keluarga
2. Diskusikan dan instruksikan pada klien mengenai
latihan yang tepat
Exercise terapi ambulasi
1. Anjurkan dan Bantu klien duduk di tempat tidur sesuai
toleransi
2. Atur posisi setiap 2 jam atau sesuai toleransi
25

5 Kurang pengetahuan tentang
penyakit dan perawatan nya
Setelah dilakukan asuhan keperawatan,
pengetahuan klien meningkat.
Knowledge : Illness Care dg kriteria :
1 Tahu Diitnya
2 Proses penyakit
3 Konservasi energi
3. Fasilitasi penggunaan alat Bantu
Self care assistance:
Bathing/hygiene, dressing, feeding and toileting.
1. Dorong keluarga untuk berpartisipasi untuk kegiatan
mandi dan kebersihan diri, berpakaian, makan dan
toileting klien
2. Berikan bantuan kebutuhan sehari – hari sampai klien
dapat merawat secara mandiri
3. Monitor kebersihan kuku, kulit, berpakaian , dietnya
dan pola eliminasinya.
4. Monitor kemampuan perawatan diri klien dalam
memenuhi kebutuhan sehari-hari
5. Dorong klien melakukan aktivitas normal keseharian
sesuai kemampuan
6. Promosi aktivitas sesuai usia
Teaching : Dissease Process
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang
proses penyakit
2. Jelaskan tentang patofisiologi penyakit, tanda dan
gejala serta penyebab yang mungkin
3. Sediakan informasi tentang kondisi klien
26
4 Kontrol infeksi
5 Pengobatan
6 Aktivitas yang dianjurkan
7 Prosedur pengobatan
8 Regimen/aturan pengobatan
9 Sumber-sumber kesehatan
10 Manajemen penyakit
4. Siapkan keluarga atau orang-orang yang berarti dengan
informasi tentang perkembangan klien
5. Sediakan informasi tentang diagnosa klien
6. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin
diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang
akan datang dan atau kontrol proses penyakit
7. Diskusikan tentang pilihan tentang terapi atau
pengobatan
8. Jelaskan alasan dilaksanakannya tindakan atau terapi
9. Dorong klien untuk menggali pilihan-pilihan atau
memperoleh alternatif pilihan
10. Gambarkan komplikasi yang mungkin terjadi
11. Anjurkan klien untuk mencegah efek samping dari
penyakit
12. Gali sumber-sumber atau dukungan yang ada
13. Anjurkan klien untuk melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas kesehatan
27
 BAB III
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
I

A. PENGKAJIAN
Nama : Ny. M
No. Rek Medis :260106
Usia : 52 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Janda
Pendidikan :SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Jr. Panggalian Kayu, Alahan Panjang
Nama : Tn. Z
Pendidikan : S1 pendidikan
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Anak
Tanggal Masuk :29 November 2018
Tanggal Pengkajian : 1 Desember 2018
Jam Masuk : 21.00 WIB
Yang Mengirim/Merujuk : IGD
Cara Masuk : Menggunakan Brankar
Diagnosa Medis : DM Tipe II + Ulkus Diabetikum
Ruang Rawat : Interne / Melati III

• STATUS KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama (Alasan Dirawat Di Rumah Sakit) :
Terdapat luka ulkus di punggung kaki kanan, pergelangan kaki kiri terdapat abses,
luka mengeluarkan nanah, daerah punggung kaki kulitnya mengelupas dan merah
kehitaman, jari-jari kaki terasa kebas atau baal. Badan terasa letih dan lemah.
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada saat pengkajian klien mengatakan luka pada punggung kaki kanan yang
mengeluarkan nanah, pergelangan kaki kiri terdapat abses terasa nyeri. Luka pada

39
 punggung kaki kanan awalnya hanya kecil, tanpa tahu penyebabnya oleh klien.
Lama kelamaan luka klien menjadi besar, sehingga terbentuk ulkus. Klien juga
mengatakan jari –jari kaki terasa kebas, badan terasa letih dan lemah.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien selama ini tidak mengetahui kalau dirinya menderita penyakit DM, baru
mengetahui 15 hari sebelum dirawat, karena terdapat luka yang tidak sembuh.
Klien sebelumnya tidak pernah dirawat dengan penyakit DM atau penyakit lainnya.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga pasien, ada juga yang menderita penyakit DM yaitu ibu pasien.

Genogram

+ rr
rr
rr

+P

Keterangan :
Laki-laki Meninggal

Perempuan Meninggal DM

Pasien

Laki-laki

Perempuan

40
 • DATA AKTIVITAS SEHARI-HARI

No Pola Aktivitas Dirumah Di Rumah Sakit

1 Nutrisi dan Cairan
2 Pola Eliminasi
Frekuensi 3x sehari, jenis Frekuensi 3x sehari,diit
makanan MB makanan MB DD 1700
Klien tidak menghabiskan
diit yang diberikan.

BAK Frekuensi 4-5 kali sehari, Frekuensi 4-5 kali sehari,

warna kuning muda warna kuning muda

Frekuensi satu kali Frkuensi satu kali dalam

BAB
sehari, lembek dua hari
3. Pola Tidur dan Istirahat Klien tidur pukul 22.00 Klien tidur pukul 22.00
dan bangun pukul 05.00 dan bangun pukul 05.00
wib wib. Namun klien sering
terbangun pada malam
hari.

• POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

- Kegiatan dalam pekerjaan : Klien bekerja sebagai Ibu rumah tangga
- Selama di rawat Klien mengalami kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-
sehari sehingga aktivitas klien lebih banyak di lakukan di tempat tidur dan
dibantu petugas serta keluarga.

• DATA LINGKUNGAN
Klien tinggal serumah dengan anak-anaknya. Klien tinggal di lingkungan tidak padat
penduduk

41
• POLA PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir dan Persepsi
Klien tidak ada menggunakan alat bantu penglihatan, kadang-kadang klien merasa
pusing dan kedua telapak kaki klien terasa kebas, klien tidak pernah mengontrol
penyakitnya dan baru mebngetahui penyakit yang diderita adalah Diabetes melitus,
penyakit yang sama diderita oleh ibu klien.
2. Persepsi Diri
Klien selalu dibantu oleh-anaknya semenjak sakit dan Klien merasa nyaman sejak
banyak di bantu oleh perawat. Tidak ada kendala berarti selama perawatan pada
klien
3. Suasana Hati
Klien merasa sedih karena sudah menjadi beban bagi anak-anaknya, klien
membesarkan anak sendiri, suami klien meninggal dunia 9 bulan yang lalu dengan
sesak nafas.
4. Hubungan Komunikasi
Klien berkomunikasi menggunakan bahasa minang. Kehidupan keluarga klien:
klien sudah menjadi single parent sejak 9 bulan yang lalu. Pengambilan keputusan
dilakukan oleh klien sendiri dibantu oleh anak tertua. Sumber keuangan berasal
dari klien dan anak klien yang sudah bekerja dengan mengirimkan uang setiap
bulan.
5. Perubahan Koping
Pengambilan keputusan oleh klien sendiri dan dibantu oleh kakak dan adik-adiknya.
Jika ada masalah klien di bantu oleh kakak laki-laki dan anak anaknya.
6. Sistem Nilai Kepercayaan
Sumber kekuatan klien anak-anaknya yang selalu mensupport klien. Klien beragama
islam. Selama di rawat klien tidak melaksanakan sholat 5 waktu karena keterbatasan
aktivitas yang dimiliki klien.

B. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : lemah
Tanda vital Tekanan darah: 110/70 mmHg
Nadi: 88 x/ menit
42
 Suhu:36,2OC
Pernapasan: 20 x/ menit
Kulit Inspeksi
• Turgor kulit baik
• Warna kulit sawo matang
• Terdapat ulkus diabetikum pada punggung kaki
kanan (+), pus (+), bau (-), ± diameter 7 cm dan
kedalaman luka ±0,5 cm
• Abses pada pergelangan kaki kiri
Palpasi
Teradapat nyeri tekan di sekitar luka

Kepala Inspeksi
Normochepal
• Rambut beruban
• Penyebaran rambut merata
• Rambut tidak berketombe
• Kepala tidak ada lesi
Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan
Mata Inspeksi
• Simetris kiri dan kanan
• Konjungtiva anemis (+/+)
• Sklera ikterik (-/-)
• Palpebra tidak udem
Palpasi
• Kekenyalan mata (+/+)
• Nyeri tekan pada mata (-/-)
Pemeriksaan Ketajaman Penglihatan/visus : pasien
tidak mampu melihat jarak jauh
Hidung Inspeksi
• Simetris kiri dan kanan
• Perdarahan tidak ada
• Tidak ada sumbatan
• Tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan daerah sinus
Telinga Inspeksi
• Simetris kiri dan kanan
• Tidak ada serumen
• Membrane timpani utuh
Palpasi
• Tidak ada nyeri tekan pada maltoid
Mulut dan Gigi Inspeksi
• Mukosa bibir kering
43
 • Gigi ada karies
• Lidah kotor
• Tidak ada stomatitis
• Nafas bau keton (-)
Leher Inspeksi
• Tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening
• Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
• JVP 5-2 cm H2O
Thorax Inspeksi
• Pergerakan dada simetris kiri dan kanan
Palpasi
• Fremitus kiri dan kanan
Perkusi
• Sonor
Auskultasi
• Vesikuler, rh -/-, wh -/-
Jantung Inspeksi
• Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
• Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS
Perkusi
• Atas RIC II, kanan LSD, kiri 1 jari media LMCS
RIC V
Auskultasi
• Irama jantung teratur, tidak ada bunyi tambahan
Abdomen Inspeksi
• Asites (-)
• Distensi Abdomen (-)
• Luka (-)
Palpasi
• Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), nyeri
lepas (-)
Perkusi
• Timpani
Auskultasi
• Bising usus 6x/menit
Muskuloskeletal / Ektremitas Ekstremitas atas
• Tidak ada udem
• Tidak ada lesi
• Terpasang NaCl 0,9% 28 tpm
Ekstremitas bawah
• Pada punggung kaki ulkus (+), bau (+),
• Pengkajian MEASURE
• M : luka bagian punggung kaki kanan seluas ±
diameter 7 cm dan kedalaman luka ±0,5 cm
44
 E : Luka berbau (-), pus (+), nekrotik (+)
A : Nekrosis hingga sampai ke jaringan otot
S : nyeri  skala nyeri (4)
U : Luka menggaung (+)
R : evaluasi secara teratur (redressing setiap hari,
2 x/hari)
E : kondisi tepi luka memerah (+)
Genitalia • Tidak ada keluhan
• Klien tidak memakai kateter
Rectal Tidak ada keluhan

C. PENATALAKSANAAN
1. Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan Hasil Satuan

29 November 2018 Hb 11,2 Mg/dl

Leukosit 13.300 /mm3
Trombosit 287.000 Mg/dl
Hematokrit 31 Mg/dl
Bleeding Time 2’30 g/dl
Closing Time 4’30 /mm3
Ureum 52 /mm3
Creatinin 2,1 Mg/dl
GD Random 468 Mg/dl
30 November 2018 GDR 10.00 wib 239 Mg/dl
GDR 14.00 wib - Mg/dl
GDR 18.00 wib 307 Mg/dl
GDR 22.00 wib 103 Mg/dl
1 Desember 2018 GDR 02.00 wib 135 Mg/dl
GDR 06.00 wib 129 Mg/dl
GDR 09.00 wib 224 Mg/dl
GDR 10.00 wib 111 Mg/dl
GDR 11.00 wib 161 Mg/dl
GDR 12.00 wib 189 Mg/dl
GDR 17.00 wib 99 Mg/dl
GDR 18.00 wib 307 Mg/dl
GDR 22.00 wib 103 Mg/dl

2 Desember 2018 GDR 02.00 wib 133 Mg/dl

GDR 06.00 wib 129 Mg/dl
GDR 10.00 wib 268 Mg/dl
GDR 12.00 wib 189 Mg/dl

2. Pemeriksaan Diagnostik Lain

45
 Tanggal 30 November 2018:
Pemeriksaan Foto Thorax : Cardiomegali (+), COR Bronkovaskuler (+)
EKG : Normal

3. Pengobatan

No Terapi Dosis

IVFD NaCL 0,9 % 6 jam/kolf

Infus Metronidazol 3x500 mg
Candesartan 1 x 8 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Spironolakton 1 x 50 mg
Lantus 1 x 8v
Ketorolac 2 x 30 mg
Kalitake 1 x 1 sdt

DATA FOKUS
Nama Klien : Ny. M

46
Tempat Praktek : Ruangan Interne RSUD Arosuka

Data Subjektif Data Objektif

• Klien mengatakan mengetahui • Terdapat Ulkus pada punggung kaki
menderita DM sejak 15 hari yang lalu kanan dengan ukuran ± diameter 7 cm
dan kedalaman luka ±0,5 cm
• Klien mengatakan terdapat luka pada
punggung kaki kanan dan pergelangan
• Abses pada pergelangan kaki kiri
kaki kiri sejak ± 1bulan yang lalu
(memerah, nyeri)
• Klien mengatakan luka timbul tampa
• Ulkus mengeluarkan nanah dan berbau
disadari
• Klien tampak meringis menahan nyeri
• Klien mengatakan luka mengeluarkan
saat ulkus di bersihkan
nanah sejak ±1 minggu yang lalu
• Klien tampak letih dan lemah
• Klien mengatakan kaki terasa kebas
• Klien tampak beraktifitas di tempat tidur
• Klien mengatakan badan terasa lemah
dan letih • Klien beraktifitas dibantu keluarga
• Klien mengatakan nyeri didaerah ulkus • BB = 48 kg TB = 160 cm
dan abses
• Hb : 11,2 HT : 31
• Klien mengatakan berat badan menurun
2 kg sejak 1 bulan yang lalu • GDS : 468 WBC : 13.300

• Klien mengatakan sering BAK dan • Dokter melakukan sleed scale untuk
haus menentukan fixed insulin reguler

• Klien mengatakan beraktifitas di atas DATA TAMBAHAN :

tempat tidur
• TD= 120/70 mmHg
• Klien mengatakan tidur malam sering
terbagun • Suhu = 36,2°C

• Nadi= 92x/i

• RR= 20x/i

ANALISA DATA

47
NO. DATA MASALAH
1 Ds :

• Klien mengatakan luka DM Tipe II Nyeri akut b/d

terasa nyeri agen cidera fisik
Insulin meningkat,GD
• Klien mengatakan kaki meningkat
kadang- kadang terasa Glukogenesis
kesemutan
Aterosklerosis
Do :
Mikro angiopati
• Ekspresi wajah klien tampak
meringis Syaraf
• Tekanan darah: 110/70mmHg Neuropaty
• Nadi 88x/i
Sensorik
• Frekuensi nyeri terasa bila
klien banyak bergerak Ulkus

• Tampak ulkus pada Nyeri

punggung kaki kanan dan
abses pada pergelangan kaki
kiri.
• Luka berbau dan
mengeluarkan PUS
• Tampak nekrosis di sekitar
jaringan luka
• P: Nyeri Spontan
• Q: Tajam, permukaan
• R: Menyebar sampai ke
paha
• S: Skala sedang (4), disertai
dengan mual
• T: Nyeri tiba-tiba
2. Ds : Ketidak
seimbangan
48
 • Klien mengatakan nafsu DM Type II nutrisi: Kurang
makannya berkurang dari Kebutuhan
• Klien mengatakan berat Tubuh b/d
Defisiensi insulin
badan menurun 2 kg Gangguan

• Klien mengatakan makanan keseimbangan

Metabolisme protein insulin, makanan
hanya habis 2 sendok.
meningkat
dan aktivitas fisik.
• Klien mengatakan badan
lemas dan lesu.
Do : Penurunan BB

• klien tampak lemah dan

Keseimbangan nutrisi
tidak bersemangat
kurang dari
• BB 48 kg sebelumnya 50 kg
kebutuhan tubuh
• GDR naik turun
• Hb : 11,2 g/dl
3. Ds :

• Klien mengatakan ada luka DM Tipe II Kerusakan

pada kaki kanan dan kirinya integritas jaringan
Insulin menurun
• Klien mengatakan lukanya b/d faktor
Gula Darah mekanik;
berbau, memerah kehitaman
meningkat perubahan
Do :
Glikogenesis sirkulasi,
• luka pada kedua punggung
imobilitas dan
kaki berdiameter ± diameter Gangguan pembuluh
7 cm dan kedalaman luka darah perifer penurunan
±0,5 cm
sensabilitas
• luka berbau, terdapat PUS Hipoksia jaringan
(neuropati)
• Nekrosis di sekitar luka Ulkus diabetikum
• Redressing 2 x sehari
Kerusakan integritas
• kondisi tepi luka memerah(+) jaringan

• leukosit 13.300

49
Intervensi Keperawatan
Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan NOC NIC
Nyeri akut b/d Setelah dilakukan asuhan 1. Manajemen nyeri :
agen cidera fisik keperawatan selama 2x24 jam 1.1 Lakukan pegkajian nyeri secara k
tingkat kenyamanan klien karakteristik, durasi, frekuensi, ku
meningkat, dan dibuktikan dengan nyeri.
• level nyeri: 1.2 Observasi reaksi nonverbal dari ke

• klien dapat melaporkan nyeri 1.3 Gunakan teknik komunikasi t

pada petugas, frekuensi nyeri, pengalaman nyeri klien sebelumny

ekspresi wajah, dan 1.4 Kontrol lingkungan yang memp

menyatakan kenyamanan fisik ruangan, pencahayaan, kebisingan.

dan psikologis, 1.5 Kontrol pasien untuk memonitor

• TD 120/80 mmHg, N: 60-100 dengan tepat.

1.6 Pilih dan lakukan penangan
x/mnt, RR: 16-20x/mnt
farmakologis)..
 Control nyeri
1.7 Ajarkan teknik non farmakologis
• Dibuktikan dengan klien
mengatasi nyeri.
melaporkan gejala nyeri dan
1.8 Berikan analgetik untuk mengurang
kontrol nyeri
1.9 Evaluasi tindakan pengurangan nye
1.10 Kolaborasi dengan dokter bila ada
analgetik tidak berhasil.
1.11 Monitor penerimaan klien tentang m
2.Administrasi analgetik :.
2.1 Cek program pemberian analgetik; j
2.2 Cek riwayat alergi..
2.3 Tentukan analgetik pilihan, rute pem
2.4 Monitor TTV sebelum dan sesudah
2.5 Berikan analgetik tepat waktu teruta
2.6 Evaluasi efektifitas analgetik, tanda

50
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan NOC NIC

Kerusakan Tissue Integrity : Skin and Mucous 1.Wound Care

integritas Membranes 1.1 Catat karakteristik luka:tentukan
jaringan b/d Wound Healing : primer dan sekunder dan klasifikasi pengaruh ulcers
luka diabetikum Setelah dilakukan tindakan keperawatan, 1.2 Catat karakteristik cairan secret
kerusakan integritas kulit pasien teratasi 1.3 Bersihkan dengan cairan anti ba
dengan kriteria hasil: 1.4 Bilas dengan cairan NaCl 0,9%
 Integritas kulit yang baik bisa 1.5 Lakukan nekrotomi K/P
dipertahankan (sensasi, elastisitas, 1.6 Lakukan tampon yang sesuai
temperatur, hidrasi, pigmentasi) 1.7 Dressing dengan kasa steril sesu
 Perfusi jaringan normal. 1.8 Lakukan pembalutan

 Menunjukkan dalam 1.9 Pertahankan tehnik dressing ste

pemahaman
proses perbaikan kulit dan mencegah luka

terjadinya cidera berulang 1.10 Amati setiap perubahan pada b

 Menunjukkan terjadinya proses 1.11 Bandingkan dan catat setiap ad

penyembuhan luka 1.12 Berikan posisi terhindar dari te
1.13 Kolaborasi pemberian Antibiok
Diagnosa Rencana keperawatan
Keperawatan NOC NIC

Ketidak Nutrition status: Food and fluid intake 1. Nutrition manajemen

seimbangan Nutrient intake 1.1 Kaji adanya alergi makanan
nutrisi: Kurang Weight control 1.2 Kolaborasi dengan ahli gizi un
dari kebutuhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan, dan nutrisi yang dibutuhkan.
tubuh b/d kerusakan integritas kulit pasien teratasi 1.3 Yakinkan diit yang dimakan m
Gangguan dengan kriteria hasil: mencegah konstipasi
keseimbangan  Adanya peningkatan BB sesuai 1.4 Berikan makanan yang terpili
insulin, tujuan gizi)
makanan dan  BB ideal sesuai dengan tinggi badan 1.5 Monitor jumlah nutrisi dengan k
51
aktifitas fisik dan berat badan
 Tidak ada tanda-tanda mal nutrisi 2. Nutrition Monitoring
 Tidak ada terjadi penurunan berat 2.1. Berikan informasi tentang kebu
badan yang berarti 2.2. Monitor lingkungan selera maka

 2.3. Monitor mual dan muntah

2.4. Monitor kalori dan intake nutris

52
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tanggal : Jumat/ 30 November 2018 Ruangan : Melati III
Nama : Ny. M No. RM : 260106

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Keperawatan
Nyeri Akut b.d 1. Manajemen nyeri : S ; Klien mengataka nyeri pada
Agen Cidera pergelangan kaki kanan dan kiri
1.1 Melakukan pegkajian
Fisik menjalar ke paha
nyeri secara
O:
komprehensif termasuk
• Klien tampak meringis
lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas • Skala nyeri (4)

dan pencetus beratnya • Tekanan darah: 110/70

nyeri. mmHg
1.2 Mengobservasi reaksi • Nadi 88x/i
nonverbal dari • Frekuensi nyeri terasa bila
ketidaknyamanan. klien banyak bergerak
1.3 Mengunakan teknik • Tampak luka pada kaki
komunikasi terapeutik berbau dan mengeluarkan
untuk mengetahui Pus
pengalaman nyeri klien
• Nekrosis di sekitar jaringan
sebelumnya.
luka
1.4 Mengontrol lingkungan
• Kolaborasi pemberian
yang mempengaruhi
curatif pengurang nyeri
nyeri seperti suhu
A: Masalah nyeri akut belum
ruangan, pencahayaan, teratasi
kebisingan. P: Intervensi dilanjutkan
1.5 Mengontrol pasien untuk
memonitor nyeri dan
menanggani nyeri dengan
tepat.
1.6 Memilih dan lakukan

53
 penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
1.7 Mengajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri.
1.8 Memberikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri/metode
farmakologi
1.9 Mengevaluasi tindakan
pengurangan
nyeri/kontrol nyeri.
1.10 Berkolaborasi dengan
dokter bila ada komplain
tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
1.11 Memonitor penerimaan
klien tentang manajemen
nyeri.
2. Administrasi analgetik :.
2.1 Mengecek program
pemberian analgetik;
jenis, dosis, dan
frekuensi.
2.2 Mengek riwayat alergi..
2.3 Menentukan analgetik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal.
2.4 Memonitor TTV sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik.
54
 2.5 Memberikan analgetik
tepat waktu terutama saat
nyeri hebat.
2.6 Mengevaluasi efektifitas
analgetik, tanda dan
gejala efek samping.

Ketidak 1.Nutrion Manajemen S: - Klien mengatakan tidak nafsu

seimbangan 1.1 Mengkaji adanya alergi makan
nutrisi: Kurang makanan - Klien mengatakan bahwa
dari Kebutuhan 1.2 Bekolaborasi dengan ahli badannya terasa lemas dan
Tubuh b/d gizi untuk menentukan lesu.
Gangguan jumlah kalori dan nutrisi O: - Klien menghabiskan porsi
keseimbangan yang dibutuhkan. makan hanya 2 sendok makan
insulin, makanan 1.3 Meyakinkan diet yang -Diit ML 1700 kaliori
dan aktivitas dimakan mengandung -GD10.00 wib: 239 mg/dl
fisik tinggi serat untuk -GD 18.00 wib: 307 mg/dl
mencegah konstipasi. - Pasien tampak lemah, tidak
1.4 Memberikan makanan bersemangat
yang terpilih (sudah TD= 110/70mmHg
dikonsulkan debgan ahli
N : 84 x/menit
gizi)
1.5 Memonitor jumlah nutrisi R : 20 x/menit

dan kandungan kalori. S : 36,20C

2.Nutrition monitoring
- Klien tampek lebih
2.1 Memberikan informasi
bersemangat setelah di
tentang kebutuhan
motivasi petugas
nutrisi.
A: Masalah Nutrisi belum teratasi
2.2 Memonitor lingkungan
selera makan P: Intervensi dilanjutkan
2.3 Memonitor mual dan
muntah
2.4 Memonitor kalori dan

55
 intake nutrisi

Kerusakan 1.Wound Care S: - Pasien mengatakan ada luka

integritas 1.1 Mencatat karakteristik pada punggung kaki kanan
jaringan b.d luka luka: tentukan ukuran dan dan abses pada pergelangan
diabetikum kedalaman luka, dan kaki kiri.
klasifikasi pengaruh ulcers
-Pasien mengatakan lukanya
1.2 Mencatat karakteristik
berbau merah kehitaman
cairan secret yang keluar
O:
1.3 Membersihkan dengan
cairan anti bakteri - Luka/ulkus punggung kaki

1.4 Membilas dengan cairan kanan

NaCl 0,9% - Luka berbau (+), pus (+),

1.5 Melakukan nekrotomi K/P nekrotik (+)

1.6 Melakukan tampon yang - kondisi tepi luka memerah

sesuai (+)

1.7 Mendressing dengan kasa - Setelah di redressing PUS

steril sesuai kebutuhan berkurang dan balutan

1.8 Melakukan pembalutan menjadi bersih

1.9 Mepertahankan tehnik A: - Masalah kerusakan integritas

dressing steril ketika jaringan belum teratasi

melakukan perawatan luka P: - Intervensi dilanjutkan

1.10Mengamati setiap
perubahan pada balutan
1.11 Mebandingkan dan catat
setiap adanya perubahan
pada luka
1.12Memberikan posisi
terhindar dari tekanan
1.13 Berkolaborasi pemberian
Antibiok

56
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tanggal : Sabtu/ 1 Desember 2018 Ruangan : Melati III
Nama : Ny. M No. RM : 260106
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan

57
Nyeri Akut b.d 1. Lakukan pegkajian nyeri S ; Klien mengataka nyeri pada kedua
Agen Cidera Fisik secara komprehensif telapak kaki
termasuk lokasi, karakteristik,
O:
durasi, frekuensi, kualitas dan
ontro presipitasi. • Klien tampak meringis
• Tekanan darah: 130/90 mmHg
2. Observasi reaksi nonverbal
• Nadi 88x/i
dari ketidaknyamanan.
• Frekuensi nyeri terasa bila
3. Gunakan teknik komunikasi
klien banyak bergerak dan
terapeutik untuk mengetahui
ketika luka di bersihkan
pengalaman nyeri klien
• Klien mampu menggunakan
sebelumnya.
teknik nafas dalam
5. Pilih dan lakukan penanganan • Klien mengetahui utnutk
nyeri (farmakologis/non membatasi gerakan pada
farmakologis).. daerah luka
6. Ajarkan teknik non • Kolaborasi dalam pemberian
farmakologis (relaksasi, ketorolac sesuai dengan
distraksi dll) untuk mengetasi instruksi dokter
nyeri.. A: Masalah belum teratasi

7. Berikan analgetik untuk P: Intervensi dilanjutkan

mengurangi nyeri.
• Ajarkan teknik non
8. Evaluasi tindakan farmakologis (relaksasi,
pengurangan nyeri/kontrol distraksi dll) untuk mengetasi
nyeri. nyeri.

9. Kolaborasi dengan dokter • Kolaborasi dengan dokter bila

bila ada komplain tentang ada komplain tentang

pemberian analgetik tidak pemberian analgetik tidak

berhasil. berhasil. Monitor TTV

sebelum dan sesudah
10. Monitor penerimaan klien
pemberian analgetik.
tentang manajemen nyeri.

58
 11. Monitor TTV sebelum dan
sesudah pemberian analgetik.
Ketidak 1. Mengkaji alergi makanan
seimbangan 2. Berkolaborasi dengan ahli
nutrisi: Kurang gizi untuk menentukan
dari Kebutuhan jumlah kalori dan nutrisi yang
Tubuh b/d dibutuhkan klien
Gangguan 3. Meyakinkan diet yang
keseimbangan dimakan mengandung tinggi
insulin, makanan serat untuk mencegah
dan aktivitas konstipasi
fisik. 4. Memberikan makanan yang
terpilih.(Rekomendasi gizi)
5. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
6. Memberikan informasi
tentang kebutuhan nutrisi
Kerusakan • Mengkaji karakteristik
S: - Klien mengatakan tidak nafsu
makan
- Klien mengatakan bahwa
badannya terasa lemas dan lesu.
O: - Klien menghabiskan porsi makan
hanya 2 sendok makan
-Diit ML 1700 kaliori
-GD 09.00 wib: 224 mg/dl
-GD 10.00 wib: 111 mg/dl
-GD 11.00 wib: 161 mg/dl
-GD 12.00 wib: 189 mg/dl
- Pasien tampak lemah, tidak
bersemangat
TD= 110/70mmHg
N : 84 x/menit
R : 20 x/menit
S : 36,20C
- Klien tampek lebih
bersemangat setelah di
motivasi petugas
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan:
Memonitor nutrisi dan sumber energi
yang adekuat
1. Memonitor respon fisik, emosi, sosial
dan spiritual
2. Memonitor TTV
S: - Pasien mengatakan ada luka pada
59
integritas jaringan luka:tentukan ukuran dan
b.d luka kedalaman luka, dan
diabetikum klasifikasi pengaruh ulcers
• Mengkaji karakteristik
cairan secret yang keluar
• Membersihkan dengan
cairan anti bakteri (bilas
dengan cairan NaCl 0,9%)
• Melakukan nekrotomi
• Melakukan pembalutan
• Mempertahankan tehnik
dressing steril ketika
melakukan perawatan luka
• Memonitor setiap perubahan
pada balutan dan pada luka
• Memberikan posisi terhindar
dari tekanan
• Berkolaborasi pemberian
Antibiotik
kedua telapak kakinyaPasien
mengatakan lukanya berbau dan
menghitam
O: - Luka berbau (+), pus (+),
nekrotik (+)
- kondisi tepi luka masih
memerah (+)
- Jaringan yang tampak sudah
nekrosis di sekitar luka
dibuang
- PUS tampak sudah berukurang
- Luka tampak bersih setelah di
redressing
A: - Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
• Memonitor setiap perubahan pada
balutan luka
• Memberikan posisi terhindar dari
tekanan
• Berkolaborasi pemberian
Antibiotik
• Kolaboransi tindakan selanjutnya
(Planing Debridement oleh dr.
Bedah. Pukul 15.00 wib)
60
 CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tanggal : Minggu/ 2 Desember 2018 Ruangan : Melati III
Nama : Ny. M No. RM : 260126
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri Akut b.d 1. Lakukan pegkajian nyeri S ; Klien mengataka nyeri pada kedua
Agen Cidera Fisik secara komprehensif pergelangan kaki termasuk luka
termasuk lokasi, setelah debridemen
karakteristik, durasi, O :
frekuensi, kualitas dan ontro • Klien tampak meringis
61
 presipitasi. • Nyeri (skala 3)

2. Observasi reaksi nonverbal • Tekanan darah: 120/80 mmHg

dari ketidaknyamanan. • Nadi 88x/i

• Frekuensi nyeri terasa bila
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui klien banyak bergerak

pengalaman nyeri klien • Tampak luka post debridemen

sebelumnya. terbalut kassa

A: Masalah belum teratasi
5. Pilih dan lakukan penanganan
P: Intervensi dilanjutkan
nyeri (farmakologis/non
• Ajarkan teknik non
farmakologis)..
farmakologis (relaksasi,
6. Ajarkan teknik non distraksi dll) untuk mengetasi
farmakologis (relaksasi, nyeri.
distraksi dll) untuk mengetasi • Kolaborasi dengan dokter bila
nyeri.. ada komplain tentang

7. Berikan analgetik untuk pemberian analgetik tidak

mengurangi nyeri. berhasil. Monitor TTV

sebelum dan sesudah
8. Evaluasi tindakan
pemberian analgetik.
pengurangan nyeri/kontrol
nyeri.

9. Kolaborasi dengan dokter

bila ada komplain tentang
pemberian analgetik tidak
berhasil.

10. Monitor penerimaan klien

tentang manajemen nyeri.

11. Monitor TTV sebelum dan

sesudah pemberian analgetik.

Ketidak 3. Mengkaji alergi makanan S: - Klien mengatakan tidak nafsu

62
seimbangan 4. Berkolaborasi dengan ahli gizi makan
nutrisi: Kurang untuk menentukan jumlah - Klien mengatakan bahwa
dari Kebutuhan kalori dan nutrisi yang badannya terasa lemas dan lesu.
Tubuh b/d dibutuhkan klien O: - Klien menghabiskan porsi makan
Gangguan 5. Meyakinkan diet yang hanya 2 sendok makan
keseimbangan dimakan mengandung tinggi -Diit ML 1700 kaliori
insulin, makanan serat untuk mencegah -GD 10.00 wib: 268 mg/dl
dan aktivitas konstipasi -GD 12.00 wib: ...... mg/dl
fisik. 6. Memberikan makanan yang -GD 18.00 wib: ...... mg/dl
terpilih.(Rekomendasi gizi) - Pasien tampak lemah, tidak
7. Monitor jumlah nutrisi dan bersemangat
kandungan kalori - Klien tampak lebih
8. Memberikan informasi tentang bersemangat setelah di
kebutuhan nutrisi motivasi petugas
- BB: 48 kg
A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan:

Memonitor nutrisi dan sumber energi

yang adekuat

9. Memonitor respon fisik, emosi, sosial

dan spiritual
10. Memonitor TTV

Kerusakan • Mengkaji karakteristik S: - Pasien mengatakan luka setelah

integritas jaringan luka:tentukan ukuran dan debridement
b.d luka kedalaman luka, dan -Pasien mengatakan lukanya
diabetikum klasifikasi pengaruh ulcers terasa agak nyeri
• Mengkaji karakteristik cairan O:

secret yang keluar • Luka terbalut kassa bersih setelah

• Membersihkan dengan cairan debridement

anti bakteri (bilas dengan Nadi: 88 x/menit

cairan NaCl 0,9%) Suhu: 36,8°C

63
 • Melakukan nekrotomi • Verband luka bersih
• Melakukan pembalutan A: - Masalah belum teratasi

• Mempertahankan tehnik P: Intervensi dilanjutkan

dressing steril ketika • Memonitor setiap perubahan pada

melakukan perawatan luka balutan dan pada luka

• Memonitor setiap perubahan • Memberikan posisi terhindar dari

pada balutan dan pada luka tekanan

• Memberikan posisi terhindar • Berkolaborasi pemberian

dari tekanan Antibiotik

• Berkolaborasi pemberian
Antibiotik

BAB IV

PEMBAHASAN

1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan

merupakan suatu proses yang sistimatis dalam pengumpulan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi status kesehatan klien. (Nursalam, 2001)
Penulis melakukan pengkajian pada tanggal 30 November 2018 dan merupakan
hari kedua Ny. di rawat dengan diagnosa Diabetes Mellitus dengan ulkus
diabetikum. Pada tahap pengkajian menurut teori ada beberapa metode yang
digunakan dalam pengumpulan data yaitu metode observasi langsung, wawancara
dengan klien, pemeriksaan fisik head to toe, hasil pemeriksaan penunjang, catatan
medis, catatan keperawatan dan informasi dari perawat ruangan.

64
 Secara teori diabetes mellitus memiliki beberapa klasifikasi yaitu, DM tipe I
(IDDM), DM tipe II (NIDDM), dan DM tipe lain, dimana di dalam DM tipe II
memiliki beberapa factor resiko yaitu, usia lebih dari 30 tahun, obesitas, riwayat
keluarga dan gaya hidup, pada Ny. M penulis melakukan pengkajian riwayat
kesehatan keluarga ditemukan adanya kesesuaian antara teori dan kasus yaitu
klasifikasi DM pada Ny. M termasuk kedalam DM tipe II yang tidak terkontrol,
dimana pada factor riwayat diit yang tidak baik dan dari keluarga ada yang
menderita diabetes (Ibu pasien).
Secara teoritis manifestasi klinis pada klien dengan diabetes mellitus adalah
poliuri, polidipsi, polipagi, berat badan menurun, lemas, lekas lelah, tenaga
kurang dan mata kabur. Pada Ny. M terdapat kesesuaian teori namun tidak
ditemukan poliphagi, hal ini tidak terjadi pada klien karena adanya respons mual
muntah yang di hasilkan dari peningkatan HCL lambung.
Faktor pendukung yang penulis temukan yaitu ketersediaannya format
pengkajian yang dijadikan acuan, catatan medis dan catatan keperawatan. Sikap
klien dan keluaraga yang kooperatif juga membentu penulis saat melakukan
pengkajian pada klien, penulis tidak menemukan faktor penghambat saat melakukan
pengkajian

2. DiagnosaKeperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan respon klien tentang masalah
kesehatan aktul, potensial dan resiko tinggi. Sebagai dasar seleksi intervensi
keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperwatan klien sesuia dengan
kewenwngan perawat, tahap dalam diagnosa keperawatn klien antra lain : analisa
data, perumusan masalah, perioritasa masalah. (suprajitno, 2004). Dalam
merumuskan diagnose keperawatan, diagnosa yang terdapat pada teori ada lima
yaitu:
1) Kerusakan integritas jaringan bd faktor mekanik: perubahan sirkulasi,
imobilitas dan penurunan sensabilitas (neuropati)
2) Nyeri akut b/d agen injuri fisik

65
 3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh bd
ketidakmampuan tubuh mengabsorbsi zat-zat gizi berhubungan dengan
factor biologis
4) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan ekstremitas bawah
5) Kurang pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal (Familiar)
dengan sumber informasi.
Sedangkan pada kasus penulis menemukan tiga diagnosa keperawatan
berdasarkan prioritas yaitu
1) Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2) Ketidak seimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b/d Gangguan
keseimbangan insulin.
3) Kerusakan integritas jaringan b/d factor mekanik

Dalam merumuskan diagnosa keperawatan ini penulis menemukan faktor

pendukung yaitu tersedianya buku pedoman dalam pembuatan diagnosa
keperawatan klien dengan diabetes mellitus, sedangkan faktor penghambat tidak
ditemukan.

3. Intervensi, Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Perencanaan keperawatan adalah acuan tertulis yang terdiri dari berbagai
intervensi sehingga kebutuhan dasar klien terpenuhi (Darmawan, 2008)
Implementasi adalah tindakan keperawatan yang dilaksanakan untuk
mencapai tujuan rencana tindakan yang telah disusun. Setiap tindakan
keperawatan yang dilakukan dicatat dalam pencatatan keperawatn agar tindakan
keperawatan terhadap klien berlanjut (Suprajitno, 2004).
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan
yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai kemingkinan terjadi pada tahap evaluasi
proses dan evaluasi hasil (Suprajitno, 2004).

66
 Intervensi, Implementasi dan evaluasi telah dilakuakan sesuai teori yang
berpedoman pada buku aplkasi keperawatan Nanda NOC-NIC. Selama 3 hari
dilakukan implementasi keperawatan kondisi luka seluas diameter ± 7 cm dan
kedalamam luka ± 0,5 cm, Luka berbau (+), pus (+), nekrotik (+), terasa nyeri,
Kadar Gula Darah naik turun,
Faktor pendukung yang ditemukan pada saat penulis melakukan asuahan
keperawatan adalah keluarga yang kooperatif, tersedia catatan keperawatan
medis yang lengkap, tersedianya format pengkajian, mendapat arahan dari
pembimbing Akademik serta dari pembimbing klinik dan kerja sama yang baik
dengan perawat ruangan, faktor penghambat melakukan implementasi
keperawatan tidak ada karena sikap klien yang kooperatif

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

1. Dari hasil pengkajian bahwa pasien Ny. M mempunyai luka ulkus di kedua
telapak kaki

2. Dari hasil pengkajian dan analisa data maka timbul diagnosa keperawatan

a. Kerusakan integritas jaringan b/d faktormekanik

b. Nyeriakut b/d agen injuri fisik
c. Ketidak seimbangan nutrisi: Kurang dari kebutuhan tubuh b/d Gangguan
keseimbangan insulin.
67
 3. Intervensi Keperawatan yang dilakukan berpedoman pada aplikasi
keperawatan Nanda NOC-NIC

4. Implementasi dilakukan selama 3 hari sesuai dengan intervensi keperawatan

5. Evaluasi

Selama 3 hari dilakukan implementasi keperawatan kondisi pasien sebagai

berikut:

a. Hari pertama: luka seluas 5x4 cm, Luka berbau (+), pus (+), nekrotik
(+)terasa nyeri, dan luka mengaung, dilakukan redresing pada pagi dan
sore hari, pemeriksaan gula darah random secara berkala.

b. Hari kedua: dilakukan debridemen (advise dokter), gula darah diperiksa

naik turun.

c. Hari ketiga: Dilakukan perawatan luka, luka tampak bersih, nekrosis (-)

B. Saran

1. Bagi mahasiswa
Menigkatkan ilmu dan pengetahuan tentang penyakit Diabetes Meliitus
khususnya melalui buku-buku sumber dan literature-literatur.
2. Bagi perawat ruangan
1) Melibatkan keluarga klien dalam melaksanakan semua tindakan
keperawatan pada pasien dengan Diabetas Mellitus.
2) Meningkatkan penyuluhan kesehatan pada pasien Diabetes Mellitus tentang
proses penyakit, perawatan, diit dan pencegahan Diabetes Mellitus dengan
melibatkan keluarga klien sehingga dapat menanggulangi keparahan dan
komplikasi penyakit Diabetes Mellitus.

68
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddarth. 2008. Text book of medical-surgical nursing. Jakarta : EGC
Long, B.C. 2006. Perawatan Medikal Bedah : Suatu pendekatan proses keperawatan.
Alih Bahasa, Yayasan Ikatan Alumni pendidikan Keperawatan Padjadjaran.
Bandung : YPKAI
Mc Closkey, C.J., Iet all, 2008. Nursing interventions classification (NIC) second
edition, IOWA Intervention Project, Mosby
69
Price & Wilson. 2006. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Jakarta: EGC

Sjaifoellah, N. 2006. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia
Smeltzer, S. 2008. Buku ajar keperawatan medikal bedah. Jakarta : Buku Kedokteran
EGC
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku saku diagnosis keperawatan Nic Noc. Jakarta: EGC

70