FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA DIDIK BARU PONDOK PESANTREN AL-IKHLASH ADDARY DDI TAKKALASI

TAHUN PELAJARAN 2020/2021
Tanggal: 17/06/2020 No : 364

IDENTITAS PESERTA DIDIK (WAJIB DIISI)

1. Nama Lengkap AHMAD MUDATSIR

2. Jenis Kelamin L
3. NISN 0
4. No. Induk Kependudukan (NIK)* '7312042209640001
5. No. Registrasi Akta Lahir 4525/Dis/d-kett/VII/2010
6. Tempat Lahir Soppeng Tanggal Lahir 22-09-2004
7. Nama Sekolah Asal MTs Jabal Rahmah Palakka Status: Swasta NPSN: 69752217
8. Mendaftar Pada Jenjang MA
10. Suku Daerah Bugis
11. Berkebutuhan Khusus Tidak
12. Alamat Rumah
Jalan
Dusun Tikkao RT RW
Propinsi Sulawesi Selatan
Kab/Kota Soppeng
Kecamatan Lalabata Kode Pos 90812
Desa/Kelurahan Tikkao
13. Alat Transportasi ke Madarasah Jalan-kaki
14. Jenis Tinggal Asrama
15. No Telpon/HP 085231833411 No WA 085231833411
16. Email Pribadi
17. Penerima KPS/PKH (jika ada) Tidak 18. No Kartu
19. Menerima Kartu Indonesia Pintar Tidak 20. No Kartu
21. Nama di KIP
22. Alasan Layak Menerima PIP Miskin

DATA AYAH KANDUNG (WAJIB DIISI)

23. Nama Ayah Kandung Darwis 24. Tahun Lahir 1950

25. NIK '7312042112670001
26. Pendidikan SD
27. Pekerjaan Petani
28. Rata2 Penghasilan 0
 DATA IBU KANDUNG (WAJIB DIISI)

29. Nama Ibu Kandung Aminah 30. Tahun Lahir 1976

31. NIK '7312044305760002
32. Pendidikan SD
33. Pekerjaan Tidak-bekerja
34. Rata2 Penghasilan 0

DATA WALI (OPSIONAL)

35. Nama Wali 36. Tahun Lahir 1950

37. NIK
38. Pendidikan Tidak-sekolah
39. Pekerjaan Tidak-bekerja
40. Rata2 Penghasilan 0

DATA PERIODIK (WAJIB DIISI)

41. Tinggi Badan 132 cm 42. Berat Badan 32 kg
43. Jarak ke Sekolah 0
44. Waktu tempuh ke sekolah 0
45. Anak ke 2 Jumlah saudara 4

DATA PRESTASI (OPSIONAL)

46. Prestasi : -

47. Kegemaran(hobi)
48. Penyakit biasa diderita Tidak Ada Jika ada, sebutkan:

UANG PANGKAL
49. Uang Pendaftaran Peserta Didik Baru 600.000
50. Masa Pembayaran DOP 1 bulan 100.000
51. Konsumsi (katering) Tidak 0
52. Donatur Tidak 0

PERLENGKAPAN
53. Pakaian seragam 4 pasang 800.000
54. Kitab Pengajian Pondok Tidak 0
55. Perlengkapan Asrama 0
Verifikasi Kelengkapan Berkas Administrasi
1. Formulir diisi lengkap dan ditandatangani orang tua/wali dan panitia Ada Tidak Ada
2. Foto copy akta lahir 2 lembar Ada Tidak Ada
3. Foto copy kartu keluarga 2 lembar Ada Tidak Ada
4. Foto copy NISN 2 lembar Ada Tidak Ada
5. Foto copy kartu BPJS/KIS/JKN bagi yang memiliki 2 lembar Ada Tidak Ada
6. Foto copy kartu KPS/KIP (jika ada) 2 lembar Ada Tidak Ada
7. Menggunakan map sesuai ketentuan Ada Tidak Ada

Panitia, ................,..............................
Orang Tua/Wali,

........................................... ..........................................