Tatalaksana Efusi Pleura

1 2 3,4
Aryanto , Mariani Rasjid , M.Sabir
1
Medical Profession Program, Faculty of Medicine, Universitas Tadulako – Palu,
INDONESIA - 94118
2
Department of Internal Medicine, Pulmonology Sub Division, Undata General Hospital
– Central Sulawesi, INDONESIA – 94118
3
Departement of Medical Microbiology, Faculty of Medicine Tadulako University
4
Departement of Tropical Medicine and Traumatology, Faculty of Medicine Tadulako
University
*Correspondent Author : aryanto.pspd@gmail.com

ABSTRACT
Introduction: The case of pleural effusion in Indonesia reaches 2.7% of other
airway infections..
Objective: To understand treatment of pleural effusion
Method: The method used in this study was literature review
Result: Recurrent pleural effusion (Maligna effusion) is unresponsive to
thoracostomy and pleurodesis. Conditions with malignant effusion have a poor
prognosis.
Conclusion: Treatment for pleural effusion is thoracosentesis, chest tube,
pleurodesis and underlying disease therapy.
Keywords: Pleural effusion, Pleural Biopsy, Thoracoscopy, Fiberoptic
Bronchoscopy, Thoracostomy, Chest Tube, Thoracosentesis, Pleurodesis

ABSTRAK
Pendahuluan: Kasus efusi pleura di Indonesia mencapai 2,7 % dari penyakit
infeksi saluran napas lainnya.
Tujuan: Mengetahui tatalaksana efusi pleura.
Metode : Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah telaah literatur.
Hasil: Efusi pleura yang berulang (efusi maligna) tidak responsif terhadap
tindakan torakostomi dan pleurodesis. Keadaan dengan efusi maligna ini
mempunyai prognosis buruk.
Kesimpulan: Tatalaksana untuk efusi pleura adalah torakosentesis, pleurodesis
dan terapi penyakit dasar.

Kata Kunci: Efusi Pleura, Biopsi Pleura, Torakoskopi, Fiberoptik Bronkoskopi,

Torakotomi, Chest Tube, Torakosentesis, Pleurodesis
A. PENDAHULUAN Beberapa studi menuliskan
Efusi pleura adalah adanya bahwa estimasi prevalensi efusi
akumulasi cairan patologis di ruang pleura adalah 320 dari 100.000 kasus
pleura. Ruang pleura terdapat di di negara industri di mana persebaran
antara pleura parietalis pada sisi etiologi tergantung dari prevalensi
dinding toraks dan pleura visceralis penyakit yang mendasarinya.(3)
yang menyelimuti organ paru, pada Frekuensi penyebab efusi pleura juga
kondisi normal terdapat 4,3 – 8,4 mL beragam di bagian tertentu di dunia.
cairan yang berfungsi sebagai Di negara-negara yang sedang
lubrikan di antara dua permukaan berkembang, efusi pleura akibat
tadi.(1,2) tuberkulosis dan parapneumonia
Ada dua tipe penyebab utama sering ditemukan. Sedangkan, di
dari efusi pleura, yaitu efusi pleura negara-negara maju efusi pleura
transudat dan eksudat. Efusi pleura banyak diakibatkan oleh gagal
transudat disebabkan oleh beberapa jantung, malignansi, dan pneumonia.
kombinasi dari peningkatan tekanan Di Amerika Serikat sendiri, insiden
hidrostatik atau berkurangnya efusi pleura diestimasi mencapai 1,5
tekanan osmotik kapiler; misalnya juta per tahun.(3) Sedangkan di
gagal jantung, sirosis, dan sindrom Indonesia, menurut Depkes RI
nefrotik. Efusi pleura eksudat (2006), kasus efusi pleura mencapai
disebabkan oleh proses lokal yang 2,7 % dari penyakit infeksi saluran
mengakibatkan perubahan pada napas lainnya.(4) Tingginya angka
pembentukan dan penyerapan cairan kejadian efusi pleura disebabkan
pleura; peningkatan permeabilitas keterlambatan penderita untuk
kapiler menyebabkan eksudasi memeriksakan kesehatan sejak dini.
cairan, protein, sel, dan komponen Faktor resiko terjadinya efusi pleura
serum lainnya Penyebab yang paling diakibatkan karena lingkungan yang
sering terjadi, yaitu pneumonia, tidak bersih,sanitasi yang kurang,
malignansi, dan pulmonary lingkungan yang padat penduduk,
embolism, infeksi virus, dan kondisi sosial ekonomi yang
tuberkulosis.(3) menurun, serta sarana dan prasarana
kesehatan yang kurang dan Mekanisme terjadinya Efusi
kurangnya masyarakat tentang Pleura yaitu peningkatan sistemik
pengetahuan kesehatan.(5) pada tekanan hidrostatik, penurunan
tekanan osmotik pada sirkulasi
B. PATOGENESIS mikrovaskular, peningkatan
Cairan pleura berasal dan permeabilitas sirkulasi
kapiler-kapiler pleura (sebagian mikrovaskular, peningkatan cairan
besar terdapat pada pleura parietalis), interstitial paru, gangguan drainase
limfatik, pembuluh darah limfatik, ruptur duktus torasikus,
intratorakal, ruang paru interstitial perpindahan cairan dari kavitas atau
dan kavitas peritoneal. Direabsorbsi organ lain seperti peritoneal,
sebagian besar pada limfatik pleura retroperitoneal atau ruang
panietalis. Mekanisme yang subaraknoid, ruptur vaskuler di
menyebabkan efusi pleura adalah daerah toraks.(8)
sebagai hasil dari peningkatan
produksi atau penurunan absorbsi C. DIAGNOSIS
cairan pleura dan dapat terkait 1. Klinis
dengan perubahan kapiler Anamnesis dan pemeriksaan
hidrostatik, osmotik intravaskular fisik menjadi acuan untuk
maupun ekstravaskular, dan tekanan mengevaluasi awal efusi pleura.
negatif intratorakal. (6) Tanda dan gejala bervariasi
Cairan pleura berada pada tergantung pada penyebabnya
ekuilibrium konstan dan produksi seperti dispnea, batuk, dan nyeri
dan absorbsi di rongga pleura. Cairan dada pleuritik. Gejala tambahan
pleura diproduksi 0,01 ml/kg/jam seperti demam, ortopnea, atau
dan dibersihkan pada rata-rata yang arthralgia bersamaan dapat
sama untuk mempertahankan volume memberikan petunjuk etiologi
di rongga pleura konstan. yang mendasarinya dan dapat
Diperkirakan pada seseorang dengan membantu mempersempit
berat badan 60 kg akan mengalami diferensial diagnosis. Riwayat
turnover 14,4 ml cairan pleura.(7) perjalanan, riwayat pekerjaan
sebelum dan saat ini, efusi pleura. Pasien dengan efusi
penggunaan obat, riwayat pleura biasanya memiliki
operasi sebelumnya (seperti keluhan sesak napas, batuk, dan
bedah bypass arteri coroner; kadang-kadang nyeri dada yang
CABG), keganasan, tempat tajam namun tidak menjalar.
tinggal, dan paparan asbes Riwayat gangguan jantung,
sebelumnya juga dapat ginjal, atau hati dapat
menimbulkan efusi pleura.(9) mengarahkan ke efusi pleura
Presentasi klinis khusus transudat. Riwayat kanker dapat
yang muncul biasanya meliputi mengarahkan ke efusi pleura
berkurangnya bunyi nafas, redup karena keganasan (efusi pleura
pada perkusi thoraks, dan maligna). Adanya
penurunan fremitus taktil pada pembengkakan kaki atau deep
area efusi pleura; Temuan ini vein thrombosis dapat dikaitkan
umumnya hanya terjadi pada dengan emboli paru. Riwayat
efusi yang lebih besar dari 300 pneumonia baik yang terjadi
mL.(9) Petunjuk lain pada sebelum atau saat ini dapat
pemeriksaan fisik meliputi menyebabkan efusi pleura
distensi vena leher, edema parapneumonia, baik non-
perifer, pembesaran ventrikel complicated (empiema) maupun
kanan atau trombosis vena yang complicated. Riwayat
dalam, stigmata penyakit hati trauma sebelumnya dapat
stadium akhir, kelainan bentuk mengakibatkan hemotoraks atau
sendi, atau sinovitis. Setiap kilotoraks. Paparan asbes
temuan ini dapat membantu didapatkan pada efusi pleura
mempersempit diagnosis benign yang terkait adanya
banding dan perencanaan riwayat paparan atau suatu
pengujian tambahan.(9) mesotelioma.(1)
Riwayat klinis dan Tanda-tanda hemoptisis
pemeriksaan fisik dapat sangat mungkin terkait dengan suatu
membantu dalam manajemen neoplasma ganas, emboli paru
 atau tuberkulosis. Demam terjadi Efusi transudat biasanya
di tuberkulosis, empiema dan berespons bagus pada terapi
pneumonia. Berat badan turun penyakit dasar dan pemberian
dapat dikaitkan dengan diuretik. (1)
kemugkinan neoplasma dan Penyakit-penyakit yang
tuberkulosis.(1) menyertai transudat adalah gagal
jantung kiri, sindrom nefrotik,
2. Laboratoris obstruksi vena cava superior,
a. Analisa Cairan Pleura asites pada sirosis hati (asites
Efusi pleura dibagi menembus suatu defek diafragma
menjadi dua kelompok besar yaitu atau masuk melalui saluran getah
efusi pleura transudat dan eksudat, bening, sindrom meig, efek
didasarkan pada karakteristik tindakan dialisis peritoneal, Ex
biokimiawi cairan pleura, yang vacuo effusion, karena pada
biasanya merefleksikan pneumotoraks, tekanan intra
mekanisme fisiologis pleura menjadi sub-atmosfir
terbentuknya cairan.(1) Di sehingga terdapat pembentukan
samping pemeriksaan tersebut di dan penumpukan transudat.(10)
atas, secara biokimia diperiksa
juga cairan pleura: kadar pH dan 2. Efusi Pleura Eksudat
glukosa, rendah pada penyakit- Efusi eksudat terbentuk
penyakit infeksi, artritis dengan adanya perubahan faktor
reumatoid, dan neoplasma. Kadar lokal yang mempengaruhi
amylase, meningkat pada akumulasi cairan pleura. Cairan
pankreatitis dan metastasis eksudat memiliki penyebab yang
adenokarsinoma.(10) lebih komplek dibanding
transudat. Pneumonia, keganasan,
1. Efusi Pleura Transudat dan tromboembolisme merupakan
Transudat merupakan hasil penyebab terbesar dan seluruh
dan ketidakseimbangan tekanan efusi pleura di Amerika Serikat.
hidrostatik dan tekanan osmotik, Infeksi (tuberkulosis) infark paru
 dan keganasan merupakan kurang dari 28,8 mg/dI dapat terjadi
penyebab terbesar di Indonesia.(8) pada tuberkulosis, neoplasma
Pada praktik klinis, efusi maligna, empiema, ruptur esofagus,
pleura eksudat dipisahkan dengan sistemik lupus eritematosus dan
transudat menggunakan kriteria rheumatoid arthritis.(1) Analisa
Light’s. Kriteria Light’s tersebut diferensial sel juga dapat membantu
yaitu bila ditemukan kriteria satu untuk mempersempit diferensial
atau lebih: rasio Laktat diagnosa. Limfositosis dan cairan
Dehidrogenase cairan pleura pleura dapat didapatkan pada
dibanding serum lebih dari 0,6, kondisi-kondisi seperti
level LDH cairan pleura lebih dari tuberkulosis, keganasan termasuk
2/3 batas atas nilai normal serum limfoma, chylotoraks, dan
LDH, rasio protein cairan pleura rheumatoid arthritis.(8)
di banding serum lebih dari 0,5. Tingkat adenosin deaminase
(2) (ADA) sangat berguna di daerah di
pH kurang dari 7,2 pada efusi mana prevalensi TB tinggi.(8)
pleura terinfeksi menunjukkan efusi Tingkat ADA lebih besar dan 40
parapneumonia komplikata U/L memiliki sensitivitas lebih dari
(empiema) dan insersi selang dada 90% dan spesifisitas sekitar 85%
serta pengeluaran cairan efusi untuk kasus tuberkulosis.(1) Dalam
merupakan suatu prioritas. pH efusi efusi dimana terdapat limfosit-
pleura yang rendah dapat terjadi predominant, spesifisitas ADA
pada ruptur esofagus, rheumatoid dapat meningkat sampai lebih dari
arthritis, keganasan yang dikaitkan 95% pada kasus tuberkulosis.
dengan outcome yang buruk. Peningkatan ADA juga tenjadi pada
Peningkatan laktat dehidrogenase neoplasma ganas, empiema, dan
dapat terjadi pada limfoma dan rheumatoid arthritis.(1)
tuberkulosis, pada level diatas 1000
U/I sering dikaitkan dengan suatu b. Mikrobiologi
empiema dan keganasan. Pada efusi Analisis mikrobiologi rutin
pleura eksudativa, level glukosa perlu dipertimbangkan termasuk
 mengirimkan sampel cairan untuk Sitologi spesimen dengan
pengecatan Gram dan Ziehl- pemeriksaan serial (dapat
Neelson serta kultur M. TB meningkatkan hasil hingga 30%.(8)
mendeteksi mikobakteria dan Teknik imunositokimia
bakteri-bakteri lainnya. Kultur menggunakan berbagai antibodi
cairan pleura untuk jamur dan untuk membedakan antara sel epitel
bakteria baik aerob maupun dan sel-sel mesothelial. Karena
anaerob perlu dipertimbangkan tidak ada teknik tunggal yang
kapan pun kecurigaan infeksi ada. benar-benar spesifik, dianjurkan
(8) untuk melakukan sebuah panel
Analisis sitologi sangat penting yang terdiri dari sedikitnya 4 tes.
dilakukan jika dicurigai adanya (12)
neoplasma ganas, dan didapatkan
data 60% positif (sensitifitas) pada d. Radiologis
Permukaan cairan yang
pasien yang memiliki neoplasma.
terdapat dalam rongga pleura akan
(11) Jika sampel pertama negatif
membentuk bayanagan seperti
perlu untuk mengirimkan sampel
kurva, dengan permukaan daerah
kedua dan ketiga untuk
lateral lebih tinggi dari pada bagian
meningkatkan sensitifitas.(1)
medial. Bila permukaannya
horizontal dari lateral ke medial,
c. Sitologi
pasti terdapat udara dalam rongga
Pemeriksaan sitologi cairan
tersebut yang dapat berasal dari luar
pleura adalah salah satu
atau dalam paru-paru sendiri.
pemeriksaan yang memberikan
Kadang sulit membedakan antara
hasil tertinggi untuk mendiagnosis
bayangan cairan bebas dalam
keganasan. Sensitivitas tes ini
pleura dengan adhesi karena radang
berkisar antara 40% sampai 87%
(pleuritis). Perlu pemeriksaan foto
tergantung terutama pada keahlian
dada dengan posisi lateral
cytologist, tingkat keterlibatan
dekubitus. Cairan bebas akan
pleura, dan jenis tumor (hasil lebih
mengikuti posisi gravitasi.(10)
tinggi pada adenokarsinoma).(12)
 Foto rontgen posteroantenior
dapat menunjukkan adanya efusi.
Foto lateral dan lateral dekubitus
toraks dapat digunakan untuk
mendeteksi efusi dalam jumlah
yang kecil. Jika ada keraguan,
ultrasonografi toraks dapat berguna Gambar 1. Efusi Pleura kanan
dalam mendeteksi efusi dalam pada foto toraks proyeksi Postero-
jumlah yang lebih kecil, penebalan Anterior (sumber: Evans AL,
Pleura (peel), dan untuk Gleeson FV. Radiology in pleural
mengaspirasi cairan dalam jumlah disease: State of the art.
kecil dan terlokulasi. CT Scan Respirology. 2004 Aug;9(3):300–
toraks dengan kontras dapat 12)
menunjukkan perubahan pitologis Posisi lateral dekubitus
paru seperti radang paru-paru atau dengan sinar x-ray merupakan
tumor dan penebalan pleura dan proyeksi radiografi yang paling
nodularity yang mungkin perlu sensitif untuk mendeteksi efusi
untuk dilakukan biopsi perkutan. pleura. Sejumlah kecil cairan (10-
(13) 25 ml) dapat digambarkan pada
proyeksi ini.(13)

Gambar 2. Gambar skematik

posteroanterior dan lateral kiri
toraks menunjukkan penampilan
radiografi efusi kiri kecil pada
posisi posterior (sumber: Evans AL, efusipleura dengan volume kecil
Gleeson FV. Radiology in pleural atau pocketed, mengidentifikasi
disease: State of the art. massa di pleura, dan sebagai
Respirology. 2004 Aug;9(3):300– panduan untuk biopsi pleura, dan
12) puncture. Gambaran khas dari efusi
pleura adalah lapisan hipo sampai
anechoic antara pleura visceral dan
pleura parietal.(13) Bentuk efusi
dapat bervariasi sesuai dengan
siklus respirasi dan posisi.(2)
Karakteristik ultrasonografi efusi
pleura tergantung pada etiologi dan
jenis cairan, serta pada lama proses
terbentuknya.(13)
Gambar 3. Posisi Lateral
dekubitus.(Sumber: Evans AL,
Gleeson FV. Radiology in pleural
disease: State of the art.
Respirology. 2004 Aug;9(3):300–
12)
Pemeriksaan pada
ultrasonografi pada pleura dapat Gambar 4. Posisi pasien dan
menentukan adanya cairan dalam transducer : supine atau semi-
rongga pleura. Pemeriksaan ini recumbent.(Sumber: Soni NJ,
sangat membantu sebagai penuntun Franco R, Velez MI, Schnobrich D,
waktu melakukan aspirasi cairan Dancel R, Restrepo MI, et al.
terutama pada efusi yang Ultrasound in the diagnosis and
terlokalisasi.(10) management of pleural effusions:
Ultrasonografi merupakan Ultrasound and Pleural Effusions. J
modalitas diagnostik yang berguna Hosp Med. 2015 Dec;10(12):811–6)
untuk mencari gambaran
 Computed Tomography
(CT) Scan digunakan untuk
mengevaluasi mediastinumd an
parenkim paru, untuk mendeteksi
massa di pleura, dan sebagai panduan
untuk biopsi. CT Scan Toraks, Gambar 5. CT Scan
meskipun bukan sebagai pilihan memperlihatkan Comet tail Sign.
pertama, namun berguna dalam (sumber: Karkhanis V, Joshi J.
menentukan ukuran dan lokasi dari Pleural effusion: diagnosis,
efusi pleura.(13) treatment, and management. Open
Beberapa kegunaan lain Access Emerg Med. 2012 Jun;31)
termasuk mengidentifikasi
ketebalan pleura atau massa, e. Pendekatan Pada Efusi Yang
empiema, pneumotoraks kecil pada Tidak Terdiagnosis
pasien posisi supine, massa paru Analsis terhadap cairan
atau proses di parenkim paru, lokasi pleura yang dilakukan satu kali
massa dan komposisinya, penyebab kadang-kadang tidak dapat
efusi pleura, guiding torakocentesis menegakkan diagnosis. Dianjurkan
dan toraks drain untuk pleura aspirasi dan analisisnya diulang
loculated, fistula bronkopleural kembali sampai diagnosis menjadi
perifer, adanya defect di diafragma. jelas. Efusi yang menetap dalam
(8) waktu empat minggu dan kondisi
pasien tetap stabil, siklus
pemeriksaan sebaiknya diulang
kembali.(10)
Ketika dihadapkan dengan
pasien efusi yang tidak terdiagnosis,
hal pertama yang dievaluasi adalah
cairan pleura transudat atau eksudat,
hal ini paling sering dilakukan
dengan kriteria Light’s. Diagnosis
Congestive Heart Failure (CHF) jika Pemeriksaan histopatologi satu
Brain Natriuretic Peptide (BNP) > atau beberapa contoh dapat
1500 PG/mL.(14) Pasien dengan menunjukan 50%-70% diagnosis
cairan eksudat harus memiliki CT kasus-kasus pleuritis tuberculosis
scan untuk mengevaluasi dan tumor pleura. Bila ternyata hasil
kemungkinan terjadinya pulmonary biopsy pertama tidak memuaskan,
embolism atau penyakit dapat dilakukan biopsi ulangan.
mediastinum. Pasien dengan efusi Komplikasi biopsi adalah
pleura yang disebabkan neoplasma pneumotoraks, hemotoraks dan
biasanya memiliki karakteristik penyebaran infeksi.(10)
sebagai berikut: gejala selama lebih Tindakan biopsi pleura dapat
dari 1 bulan, tidak adanya demam, dipertimbangkan sebagai modalitas
cairan pleura didapatkan darah, dan diagnostik pada pasien dengan efusi
CT scan thoraks dengan temuan eksudat yang tidak diketahui
sugestif keganasan.(15) penyebabnya.(8) Berbagai cara dapat
Apabila fasilitas dilakukan untuk mendapatkan
memungkinkan dapat dilakukan spesimen tersebut, diantaranya biopsi
pemeriksaan tambahan seperti: 1). secara blind maupun guiding dengan
Bronkoskopi, pada kasus-kasus ultrasound maupun CT Scan. Hasil
neoplasma, korpus alienum dalam diagnosa dari biopsi pleura lebih
paru, abses paru dan dilakukan tinggi bila digunakan (lengan
beberapa biopsy. 2). Scanning beberapa bentuk guiding gambar
isotope, pada kasus-kasus dengan untuk mengidentifikasi area
emboli paru. 3). Torakoskopi, pada penebalan atau nodularity tertentu.(1)
kasus-kasus dengan neoplasma atau Biopsi pleura untuk
tuberkulosis pleura.(10) pemeriksaan histologi telah
direkomendasikan untuk efusi plaura
eksudat dengan kecurigaan
tuberkulosis atau keganasan.
f. Diagnostik Invasif Kombinasi histologi (sensitivitas 8o
1. Biopsi pleura %) dan kultur (sensitivitas 56%) dari
jaringan biopsi pleura dapat pleura karena adhesi. Jarang terjadi
menegakkan diagnosis tuberkulosis komplikasi dari torakoskopi.(12,16)
pada hingga 90% pasien. Namun, Torakoskopi dapat dilakukan
disarankan juga dengan dilengkapi dengan anestesi lokal dan sedasi.
ADA (Adenosine Deaminase) tes.(1) Prosedur ini memberikan gambaran
visual dan rongga pleura seperti
2. Torakoskopi adanya gambaran peel yang tebal,
Torakoskopi mampu bronco pleural fistel maupun fibrin-
mendiagnosis keganasan pleura fibrin yang terdapat di rongga pleura.
dengan sitologi negatif dengan nilai (1)
diagnostik lebih 90%. Selain itu,
pada saat torakoskopi kita dapat 3. Fiberoptik Bronkoskopi
melakukan prosedur pleurodesis Fiberoptik bronkoskopi
efektif selama prosedur.(1) diindikasikan bila ada gejala paru
Pasien yang menjalani seperti hemoptisis, stridor, suara
torakoskopi menunjukkan napas asimetris atau lesi di parenkim
sensitivitas diagnostik 95% untuk paru-paru seperti nodul atau
keganasan.(12) Video Assisted atelektasis.(13) Bronkoskopi berguna
Surgical Thoracoscopy (VATS), pada kemungkinan adanya
yang dilakukan di bawah anestesi keganasan endobronkial sebagai
umum atau anestesi lokal, biasanya penyebab efusi pleura, seperti yang
oleh ahli paru, terutama merupakan disarankan oleh satu atau lebih dan
prosedur diagnostik tetapi bias juga karakteristik berikut: Infiltrat paru
diterapkan untuk tujuan terapeutik atau massa pada radiografi dada atau
seperti pleurodesis, spontan CT Scan, hemoptisis, efusi pleura
pneumothoraks, perbaikan Fistula massif dan pergeseran mediastinum
bronchopleural, melakukan drainase, ke arah sisi efusi.(1)
dan lisis pada infeksi pleura. Keputusan untuk melakukan
Kontraindikasi utama dengan bronkoskopi harus dibuat dengan
prosedur ini adalah kurangnya ruang mempertimbangkan manfaat dan
resiko tindakan bagi pasien.
Bronkoskopi dikontraindikasikan Terapi torakosentesis dapat
pada saat potensi terjadinya dilakukan jika jumlah cairan
komplikasi tinggi, baik dari prosedur berjumlah banyak dan menyebabkan
itu sendiri maupun akibat sedasi peningkatan tekanan dada, sesak
yang terkait. Komplikasi napas, atau masalah pernapasan
bronkoskopi adalah takikardi, lainnya. Dengan melakukan
bronkospasme, hipoksemia dan torakosentesis menyebabkan
perdarahan.(17) akumulasi cairan di rongga pleura
berkurang, sehingga mengurangi
4. Torakotomi keluhan sesak napas.(18)
Ketika fasilitas torakoskopi Komplikasi yang paling umum
tidak tersedia, alternatifnya adalah adalah reaksi vagal (10-14%) dan
torakotomi. Prosedur ini untuk pneumotoraks (3-8%). Pemeriksaan
mencegah efusi pleura yang rontgen dada tidak diindikasikan
berulang.(2) Torakotomi sebagai pemeriksaan rutin setelah
diindikasikan pada kondisi yang tindakan torakosentesis kecuali bila
sangat spesifik. Diindikasikan bila didapatkan kemungkinan komplikasi
didapatkan permasalahan dalam seperti pneumotoraks (rekomendasi
modalitas diagnostik efusi pleura tingkat D).(18)
sebelumnya.(13) Torakotomi Dapat kita evaluasi saat
merupakan salah satu pilihan untuk pengambilan cairan pleura: warna,
tatalaksana efusi parapneumonia.(2) tampilan cairan (nanah dalam kasus
empyema, gambaran susu pada efusi
D. Tatalaksana Efusi Pleura lipid, dan warna kemerahan di
Pengobatan efusi pleura hematotoraks), dan bau (busuk pada
bertujuan untuk menghilangkan infeksi yang disebabkan oleh
cairan, mencegah cairan dari mikroorganisme anaerob, dan
reakumulasi, mengobati penyebab amoniak dalam kasus urinothorax).
dari penumpukan cairan.(8) (19)

1. Torakosentesis
 punksi pleura terlalu tinggi, sehingga
udara yang keluar. E. Punksi pleura
terlalu rendah, tidak didapatkan
udara (sumber: Light RW. Pleural
diseases. 6th ed. Philadelphia:
Wolters Kluwer/Lippincott Williams
& Wilkins Health; 2013)
Gambar 6. Posisi Penderita
untuk tindakan Torakosentesis 2. Selang dada
(sumber: Light RW. Pleural Tindakan yang dapat dilakukan
diseases. 6th ed. Philadelphia: pada efusi pleura adalah pemasangan
Wolters Kluwer/Lippincott Williams WSD untuk mengembalikan kondisi
& Wilkins Health; 2013). di dalam cavum pleura kembali
normal.(17) WSD adalah suatu
sistem drainage yang menggunakan
water sealed untuk mengalirkan
udara atau cairan dari cavum pleura
(rongga pleura) tujuannya adalah
untuk mengalirkan udara atau cairan
dari rongga pleura untuk
mempertahankan tekanan negatif
rongga tersebut, dalam keadaan
normal rongga pleura memiliki
tekanan negatif dan hanya terisi
sedikit cairan pleura.(17)
Gambar 7. A. Dilakukan injeksi Insersi selang dada merupakan
pada kulit menggunakan jarum prosedur terapi yang rutin dilakukan
dengan agen anestesi lokal. B. untuk mengevakuasi cairan atau
Periosteum diinjeksi dengan anestesi udara dalam rongga toraks. Insersi
lokal. C. Jarum masuk rongga pleura, selang dada (chect tube, tube
lakukan aspirasi cairan pleura. D. thoracostomy, bulloau drainage)
dapat diindikasikan pada efusi pleura mengembang setelah dilakukan
terkait keganasan, infeksi atau torakosentesis terapeutik dan keluhan
hemotoraks paska pembedahan. berkurang, tidak terdapat obstruksi
Dapat dikerjakan dengan cara bronkus dan trapped lung.(17)
konvensional (blunt dissection) Pleurodesis melibatkan
tehnik seldinger maupun kateter obliterasi rongga pleura melalui
pigtail atau indwelling pleural proses peradangan steril dan target
catheter.(1) Pemasangan chest tube dan pleurodesis adalah terbentuknya
dapat dilakukan dengan trocar tube jaringan librosis antara membran
thoracostomy, operative tube viseral dan parietal. Agar prosedur
thoracostomy dan guidewire tube ini berhasil, rongga pleura harus
thoracostomy. Terdapat dua jenis dalam kondisi kosong dan cairan
pleural drainage system yaitu bottle pleura dengan cara dilakukan
collection system dan one way flutter drainase baik dengan pungsi pleura
valve. Jahitan pada chest tube terdiri maupun dengan insersi toraks drain,
dari tabac sac (matras) dan serta tidak ditemukannya trapped
penggantung.(17) lung yaitu kondisi reekspansi paru
secara inkomplet dimana didapatkan
3. Pleurodesis daerah paru yang tidak dapat
Pleurodesis merupakan suatu mengembang sempurna, mungkin
prosedur untuk mencapai simfisis dikarenakan terbentuknya peel,
antara dua lapisan pleura untuk jaringan fibrosis, fibrin. Jika ada
mencegah akumulasi udara atau bukti dan ekspansi paru yang adekuat
cairan pada rongga pleura.(1) berikut drainase, iritan kimia
Pleurodesis bertujuan untuk kemudian dimasukkan ke dalam
melekatkan pleura visceral dan rongga pleura.(1)
pleura parietal sehingga mencegah Pipa selang dimasukan pada
akumulasi baik udara pada ruang antar iga dan cairan efusi
pneumotoraks ataupun cairan pada dialirkan keluar secara perlahan-
efusi pleura di dalam rongga pleura. lahan. Setelah tidak ada lagi cairan
Pleurodesis dilakukan bila paru telah yang keluar, masukan 500 mg
tetrasiklin (biasanya oksitetrasiklin) epidemiologis terinfeksi TB.(8)
yang dilarutkan dalam 20 cc garam Sebagai contoh, pasien dengan efusi
fisiologis ke dalam rongga pleura, pleura eksudat dengan limfosit
selanjutnya diikuti dengan 20 cc predominan, peningkatan level ADA
garam fisiologis.(10,17) Kunci cairan pleura (> 40 unit /L), kadar
selang selama 6 jam dan selama itu glukosa cairan pleura rendah, sitologi
pasien diubah ubah posisinya, cairan pleura negatif, dan
sehinggga tetrasiklin dapat mendukung patologi pada biopsi
didistribusikan kesaluran rongga pleura.(1) Dengan terapi yang tepat,
pleura.(10,17) Selang antar iga sebagian besar pasien mengalami
kemudian dibuka dan cairan dalam perbaikan klinis dalam waktu dua
rongga pleura kembali dilairkan minggu, dalam banyak kasus cairan
keluar sampai tidak ada lagi yang pleura diserap kembali dalam waktu
tersisa. Selang kemudian dicabut. enam minggu. Namun, beberapa
Komplikasi tindakan pleurodesis ini pasien memakan waktu hingga dua
berupa nyeri pleuritik atau demam. bulan, dan resorpsi total cairan bisa
(10) memakan waktu hingga empat bulan.
(1)
4. Terapi Penyakit Dasar Diagnosis utama berdasarkan
a. Efusi Pleura Tuberkulosis adanya kuman tuberkulosis dalam
Efusi pleura tuberkulosis adalah cairan efusi (biakan) atau dengan
kondisi klinis tersering kedua setelah biopsi(10) jaringan pleura. Pada
limfadenitis tuberkulosis. Pendekatan daerah-daerah dimana frekuensi
terapi antituberkulosis untuk tuberkulosis paru tinggi dan terutama
pengobatan efusi pleura tuberkulosis pada pasien muda, sebagian besar
adalah sama dengan pendekatan efusi pleura adalah karena pleuritis
untuk pengobatan tuberkulosis paru tuberkulosa walaupun tidak
aktif.(8) Bila tidak ditemukan ditemukan adanya granuloma pada
diagnosis definitif, terapi anti biopsi jaringan pleura.(10)
tuberkulosis exjuvantibus dibenarkan Pengobatan dengan obat-obat anti
untuk pasien dengan faktor risiko tuberkulosis memakan waktu 6-12
bulan. Dosis dan cara pemberian obat rekurensi efusi pleura, prognosis
seperti pada tuberkulosis paru. pasien, dan tingkat keparahan gejala
Pengobatan ini menyebabkan cairan pasien harus dievaluasi untuk
efusi dapat diserap kembali, tapi memilih terapi berikutnya.
untuk menghilangkannya eksudat ini Tatalaksana torakosentesis dapat
dengan cepat dilakukan dilakukan kembali pada pasien efusi
torakosentesis. Umumnya cairan pleura ganas yang terakumulasi
diresolusi sempurna, tapi kadang kembali secara perlahan (slow
dapat diberikan kortikosteroid secara progress).(2) Prosedur dapat
sistemik prednison 1 mg/kg BB dilakukan di tempat tidur atau di
selama dua minggu kemudian dosis ruang tindakan dengan pemantauan
diturunkan secara perlahan.(10) yang tepat.(2) Torakosentesis
berulang dapat menyebabkan adhesi
b. Efusi Pleura terkait Keganasan pleura. Adhesi pleura ini dapat
Efusi pleura karena menjadi penyulit prosedur
keganasan biasanya unilateral, tetapi pleurodesis dan torakoskopik jika
bisa juga bilateral karena obstruksi prosedur menjadi pilihan terapi.
saluran getah bening, adanya Penggunaan tunneled pleural
metastasis dapat mengakibatkan catheters atau pigtail catheter dapat
drainase cairan dari rongga pleura mengurangi kunjungan klinik untuk
via diafragma. Keadaan efusi pleura drainase efusi pleura sehingga
dapat bersifat maligna. Jenis prosedur torakosentesis yang
keganasan yang menyebabkan efusi berulang dapat menurun.(1)
pleura yaitu mesotelioma, Intervensi yang lebih agresif
karsionoma bronkus, neoplasma diperlukan untuk kebanyakan pasien
metastasis dan limfoma maligna.(10) karena efusi pleura ganas biasanya
Pasien yang memiliki gejala yang berulang dengan cepat (misalnya
disebabkan oleh efusi pleura terkait kurang dari satu bulan) setelah
keganasan pada awalnya harus torakosentesis awal. Pilihan meliputi
menjalani torakosentesis terapeutik indwelling pleural catheters,
untuk mengeluarkan cairan. Tingkat
pleurodesis, pleurektomi, dan shunt torakosentesis dapat dilakukan
pleuroperitoneal.(1) pleurodesis serta terapi penyakit
dasar.
E. PROGNOSIS
Prognosis pada efusi pleura DAFTAR PUSTAKA
bervariasi sesuai dengan etiologi 1. Porcel JM, Light RW.
yang mendasari. Penderita efusi Diagnostic Approach to Pleural
Effusion in Adults. 2006;73(7):10.
pleura dengan diagnosis cepat dan
2. Light RW. Pleural diseases.
akurat serta mendapatkan 6th ed. Philadelphia: Wolters
penatalaksanaan yang adekuat akan Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins Health; 2013. 504 p.
memiliki prognosis yang lebih baik.
(1) 3. Dwianggita P. Etiologi Efusi
Pleura Pada Pasien Rawat Inap Di
Efusi pleura yang berulang Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah,
(efusi maligna) kebanyakan tidak Denpasar, Bali Tahun 2013. Intisari
Sains Medis. 2016 Dec 15;7(1):57.
responsif terhadap tindakan
torakostomi dan pleurodesis. 4. Depkes RI. Profil Kesehatan
2006. Jakarta: Depkes RI; 2006.
Keadaan dengan efusi maligna ini
5. Puspita I, Soleha TU, Berta
mempunyai prognosis buruk.(10)
G. Penyebab Efusi Pleura di Kota
Metro pada tahun 2015. 2015;8.
F. KESIMPULAN 6. Feller-Kopman D, Parker MJ,
Dalam telaah literatur ini Schwartzstein RM. Assessment of
Pleural Pressure in the Evaluation of
dijelaskan definisi, patogenesis, Pleural Effusions. Chest. 2009
diagnosis, tatalaksana dan prognosis Jan;135(1):201–9.
efusi pleura. Pemeriksaan yang 7. Lai-Fook SJ. Pleural
lengkap dapat menegakkan diagnosis Mechanics and Fluid Exchange.
Physiol Rev. 2004 Apr;84(2):385–
yang tepat. Torakosentesis 410.
merupakan sarana untuk diagnostik
8. Amin M, K W, Hasan H,
maupun terapeutik, sehingga hal ini Anang Marhana I, editors. Buku Ajar
sangat penting dalam tatalaksana Paru 2019. 1st ed. Surabaya: Unair;
2019. 179–194 p.
efusi pleura. Untuk mencegah
9. Pranita NPN. Diagnosis dan
terjadinya lagi efusi pleura setelah
Tatalaksana Terbaru Penyakit Pleura.
FK Univ Lampung. 2020 Feb;2:69– population. BMC Pulm Med. 2017
78. Dec;17(1):151.
10. Setiati S, Alwi I, W. Sudoyo 17. Rasmin M, Jusuf A. Buku
A, Simadibrata K M, Setiyohadi B, Ajar Pulmonologi dan kedokteran
Fahrial Syam A, editors. Buku Ajar Respirasi. 1st ed. UI Publishing;
Ilmu Penyakit Dalam. VI. Jakarta: 2018. 457–479 p.
Interna Publishing; 2015. 1633–1641
18. Daniels CE, Ryu JH.
p. (II).
Improving the safety of
11. Light RW, Jenkinson SG, thoracentesis: Curr Opin Pulm Med.
Minh V-D, George RB. Observations 2011 Jul;17(4):232–6.
on Pleural Fluid Pressures as Fluid Is
19. Feller-Kopman D.
Withdrawn during Thoracentesis. :6.
Therapeutic thoracentesis: the role of
12. Karkhanis V, Joshi J. Pleural ultrasound and pleural manometry:
effusion: diagnosis, treatment, and Curr Opin Pulm Med. 2007
management. Open Access Emerg Jul;13(4):312–8.
Med. 2012 Jun;31.
13. Evans AL, Gleeson FV.
Radiology in pleural disease: State of
the art. Respirology. 2004
Aug;9(3):300–12.
14. Liao H, Na MJ, Dikensoy O,
Lane KB, Randal B, Light RW.
Diagnostic value of pleural fluid N-
terminal pro-brain natriuretic peptide
levels in patients with cardiovascular
diseases: Diagnostic value of pleural
NT-proBNP. Respirology. 2008 Jan
9;13(1):53–7.
15. Panjwani A, Zaid T. An
interesting case of undiagnosed
pleural effusion. Breathe. 2017
Jun;13(2):e46–52.
16. Thomas M, Ibrahim WH,
Raza T, Mushtaq K, Arshad A,
Ahmed M, et al. Medical
thoracoscopy for exudative pleural
effusion: an eight-year experience
from a country with a young