Anda di halaman 1dari 1

OLIMPIADE OLAHRAGA SISWA NASIONAL

(02SN) SD
KAB SUMEDANG
TAHUN 2023

FHOTO

IDENTITAS PELATIH

Cabang Olahraga :
Kontingen Daerah : Kecamatan Wado
1. Nama Lengkap :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. NIP :
6. Unit Kerja :
7. Pangkat / Gol :
8. Jabatan :
9. Alamat Kantor :
10. Alamat Rumah :

Mengetahui, Sumedang, 2023


Kepala Sekolah,

.............................. ..............................
NIP. NIP.

Anda mungkin juga menyukai