CHECKLIST PEMBERIAN IMUNISASI POLIO

Kriteria Penilaian :
1 : tidak dilakukan
2 : dilakukan tapi tidak tepat/lengkap
3 : dilakukan dengan tepat/lengkap

NOMOR MAHASISWA TERUJI

NO BUTIR YANG DINILAI

A SIKAP
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
2 Memperkenalkan diri kepada klien
3 Merespon terhadap reaksi klien
4 Percaya diri
5 Teruji menjaga privacy klien
Skor : 10
B CONTENT
1 Melakukan verifikasi program imunisasi
2 Mencuci tangan
3 Menyiapkan peralatan dalam nampan
4 Menyiapkan vaksin polio dengan penutup untuk tetesan
5 Menempatkan alat di dekat klien
6 Menanyakan kesiapan keluarga klien sebelum kegiatan
dilakukan
7 Mengatur posisi bayi dengan tidur atau dipangku ibunya
8 Memasang perlak dan alasnya
9 Memakai sarung tangan
10 Membuka mulut bayi/ anak
11 Meneteskan vaksin polio 2 tetes di mulut bayi/ anak
12 Mengembalikan vaksin ke tempat pendingin
13 Melepas sarung tangan
14 Melakukan evaluasi tindakan
15 Merapikan bayi
16 Berpamitan dengan ibu/ keluarga klien
17 Membereskan alat-alat
18 Mencuci tangan
19 Mendokumentasikan pemberian imunisasi di KMS/ status
Balita
Skor : 38
C TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematis
2 Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
3 Teruji melaksanakan komunikasi selama tindakan
4 Mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
Skor : 8

TOTAL SKOR

NILAI = total / 56
NAMA MAHASISWA TERUJI (IMUNISASI POLIO) :

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Penguji,

( …………………………………….. )