CHECKLIST PEMBERIAN IMUNISASI CAMPAK

Kriteria Penilaian :
1 : tidak dilakukan
2 : dilakukan tapi tidak tepat/lengkap
3 : dilakukan dengan tepat/lengkap

NOMOR MAHASISWA TERUJI

NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon terhadap reaksi klien
4 Percaya diri
5 Teruji menjaga privacy klien
Skor : 10
B CONTENT
1 Melakukan verifikasi program imunisasi
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan peralatan dalam nampan
4 Menghisap vaksin campak sesuai dengan dosis: 0,5 cc pada
spuit 2,5 cc
5 Mengembalikan vaksin ke dalam tempat pendingin
6 Menempatkan alat di dekat klien
7 Menanyakan kesiapan keluarga klien sebelum kegiatan
dilakukan
8 Mengatur posisi bayi dengan tidur atau dipangku ibunya
9 Memasang perlak dan alasnya
10 Membebaskan daerah yang akan di injeksi
11 Memakai sarung tangan
12 Membersihkan kulit tempat injeksi dengan kapas DTT
13 Menentukan tempat penyuntikan dengan benar
14 Menggunakan ibu jari & telunjuk untuk meregangkan kulit
15 Menusukkan spuit secara SC pada lengan kiri atas bayi
16 Masukkan vaksin secara perlahan
17 Mencabut jarum dari tempat tusukan
18 Membuang spuit ke dalam bengkok
19 Melepas sarung tangan
20 Melakukan evaluasi tindakan
21 Merapikan bayi
22 Berpamitan dengan ibu/ keluarga klien
23 Membereskan alat-alat
24 Mencuci tangan
25 Mendokumentasikan pemberian imunisasi di KMS/ status
Balita
Skor : 50
C TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematis
2 Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
4 Mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
Skor : 8

TOTAL SKOR

NILAI = total / 68
NAMA MAHASISWA TERUJI (IMUNISASI CAMPAK) :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Penguji,

( …………………………………….. )