FORMULIR

DRAFT EVALUASI VISITASI

Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

NO NAMA RUANGAN PERSYARATAN RUANGAN KONDISI SAAT INI KETERANGAN PJ DEADLINE

1 Ruang  Luas ruangan disesuaikan Belum Belum dilakukan penghitungan
Administrasi dan dengan jumlah petugas
pendaftaran  Total pertukaran udara minimal6 Belum Belum dilakukan pehitungan
kali perjam.
 Intensitas cahaya minimal100 lux Belum Belum dilakukan penghitungan
2 Ruang Tunggu  Umum Sesuai Ada ruang tunggu untuk
Pengantar Pasien penunggu pasien
3 Ruangan untuk  Setiap 1 ruangan ini minimal Sesuai Terdapat ruang cuci tangan tapi
cuci tangan melayani 2 ruangan bersalin masih menyatu dengan tempat
( scrub station) cuci alat
 Luas ruangan minimal 6 m2 Belum Ukuran 2,5 m x2 m
 Disediakan fasilitas scrubing Sesuai
lengkap dengan fasilitas
disinfeksi tangan
 Bahan yang digunakan tidak Sesuai Dinding cuci tangan sudah
boleh memiliki tingkat porositas dilapisi keramik
yang tinggi
 Pada sisi dinding yang Belum Hanya ada kaca tapi tidak
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

berbatasan dengan ruangan tembus pandang yang berada di

bersalin, dilengkapi dengan kaca pintu kamar bersalin
jenela pengintai (observation
glass)
4 Ruangan  Bahan daun pintu masuk tahan Belum Ruang persiapan bersalin,
Persiapan terhap benturan brangkar, arah ruangan bersalin dan menyatu
Bersalin tanpa bukaan pintu ke dalam
komplikasi/ Kala  Luas ruangan sesuai kebutuhan
II-III (labour) kapasitas pelayanan, dengan
perhitungan luas per-tt minimal
8m2
 Ruangan dilengkapi dengan Belum Toilet pasien belum dilengkapi
toilet pasien yang memenuhi dengan bel pasien dan
persyaratan pegangan pasien
 Bahan bangunan yang digunakan Belum Belum dikaji tingkat porositas
tidak boleh memiliki tingkat bahan bangunannya
porositas tinggi
 Setiap tempat tidur disediakan Sudah Tersedia 3 kotak kontak d
minimal 2kotak kontak ruangan
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

 Harus disedikan outlet oksigen Belum Hanya ada oksigen yang di

dan vakum medic rantai tanpa ada vakum medik
di tempat tidur
 Total pertukaran udara minimal Belum Belum dilakukan penghitungan
6 kali perjam

 Intensitas cahaya 200lux Belum Belum dilakukan perhitungan

4 Ruangan Tidak Ada RS kelas C dan D tidak
Persiapan diwajibkan ada
Bersalin dengan
komplikasi
(Preeclampsy
Labour)

5 Ruang Bersalin  Luas ruangan minimal 20 m2 Belum Luas ruangan bersalin 5,1 mx
(delivery)/ Kala II 2,7 m= 13,77 m2
& III  Bahan bangunan yang digunakan
tidak boleh memiliki tingkat
porositas tinnggi, yaitu:
 KOmponen penututp lantai Belum
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

harus non porosif, mudah

dibersihkan, tahan bahan kimia,
bersifat anti static anti geser dan
anti bakteri
 Pertemuan lantai dengan dinding Sudah
konus/ melengkung (hospital
plint)
 Tingkat ketahanan api (TKA) Belum tahu
material lantai min 2 jam
 Komponen dinding non porosif, Belum Komponen dinding belum
mudah dibersihkan, tahan bahan dilapisi
kimia, anti jamur dan bakteri.
 Pertemuan antara dnding
dengan dinding
konus/melengkung
 Tingkat Ketahanan Api (TKA)
material dinding min 2 jam.
 Komponen langit-langit non
porosif, mudah dibersihkan anti
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

jamur, dan bakteri, tidak

memiliki unsur yang
membahayakan pasien.
 Tingkat Ketahanan Api (TKA)
material langit-langit min 2 jam.
 Semua pintu masuk ke ruangan
bersalin persyaratannya sbb:
 Pintu ayun (swing) membuka Sudah
kedalam ruangan atau
disarankan pintu geser dengan
rel diatas yang dipasang pada
bagian luar ruangan, apat dibuka
tutup secara otomatis dan dapat
dioprasionalkan secara manual
apabila terjadi kerusakan
 Pintu- pintu dilengkapi dengan Sudah
“alat penutup pintu door closer),
menggunakan door seal and
interlock system
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

 Lebar pintu yang dilalui min 120 Sudah

cm, dan yang dilalui petugas min
85 cm, terbuat dari bahan non
porosif, disarankan bahan panil Lebar pintu 180 cm, dan yang
(insulated panel system) dan dilalui petugas 85 cm
dicat jenis cat anti bakteri/jamur
dengan warna terang.
 Pintu-pintu dilengkapi dengan
kaca jendela pengintai
(observation glass)
 Ruangan ini disediakan minimal Baru tersedia 4 kotak kontak
6 (enam) kotak kontak .
 Disediakan outlet oksigen udara Belum
tekan medis
 Persyaratan Tata Udara adalah Sudah Sudah ada tempratur udara dan
sbb: higrometer
 Tempratur ruangan 19’-24’ Sudah
 Kelembaban relative 40-60%
 Total pertukaran udara minimal
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

6 kali perjam
 Persyaratan Kelistrikan:
 Sumber daya listrik termasuk Sudah ada genset
katagori “system kelistrikan
esnsial 3” dimana sumber daya
listrik darurat untuk
menggantikan bila terjadi
gangguan pada sumber daya
listrik normal
 Sistem pembumian harus
menjamin tidak ada bagian
peralatan yang dibumikan
melalui tahanan yang lebih tinggi
dari pada bagian lain peralatan
disebut dengan system
penyamanan potensial
pembumian (Equal potential
grounding system). System ini
memastikan bahwa hubungan
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

singkat ke bumi tida melalui

pasien.
5 Ruangan  Bahan daun pintu masuk tahan Belum Ruangan pemulihan masih
Pemulihan terhadap benturan brankar, arah menyatu dengan ruang bersalin.
(Recovery) bukaan pintu kedalam
 Kapasitas tt 1.5 kali dari jumlah
ruangan oprasi, dengan
perhitungan luas per tt minimal 8
m2
 Bahan bangunan yang digunakan
tidak boleh memiliki tingkat
porositas tinggi
 Setiap tempat tidur disediakan
minimal 2kotak kontak
 Harus disedikan outlet oksigen
dan vakum medic
 Total pertukaran udara minimal
6 kali perjam
 Intensitas cahaya 200 lux
8 Ruangan transisi Ruang transisi bayi hanya pada
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

bayi/level I saat IMD dan ada ruang

termasuk perinatogi tersendiri
didalamnya ruang
mandi bayi
9 Ruang Bagian dari =Ruangan
Perinatologi bayi Perinatologi
patologis/ level II
termasuk
didalamnya ruang
mandi bayi ini
bukan dari bagian
dari ruang
bersalin tapi
ruang perawatan
neonatus
10 Ruangan menusui/ Bagian dari Ruangan
Laktasi Perinatologi
11 Ruang Perawatan  Ukuran ruang rawat inap Sesuai Masuk ke ruang rawat inap
(Post Partum) Ini tergantung klas perawatan dan
bagian dari jumlah tempat tidur
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

ruangan  Jarak antar tepi tempat tidur Belum

perawatan minimal 1,5 m
 Bahan bangunan yang digunakan Belum
tidak boleh memiliki tingkat
porositas yang tinggi
 Antar tempat tidur yang dibatasi Sesuai Sudah di batasi tirai namun rel
oleh tirai maka rel harus tirai tidak menempel di plapon,
dibenamkan/ menempel di ada jarak antara plapon dan rel
plafon, dan sebaiknya bahan tirai tirai, bahan tirai tidk
non porosif menggunakan bahan non
porosif.
 Setiap tempat tidur disediakan Belum
minimal 2 (dua) kotak kontak.
 Harus disediakan outlet oksigen Belum  Untuk kls VIP dan VVIP sudah
dilengkapi outlet oksigen di
bed masing2 namun tidak
dapat digunakan namun
sudah disediakan tiap
ruangan
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

 Untuk kls I,II dan III sudah

disediak beberapa outlet
oksigen di setiap kamar
 Disediakan system panggil Belum  Untuk kamar VIP dan VVIP
perawat (Nurse Call) nurse call sudah tersedia di
tiap bed masing-masing
 Untuk kamar Kelas I,II,III
system panggil perawat
masih system panggil sendiri
oleh keluarga ke nurse station
 Ruangan harus dijamin  Untuk kamar VIP dan VVIP
terjadinya pertukaran udara baik disediakan ruangan ber AC
alami maupun mekanik dengan dan ada ventilasi tiap kamar
total petukaran udara minimal6x  Untuk Kamar Kelas I,II,III
perjam, untuk ventilasi alami disediakan kipas angin dan
diharapkan lebih dari6x perjam ada ventilasi tiap kamar
 Ruangan harus mengoptimalkan  Untuk ruangan VIP dan VVIP
pencahayaan alami. Untuk sudah di sediakan lampu
pencahayaan buatan dengan besar dan lampu kecil untuk
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

intensitas cahaa 250 lux untuk tidur namun belum dilakukan

penerangan dan 50 lux untuk penghitungan untuk
tidur intensitas cahaya nya.
 Untuk Kamar Kelas I
disediakan lampu besar dan
lampu kecil untuk tidur
namun belum dilakukan
penghitungan untuk
intensitas cahayanya.
 Untuk kamar kelas II dan III
disediakan lampu tiap bed,
belum dilakukan
penghitungan untuk
intensitas cahayanya
 Ruangan perawatan harus Belum  Untuk kamar VIP dan VVIP
mnyediakan nurse call untuk nurse call sudah tersedia di
masing-masing tempat tidur ang tiap bed masing-masing
terhubung ke pos perawat  Untuk kamar Kelas I,II,III
(nurse station). system panggil perawat
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

masih system panggil sendiri

oleh keluarga ke nurse station
 Wastafel disediakan pada ruang Sudah  Tiap ruang perawatan di
perawatan sediakan westafel
12 Ruang perawatan Masuk ke RS kelas D jadi belum
Isolasi (minimal 1 ada ruang isolasi
ruang/tempat
tidur)
13 Gudang Steril Umum Sudah Terdapat lemari penyimpanan
(Clean Utility)
14 Ruang ganti Umum Sudah
pakaian/loker
15 Ruangan Umum PO
Penyimpanan
Linen
16 Ruangan Dokter Umum Sudah
17 Ruangan Diskusi Umum Sudah
Medis
18 Pantri Umum Sudah
19 Gudang Kotor  Dilengkapi dengan sloop sink dan
service sink
 Letak ruang spoelhoek
 FORMULIR
DRAFT EVALUASI VISITASI
Instalasi/Uit Kebidanan dan Penyakit Kandungan

terhubung dengan koridor kotor

 Persyaratan ventilasi udara:
 Tekanan dalam udara negative
 Total pertukaran volume
minimal 10 kali perjam