FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU PONDOK PESANTREN AL-IKHLASH ADDARY DDI TAKKALASI

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Tanggal: 06/06/2020 No : 256

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DIISI)

1. Nama Lengkap AMAR

2. Jenis Kelamin L
3. NISN '0075926766
4. No. Induk Kependudukan (NIK)* '7309042804070002
5. No. Registrasi Akta Lahir 3473/CS-Mrs/IX/2013
6. Tempat Lahir Maros Tanggal Lahir 28-04-2007
7. Nama Sekolah Asal SD Negeri 66 KanjitonganStatus: Negeri NPSN: 40300171
8. Mendaftar Pada Jenjang MTS
10. Suku Daerah Makassar
11. Berkebutuhan Khusus Tidak
12. Alamat Rumah
Jalan
Dusun Kanjitongan RT RW
Propinsi Sulawesi Selatan
Kab/Kota Maros
Kecamatan Maros Baru Kode Pos 90511
Desa/Kelurahan Mattiro Tasi
13. Alat Transportasi ke Madarasah Jalan-kaki
14. Jenis Tinggal Asrama
15. No Telpon/HP '085256786695 No WA
16. Email Pribadi
17. Penerima KPS/PKH (jika ada) Tidak 18. No Kartu
19. Menerima Kartu Indonesia Pintar Tidak 20. No Kartu
21. Nama di KIP
22. Alasan Layak Menerima PIP Miskin

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

23. Nama Ayah Kandung Sehu 24. Tahun Lahir 1980

25. NIK '7309040503800002
26. Pendidikan SD
27. Pekerjaan Petani
28. Rata2 Penghasilan 0
 DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

29. Nama Ibu Kandung St. Halijah 30. Tahun Lahir 1987
31. NIK '7309044401880001
32. Pendidikan SD
33. Pekerjaan Tidak-bekerja
34. Rata2 Penghasilan 0

DATA WALI (OPSIONAL)

35. Nama Wali 36. Tahun Lahir 1950

37. NIK
38. Pendidikan Tidak-sekolah
39. Pekerjaan Tidak-bekerja
40. Rata2 Penghasilan 0

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

41. Tinggi Badan 132 cm 42. Berat Badan 32 kg
43. Jarak ke Sekolah 0
44. Waktu tempuh ke sekolah 0
45. Anak ke 1 Jumlah saudara 2

DATA PRESTASI (OPSIONAL)

46. Prestasi : -

47. Kegemaran(hobi)
48. Penyakit biasa diderita Tidak Ada Jika ada, sebutkan:

UANG PANGKAL
49. Uang Pendaftaran Peserta Didik Baru 600.000
50. Masa Pembayaran DOP 1 bulan 100.000
51. Konsumsi (katering) Tidak 450.000
52. Donatur Ya 50.000

PERLENGKAPAN
53. Pakaian seragam 4 pasang 800.000
54. Kitab Pengajian Pondok 1 set 600.000
55. Perlengkapan Asrama Lemari Kasur Bantal 1.500.000
Verifikasi Kelengkapan Berkas Administrasi
1. Formulir diisi lengkap dan ditandatangani orang tua/wali dan panitia Ada Tidak Ada
2. Foto copy akta lahir 2 lembar Ada Tidak Ada
3. Foto copy kartu keluarga 2 lembar Ada Tidak Ada
4. Foto copy NISN 2 lembar Ada Tidak Ada
5. Foto copy kartu BPJS/KIS/JKN bagi yang memiliki 2 lembar Ada Tidak Ada
6. Foto copy kartu KPS/KIP (jika ada) 2 lembar Ada Tidak Ada
7. Menggunakan map sesuai ketentuan Ada Tidak Ada

Panitia, ................,..............................
Orang Tua/Wali,

........................................... ..........................................